Grönroos, Juha O.

Hytönen, Jukka

Jalava, Anna

Khawaja, Tamim

Meri, Seppo

Oksi, Jarmo

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

1952Duodecim 2016;132:1952–6B orreliabakteerit ovat niveljalkaisvekto‑reiden välityksellä leviäviä spirokeettoja. Suomessa ryhmän merkittävimmät tau‑dinaiheuttajat ovat Borrelia burgdorferi sensu lato ‑bakteerit. Ne aiheuttavat Lymen borre‑lioosia, ja niitä levittävät Ixodes‑ryhmän kovat puutiaiset (1). Toisintokuume (relapsing fever) puolestaan on Suomessa aina ulkomailta saatu infektio, ja sen vektorina toimivat Ornithodoros‑ryhmän pehmeät puutiaiset (puutiaisvälittei‑nen toisintokuume, tick‑borne relapsing fever (TBRF), endeeminen muoto) ja Pediculus hu-manus ‑vaatetäi (täivälitteinen toisintokuume, louse‑borne relapsing fever (LBRF), epideemi‑nen muoto) (2). Tässä katsauksessa kuvaam‑me kaksi Suomeen pakolaisena tulleella ihmi‑sellä todettua täivälitteisen toisintokuumeen  tapausta.Toisintokuumetta aiheuttavat borreliat ja niiden vektoritToisintokuumeet ovat zoonooseja, joita aiheut‑tavat borreliat tarttuvat ihmiseen verta imevän vektorin välityksellä. Bakteereiden tärkeimpiä varastoeläimiä ovat jyrsijät, mutta myös linnut, lepakot ja liskot ovat todettuja varastoeläimiä tiettyjen toisintokuumeborrelioiden kohdalla. Vaatetäiden mukana ihmisestä toiseen leviävää toisintokuumetta, jonka aiheuttaja on B.  recur-rentis, esiintyy lähinnä Afrikassa, etenkin Afri‑kan sarven alueella huonoissa hygieniaolosuh‑teissa. Tärkeää on huomata, että ihminen on tämän bakteerin ainoa todettu isäntä, toisin sanoen infektio leviää täiden välityksellä ihmi‑sestä toiseen. Tautia saattaa esiintyä myös Eu‑roopassa, sillä eräässä ranskalaistutkimuksessa todettiin B. recurrentis vasta‑aineita 1,6 %:lla Marseillen asunnottomista (3). Bakteeri siir‑tyy ihmiseen täin murskaamisen yhteydessä kutiavia täinpuremien aiheuttamia ihorikkoja raapiessa. Ilmeisesti bakteereita erittyy täin ulosteeseen, mikä saattaa sekin johtaa ihmisen infektoitumiseen (4).Puutiaisvälitteistä toisintokuumetta tavataan lähinnä Afrikassa, Aasiassa ja Pohjois‑ ja Etelä‑Amerikassa. Euroopassa ja Euroopan lähialueil‑la sitä on todettu muun muassa Iberian niemi‑maalla, Turkissa ja Lähi‑Idässä. Sen tärkeimpiä aiheuttajia ovat B. hermsii, B. duttonii, B. parkeri ja B. turicatae, sekä Euroopassa ja lähialueilla B. hispanica, B. crocidurae ja B. persica. Myös B.  duttonii ‑bakteerin kohdalla ihminen on ai‑noa isäntälaji. PotilastapauksetPotilas 1 on 25-vuotias pakolaismies, joka hakeutui syyskuussa 2015 poliisin saattamana päivystyspolikli-nikkaan vatsakivun ja kuumeen vuoksi. Yhteistä kiel-tä ei ollut, mutta puhelintulkin välityksellä selvisi, että hän oli lähtenyt kotimaastaan Somaliasta jo noin kaksi Jukka Hytönen, Tamim Khawaja, Juha O. Grönroos, Anna Jalava, Seppo Meri ja Jarmo OksiInfektio, joka tulee huomioida maahantulijan kuumetaudin erotusdiagnostiikassaToisintokuumeToisintokuume on puutiaisten tai vaatetäiden välittämä, Borrelia recurrentis -bakteerin välittämä, toi-sinto kuumeborrelioiden aiheuttama vakava infektio. Vaatetäiden välittämää infektiota tavataan puut-teellisen hygienian vuoksi etenkin Afrikan sarven alueella, ja tältä alueelta lähteneiden pakolaisten  tuomana sitä on viime vuoden aikana kuvattu useassa Euroopan maassa. Lääkäreiden tuleekin muistaa toisintokuume äskettäin Suomeen saapuneen kuumeilevan pakolaisen infektiotaudin erotus diag nos-tisena vaihtoehtona. KATSAUS1953kuukautta aiemmin ja että matkareitti oli kulkenut Je-menin, Egyptin, Kreikan ja Italian kautta ja sitten Euroo-pan läpi Suomeen. Vatsakipuja potilaalla oli esiintynyt jo kahden viikon ajan, ja viiden päivän ajan hän oli ok-sennellut. Ripulia ei esiintynyt. Kipu paikantui oikealle alavatsalle ja keskiylävatsalle, joiden alueella todettiin arkuutta ja lievää defanssia. Suoliäänet olivat normaalit eikä tuseerauksessa ollut poikkeavaa. Reisivaltimon pul-saatiot olivat normaalit. Kivesten palpaatiossa oli lievää arkuutta. Sydämen ja keuhkojen auskultaatiolöydös oli normaali. Verenpaine oli normaali (117/72 mmHg), syke takykardinen (100–120/min), happikyllästeisyys 99 % ja korvalämpö 40,2 °C. EKG:ssä todettiin sinustakykardia (110/min), mutta iskeemisiä muutoksia ei ollut todet-tavissa. Raajojen toiminta oli normaalia, eikä niskajäyk-kyyttä esiintynyt. Veren glukoosipitoisuus oli 8,2 mmol/l. Hemoglobiini oli 115 g/l, veren valkosolumäärä 12,5–18,1 x 109/l, valkosolujen erittelylaskennassa todettiin neutrofiilivoittoisuus ja jonkin verran nuoruusmuotojen esiintymistä, mutta ei eosinofiilien osuuden lisääntymis-tä. Trombosyyttimäärä oli pieni (58–39 x 109/l). CRP oli voimakkaasti suurentunut arvoon 294–426 mg/l. Krea-tiniiniarvo oli hieman suurentunut (102 µmol/l), mutta elektrolyyttitasoissa ei todettu poikkeavuuksia. Biliru-biiniarvo oli hieman suurentunut (35–50 µmol/l), mutta maksaentsyymit (ALAT, GT ja AFOS) olivat normaalita-solla. Sydänmerkkiaine TnT oli normaali kuten myös lak-taattihydrogenaasi. Vatsan tietokonetomo grafialöydös ja keuhkojen röntgen kuvauk sen tulokset olivat nor-maalit. Virtsan liuskakokeissa todettiin punasoluja, albumii-nia, leukosyyttejä ja nitriittiä, mutta virtsan bakteerivil-jely jäi negatiiviseksi. Veriviljelynäytteissä ei myöskään todettu bakteerikasvua. Sepsismerkkiaineet olivat tes-teissä suurentuneet (etanoligelaatio positiivinen ja FIDD 5,7 mg/l). Malarianäytteet (E-plas-O) otettiin potilaalta kolme kertaa. Malariaplasmodeja ei havaittu, mutta si-velyvalmisteesta todettiin löytyvän punasolujen ulko-puolisia alkueläimiä (KUVA 1). Infektiolääkäri keskuste-li löydöksestä kliinisen mikrobiologian erikoislääkärin kanssa. Lähemmässä tarkastelussa sivelyvalmisteessa todettava mikrobi sopi toisintokuumetta aiheuttavaksi borreliaspirokeetaksi, joka myöhemmin sekvensoinnin perusteella varmistui B. recurrentis -bakteeriksi. Potilaan täialtistuksesta ei ole tietoja, mutta vaatetäiden esiinty-minen joko hänen vaatteissaan tai jossakin matkan var-rella olleessa majoituspaikassa on oletettavaa.Potilaalle oli aloitettu päivystyspoliklinikassa kefurok-siimilääkitys (1,5 g x 3 suoneen), mutta se vaihdettiin infektiolääkärin konsultaation perusteella keftriaksoniin (2 g x 1  suoneen) ja tähän liitettiin lisäksi doksisykliini (100 mg x 3 suoneen) toisintokuume-epäilyn vuoksi. Osastohoidon aikana potilasta jouduttiin nesteyttä-mään 4–6 l/vrk ensimmäisten hoitopäivien aikana, ja hän tarvitsi alkuun myös noradrenaliini-infuusiota. So-kin kehittymiseen saattoi vaikuttaa myös mahdollinen Herxheimerin reaktio. Nesteytyksen ja parasetamolin lisäksi potilas tarvitsi kipuihin oksikodonia. Osastolla potilaalla oli päänsärkyä, lihassärkyjä ja pahoinvointia sekä kaksoiskuvia. Pään magneettikuvauksen ja aivo-selkäydinnestetutkimuksen löydökset olivat normaalit. Kotiutumista edeltävänä päivänä trombosyyttimäärä oli noussut jo normaaliksi (279 x 109/l) ja CRP pienenty-nyt pitoisuuteen 34 mg/l. Potilaan vointi oli hyvä. Poti-las kotiutui kuuden päivän sairaalahoidon jälkeen, ja hä-nelle jatkettiin vielä viikon ajaksi doksisykliinilääkitystä (100 mg x 2 suun kautta). Potilaalle tehtiin sairaalahoi-don aikana myös kahdesti borrelia-vasta-ainetutkimus, joista vastaus saatiin potilaan jo päästyä sairaalasta. Vasta-aineet olivat ensimmäisessä näytteessä negatiivi-set mutta toisessa jo positiiviset.Potilas 2 on 25-vuotias mies, joka ilmaantui keskus-sairaalan päivystyspoliklinikkaan perjantai-iltana syys-kuussa 2015 kuumeen vuoksi. Puhelintulkin välityksellä selvisi, että kuumetta oli mahdollisesti ollut viikon. Poti-las oli saapunut Suomeen kolme päivää aiemmin turva-paikanhakijana Somaliasta Ugandan, Libyan, Italian ja Saksan kautta. Tarkempi potilaan matkan aikataulu jäi auki, mutta kuume oli alkanut jo Italiassa. Kuumeeseen liittyi päänsärkyä ja oksentelua mutta ei muita oireita. Potilaan yleistila oli kohtalainen, hän oli virkeä, ve-renpaine oli 98/68 mmHg ja syketaso 129/min. Korvas-ta lämpöä mitattiin 40,2 °C, ja veren happikyllästeisyys huoneilmaa hengitettäessä oli normaali. Kliinisessä sta-tuksessa ei todettu näiden lisäksi muuta erityistä, mutta henkilökohtaisen hygienian taso oli selvästi puutteelli-nen. Häntä nesteytettiin ja otettiin laboratoriokokeita, joiden jälkeen aloitettiin paikallisen ohjeistuksen mu-kaan vaikean sepsiksen hoidoksi meropeneemi (1 g x 3 suoneen). Laboratoriokokeissa CRP oli 243 mg/l, leukosyy-tit 7,6 x 109/l, hemoglobiini 101 g/l, trombosyytit 90  x   109/l, ALAT 11 U/l, ja HIVAgAb oli negatiivinen. Albumii-nipitoisuus oli vain 15 g/l, mikä sopi pitkään kestänee-seen aliravitsemukseen. Tarkkaavainen päivystävä labo-ratoriohoitaja havaitsi malariaepäilyn takia tutkitussa veren sivelyvalmisteessa ”kiemuraisia matoja”, jotka oli-vat solunulkoisia ja punasolun kokoisia tai niitä pienem-piä ja joiden määrä oli suuri (KUVA 2). Tämä herätti epäi-lyn toisintokuumeesta, ja näytteestä tehtiin jatkotutki-mukset HUSLABissa ja Helsingin yliopiston bakteriolo-gian ja immunologian osastolla. Myös tässä tapauksessa taudinaiheuttaja varmistui B. recurrentis -bakteeriksi.Meropeneemin aloittamisen jälkeen potilaan voin-ti heikentyi nopeasti. Hän oli kuumehorkassa, ja hä-nen verenpaineensa laski runsaasta nesteytyksestä huolimatta. Trombosyyttimäärä laski edelleen tasolle 37 x 109/l, ja potilas otettiin tehovalvontaan, missä hän sai kahdeksan yksikköä trombosyyttejä. Täivälitteisen toisintokuumeen ajatuksella aloitettiin tetrasykliinilää-kitys (500 mg suun kautta kerta-annoksena) ja lääkitys-tä jatkettiin doksisykliinillä (100 mg 1 x 2) puutiaisvälit-1954teisen toisintokuumeen varalta. Verenpainetta tuettiin noradrenaliini-infuusiolla. Potilaan vointi koheni no-peasti, ja edeltävää voinnin romahdusta pidettiin anti-bioottihoidon aloitukseen liittyvänä Herxheimerin reak-tiona. Potilas eristettiin yhden hengen huoneeseen ja käsiteltiin täishampoolla. Toipuminen oli nopeaa.Toisintokuumeen taudinkuvaTäivälitteisen ja puutiaisvälitteisen toisinto‑kuumeen oireet ovat suhteellisen samanlaisia. Horkkamainen kuume, päänsärky, lihas‑ ja ni‑velkivut, vatsakivut sekä silmien valonarkuus ja yskä ilmaantuvat 3–10 päivän itämisajan jäl‑keen. Ensimmäinen kuumevaihe on yleensä va‑kavin, ja se kestää 3–5 päivää. Kuumevaiheessa borreliat kiertävät veressä, josta ne voivat tun‑keutua moniin elimiin. Immuunipuolustuksen vastaiskusta selvinneet bakteerit vaihtavat pin‑nalleen uusia antigeeneja, joita immuunipuo‑lustus ei vielä tunnista. Ensimmäistä kuume‑episodia seuraavan runsaan viikon mittaisen kuumeettoman vaiheen jälkeen esiintyy 2–3 päivän mittaisia relapseja, joita täivälitteisessä tautimuodossa on 1–5. Kuumevaiheen lopus‑sa ilmaantuvia tavallisimpia oireita tai löydök‑siä ovat spleno‑ ja hepatomegalia, keltaisuus, ihottumat, aivohermohalvaukset, aivokalvo‑tulehdus, toispuolinen halvaus ja epileptiset kohtaukset. Hoitamattomassa täivälitteisessä toisintokuumeessa kuolleisuus voi olla yli 30 % ja hoidetussakin 2–6 %. Puutiaisvälitteisessä tautimuodossa kuolleisuus on 2–5 %. DiagnostiikkaErotusdiagnostiikassa tärkein tauti lienee ma‑laria, jota toisintokuumeet voivat kliinisesti suurestikin muistuttaa. Kuumeisen vaiheen aikana borreliat pystytään osoittamaan verestä mikroskopoimalla, koska toisintokuumeita ai‑heuttavia borrelioita esiintyy veressä spiroke‑temian aikana runsaasti (yli 1 000/ml) toisin kuin Lymen borrelioosissa, jossa bakteerien määrä veressä on pieni. Serologian merkitys on vähäistä. Myös PCR‑pohjaisia menetelmiä on käytettävissä. Peruslaboratoriokokeissa CRP ja lasko ovat suurentuneet, leukosytoosi on lievää, kohtalaista trombosytopeniaa saattaa esiintyä ja bilirubiiniarvo voi olla lievästi suurentunut.Hoito ja ehkäisyTäivälitteisen toisintokuumeeseen hoidoksi riit‑tää jopa yksi annos (500 mg) tetrasykliiniä suun kautta. Puutiaisvälitteisen muodon hoidoksi an‑netaan 7–14 päivän ajan tetrasykliiniä 500 mg neljästi vuorokaudessa tai doksisykliiniä 100 mg 1 x 2. Muita mahdollisia lääkkeitä ovat keftriak‑soni, penisilliini ja erytromysiini. Mikrobilääke‑hoitoon liittyy usein Herxheimerin reaktio. Täivälitteisen toisintokuumeen ehkäisyn kul‑makivi on yleisen hygienian parantaminen. Saas‑tuneet vaatteet ja vuodevaatteet tulee hävittää tai pestä pesukoneessa yli 60 °C:ssa. Puutiaisvälit‑teisen toisintokuumeen ehkäisyssä tärkeintä on yksiselitteisesti puutiaisten välttäminen. KUVA 2. Veren sivelyvalmisteessa näkyy useita spiro­keettoja. Kuva Suvi Timonen, HUSLAB. Suurennos 500­kertainen.KUVA 1. Veren sivelyvalmisteessa näkyy yksi tyypil­linen spirokeettamuotoinen bakteeri ja kaksi hieman epätyypillisempää muotoa. Kuva Juha O. Grönroos. Suurennos 1 250­kertainen.KATSAUSJ. Hytönen ym.1955 ToisintokuumeLopuksiB. recurrentis ‑bakteerin aiheuttama, vaate‑täiden mukana leviävä toisintokuume liittyy tavanomaisesti puutteelliseen hygieniaan, so‑tiin, levottomuuksiin ja köyhyyteen. Aiemmin infektio oli varsin yleinen koko maailmassa, mutta hyvinvoinnin parantuessa ja sitä kautta vaatetäiden vähentyessä se on käynyt harvinai‑semmaksi. Tällä hetkellä erityisesti Etiopia ja sitä ympäröivät alueet näyttäisivät olevan jos‑tain syystä tämän toisintokuumemuodon kes‑kuspaikka. Tältä alueelta lähteneiden pakolais‑ten tuomana täivälitteistä toisintokuumetta on viime vuoden aikana kuvattu Saksassa, Italiassa, Hollanissa, Sveitsissä ja Belgiassa, ja tässä artik‑kelissa kuvattujen tapausten myötä nyt myös Suomessa (5,6,7,8,9,10,11,12,13). Tapauksia on ollut yhteensä reilut kolmisenkymmentä, mutta on todennäköistä, että todellinen määrä on huomattavastikin suurempi. Yksi kuvatuis‑ta potilaista on kuollut. Sveitsissä on kuvattu yksi naispotilas, muutoin raportoidut potilaat ovat olleet nuoria miehiä, jotka ovat saaneet tartunnan ilmeisesti jo lähtömaassa. Italian po‑tilaista tosin kaksi oli asunut maassa jo usem‑man vuoden, mikä nostaa esiin huolestuttavan mahdollisuuden infektion leviämisestä paikalli‑sesti pakolaiskeskuksissa (8). Malaria on tärkeä erotusdiagnostinen vaihtoehto toisintokuu‑meelle. Onnekasta on, että borreliaspirokeetat on mahdollista havaita veren sivelyvalmisteen mikroskopoinnissa, kuten tapahtui tässä rapor‑tissa mainittujen potilaidenkin kohdalla. Onkin syytä muistuttaa malariadiagnostiikkaa tekevää laboratoriohenkilöstöä toisintokuumeen kas‑vaneesta mahdollisuudesta myös Suomessa ja opastaa heitä tunnistamaan spirokeettabaktee‑rit. Kliinikoiden tulee muistaa toisintokuume äskettäin Suomeen saapuneen kuumeilevan pakolaisen infektiotaudin erotus diagnos tii‑kassa. ■Ydinasiat 8 Täivälitteistä toisintokuumetta on viimei-sen vuoden aikana kuvattu pakolais-ten infektiona muun muassa Italiassa ja Saksassa. 8 Taudinkuvaan kuuluu äkillinen korkea kuu me, päänsärky, lihas- ja nivelkivut ja vatsakivut. 8 Borreliaspirokeetat on mahdollista havai-ta malariadiagnostiikkaa varten tehdyssä veren sivelyvalmisteen mikroskopoinnissa. 8 Hoidoksi riittää jopa kerta-annos tetra-sykliiniä, mutta hoitoon liittyy usein Herx-heimerin reaktio.JUKKA HYTÖNEN, LT, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäriTurun yliopisto, Lääketieteellinen mikrobiologia jaimmunologiaTyks, Tyks­Sapa­liikelaitos, Mikrobiologia ja genetiikka TAMIM KHAWAJA, LL, infektiotautien erikoislääkäriHUS TulehduskeskusJUHA O. GRÖNROOS, LT, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäriTyks, Tyks­Sapa­liikelaitos, Mikrobiologia ja genetiikka ANNA JALAVA, FMHelsingin yliopisto, Bakteriologian ja immunologian osasto SEPPO MERI, LT, professori, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäriHelsingin yliopisto, Bakteriologian ja immunologian osastoHUS, HUSLAB, MikrobiologiaJARMO OKSI, LT, infektiotautiopin professori, infektiotautien erikoislääkäriTurun yliopisto, Kliininen laitosTyks, Infektiotautien vastuualueSIDONNAISUUDETJukka Hytönen: Asiantuntijapalkkio (Labquality), lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Kustannus Oy Duodecim), luentopalkkio (Labquality)Tamim Khawaja, Juha O. Grönroos, Anna Jalava: Ei sidonnai-suuksiaSeppo Meri: Apuraha (Huslab), asiantuntijapalkkio (Labquality), lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Duodecim), luentopalkkio (Alexion, MSD, Pfizer, Roche) Jarmo Oksi: Asiantuntijapalkkio (Astellas, Gilead, MSD, Pfizer), kou-lutus- ja kongressikulut (Astellas, Gilead, MSD, Pfizer), luentopalkkio (Actavis, Amgen, Baxter, Pfizer, MSD, GSK, Tibotec/Janssen, Novartis)19561. Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2012;379:461–73.2. Cutler SJ. Relapsing fever borreliae: a glo-bal review. Clin Lab Med 2015;35:847–65.3. Brouqui P, Stein A, Dupont HT, ym. Ecto-parasitism and vector-borne diseases in 930 homeless people from Marseilles. Medicine (Baltimore) 2005;84:61–8.4. Houhamdi L, Raoult D. Excretion of living Borrelia recurrentis in feces of infected human body lice. J Infect Dis 2005;191: 1898–906.5. Antinori S, Mediannikov O, Corbellino M, Raoult D. Louse-borne relapsing fever among East African refugees in Europe. Travel Med Infect Dis 2016;14:110–4.6. Hoch M, Wieser A, Löscher T, ym. Louse-borne relapsing fever (Borrelia recurrentis) diagnosed in 15 refugees from northeast Africa: epidemiology and preventive control measures, Bavaria, Germany, July to October 2015. Euro Sur-veill 2015;20.7. Goldenberger D, Claas GJ, Bloch-Infanger C, ym. Louse-borne relapsing fever (Bor-relia recurrentis) in an Eritrean refugee arriving in Switzerland, August 2015. Euro Surveill 2015;20:2–5.8. Lucchini A, Lipani F, Costa C, ym. Louse-borne relapsing fever among East African refugees, Italy, 2015. Emerg Infect Dis 2016;22:298–301.9. Ciervo A, Mancini F, di Bernardo F, ym. Louseborne relapsing fever in young mi-grants, Sicily, Italy, July-September 2015. Emerg Infect Dis 2016;22:152–3.10. Cutler SJ. Refugee crisis and re-emergen-ce of forgotten infections in Europe. Clin Microbiol Infect 2016;22:8–9.11. Wilting KR, Stienstra Y, Sinha B, ym. Louse-borne relapsing fever (Borrelia re-currentis) in asylum seekers from Eritrea, the Netherlands, July 2015. Euro Surveill 2015;20.12. Costescu Strachinaru DI, Cambier J, Kandet-Yattara H, Konopnicki D. Relap-sing fever in asylum seekers from Somalia arriving in Belgium in August 2015. Acta Clin Belg, julkaistu verkossa 26.4.2016.13. Osthoff M, Schibli A, Fadini D, ym. Louse-borne relapsing fever – report of four ca-ses in Switzerland, June-December 2015. BMC Infect Dis 2016;16:210.SUMMARYRelapsing feverRelapsing fever is an infection to be considered in the differential diagnosis of an immigrant’s febrile illness. It is a severe, tick-borne or clothes body louse infection caused by the relapsing fever assiociated borrelia species. The body louse infection is in particular encountered in the Horn of Africa region due to poor hygiene, and has during the past year been described in several European countries as imported by refugees coming from this region. Doctors should thus bear relapsing fever in mind as a differential diagnosis in a febrile refugee having recently arrived in Finland.KIRJALLISUUTTAKATSAUS

Toisintokuume : Infektio, joka tulee huomioida maahantulijan kuumetaudin erotusdiagnostiikassa

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto