Kössi, Jyrki

Savikko, Johanna

Scheinin, Tom

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

1805 Duodecim 2016;132:1805–9NÄIN HOIDANO ptimoidun toipumisen ohjelma (fast track program, enhanced recovery program, enhanced recovery after surgery) on toimintamalli, jonka avulla pyri-tään optimoimaan leikkauspotilaan periope-ratiivinen hoitopolku mahdollisimman hyvin toipumista tukevaksi (1,2). Ohjelma perustuu lisääntyneeseen tietämykseen elimistön leik-kauksenaikaisista ja -jälkeisistä fysiologisista muutoksista ja hoitotoimenpiteiden vaiku-tuksista niihin. Näiden havaintojen perusteel-la onkin jouduttu kyseenalaistamaan moni leikkaukseen liittyvä käytäntö; muun muassa leikkausta edeltävä paasto on muuttunut leik-kausta edeltäväksi hiilihydraattitankkaukseksi. Aikakauskirjassa on julkaistu hiljattain katsaus, jossa kuvataan nämä nykyaikaiset optimoidun toipumisen ohjelman mukaiset, leikkauspoti-laan perioperatiiviset hoitotoimenpiteet (3). Ensimmäiset julkaisut optimoidun toipu-misen ohjelman käytöstä vatsaelinkirurgiassa ilmestyivät 1990-luvun lopussa. Käänteente-kevänä voidaan kuitenkin pitää vuotta 2000, jolloin ilmestyi professori Kehletin työryhmän artikkeli monitekijäisen toipumista edistävän ohjelman käytöstä paksusuolikirurgiassa (4). Tämän tutkimuksen mukaan leikkauspotilaan perioperatiivisen hoidon optimoiminen mah-dollisimman vähän elimistöä kuormittavaksi ja toipumista edistäväksi nopeutti potilaiden kotiuttamista useilla päivillä. Myöhemmät tut-kimukset ja katsausartikkelit ovat vahvistaneet optimoidun toipumisen ohjelman edut: komp-likaatiot vähenevät, leikkauksesta toipuminen nopeutuu ja kotiutuminen on mahdollista jopa toisena paksu- tai peräsuolileikkauksen jälkei-senä päivänä (5,6,7,8,9). Aivan viime vuosina optimoidun toipumisen ohjelmia on alettu käyttää myös muussa vatsan alueen kirurgiassa, kuten maksa- ja haimakirur-giassa. Alustavien tulosten perusteella nopean toipumisen ohjelmat ovat turvallisia ja tehok-kaita myös näiden vaikeampien vatsakirurgis-ten leikkausten jälkeen.Optimoidun toipumisen ohjelmien käyt-töönottoa edistämään ja informaatiota lisää-mään on perustettu yhteisö, ERAS Society. Yh-teisön kotisivuilta (www.erassociety.org) löytyy Johanna Savikko, Jyrki Kössi ja Tom ScheininOptimoidun toipumisen ohjelmat vatsaelinkirurgiassaOptimoidun toipumisen ohjelmia on sovellettu jo pitkään, 1990-luvun lopusta alkaen, suolileikkauksessa olleilla potilailla. Myös muussa vatsanalueen kirurgiassa, kuten lihavuus-, maksa- ja haimakirurgiassa optimoidun toipumisen ohjelmia ollaan käynnistämässä laajasti ympäri maailmaa. Ohjelmilla tähdätään leikkauspotilaiden tähänastista parempaan vointiin välttämällä toipumista hidastavia ja suosimalla sitä edistäviä menetelmiä. Tämän seurauksena päästään ripeämpään kuntoutumiseen ja kotiutumiseen leikkauksen jälkeen. Optimoidun toipumisen ohjelmat perustuvat moniammatilliseen yhteistyöhön, johon kuuluu olennaisesti myös potilaan informointi. Tehokas, mutta opioideja välttävä kivunhoito, sekä varhainen suun kautta aloitettava ravitsemus ja mobilisaatio heti leikkauksen jälkeen ehkäisevät kaikki osaltaan leikkauksenjälkeistä suolilamaa ja pahoinvointia, mikä usein on tärkein yksittäinen toipumista hidastava tekijä. Parhaimmillaan ohjelmat takaavat potilaiden erinomaisen toipumisen leikkauksen jälkeen ja lyhentävät näin osastohoitoaikoja useammalla vuorokaudella. Lyhenevät osastohoidot säästävät myös kustannuksia ja mahdollistavat vuodeosastojen tehokkaan käytön. 1806monipuolista tietoa optimoidusta toipumis-ohjelmasta ja muun muassa yhteisön laatimat suositukset paksu- ja peräsuolikirurgiasta, ma-hakirurgiasta, radikaalista virtsarakkokirurgias-ta ja haiman kirurgiasta.Moniammatillinen yhteistyöOptimoidun toipumisen ohjelmat perustu-vat laajaan moniammatilliseen yhteistyöhön. Ohjelmissa huomioidaan entistä paremmin leikkauksen aiheuttama fysiologinen stressi elimistölle ja pyritään minimoimaan se mah-dollisimman tehokkaasti (TAULUKKO 1). Suo-lentyhjennyksen välttäminen, leikkausta edel-tävä hiilihydraattiravitsemus, tehokas multimo-daalinen kipulääkitys, varhainen suun kautta aloitettu ravitsemus sekä tehokas mobilisointi leik kauksen jälkeen muodostavat perustan no-pealle toipumiselle leikkauksen jälkeen. Opti-moidun toipumisen ohjelma vaatii toteutuak-seen myös kattavan potilaan pre- ja postopera-tiivisen informoinnin ja hänen sitouttamisensa hoito prosessiin. Kirurgisissa tekniikoissa mini-invasiivisuus ja poikittaiset viillot ovat suotavia mutteivat välttämättömiä. Samoin dreenejä ja muita potilasta sänkyyn sitovia letkuja välte-tään mahdollisuuksien mukaan.Tehokas kivunhoito, opioidien välttäminenVatsan alueen kirurgiaa seuraa usein tilapäinen suolen motiliteettihäiriö, mikä pitkittyessään hidastaa leikkauksen jälkeistä toipumista huo-mattavasti. Leikkauksen jälkeistä kipua on to-tuttu hoitamaan yleensä opioideilla. Ne lamaa-vat suolta, mikä on epäedullista leikkauksen jäl-keisessä kuntoutumisessa. Niinpä optimoidun toipumisen ohjelmissa tähdätään opioidien mahdollisimman vähäiseen käyttöön kivun-hoidossa. Tämä koskee myös epiduraalista ki-vunhoitoa, joka voidaan usein hoitaa pelkällä puudutteella (10). Tehokas kivunhoito toteute-taan tavallisesti erilaisin paikallispuudutuksin, epiduraali- tai haava katetri kivunhoidolla. Sitä tehostetaan varhain aloitettavalla suun kautta annettavalla kipulääkityksellä, jonka pohjana toimivat tulehduskipu lääkkeet tai parasetamoli. Leikkausalueelle tarkasti kohdennettuna epidu-raalinen kivunhoito ei ole este varhaiselle mo-bilisaatiolle ja takaa tehokkaan kivunlievityk-sen, jolloin opioidien tarve on parhaimmillaan lähes olematonta. Leikkausalueelle kohdennet-tu haavapuudutekatetri preperitoneaalitilaan asetettuna mahdollistaa yhtä hyvän kivunlie-vityksen, mikäli epiduraalikatetrin käyttö ei ole jostain syystä mahdollista. Vastoin aiempia käsityksiä varhainen tulehduskipulääkepohjai-nen suun kautta otettava kivunhoito vaikuttaa olevan turvallista isoissakin leikkauksissa, jos potilaalla ei ole syytä epäillä heikentynyttä munuaistoimintaa. Epiduraali- tai haavakatetri-J. Savikko ym.NÄIN HOIDANTAULUKKO 1. Optimoidun toipumisen ohjelman olen-naiset osatekijät.Potilaan tapaaminen ennen leikkausta ja ohjeistaminen toimenpiteestä ja toipumisaikatauluistaYleistilan tasapainottaminen ennen leikkaustaLeikkausta edeltävän suolen tyhjennyksen välttäminenHiilihydraattipitoisen juoman nauttiminen kaksi tuntia ennen leikkaustaEsilääkityksen välttäminenLaskimotromboosien ehkäisyInfektioiden ehkäisyVakioitu anestesiaNormotermia leikkauksen aikanaHallittu leikkauksenaikainen nesteytysNenä-mahaletkun käytön välttäminenDreenien käytön välttäminenTarvittaessa virtsakateri, vain 1–2 päivän ajanSuolilaman ehkäisyOpioidien välttäminen leikkauksenjälkeisessä kivun-hoidossa (epiduraali- tai haavakatetrianalgesia)Leikkauksenjälkeisen pahoinvoinnin ehkäisyPerioperatiivinen ravitsemushoito (lisäravinteet)Leikkauksenjälkeisen glukoositasapainon hallintaVarhainen liikkeellelähtöTAULUKKO 2. Kotiutuskriteerit.Syöminen sujuuKipulääkitys suun kautta on hallinnassaItsenäinen liikkuminen on riittävää kotona pärjäämisen turvaamiseksiSuoli on osoittanut toimimisen merkkejä1807kivunhoitoa jatketaan parin ensimmäisen leik-kauksen jälkeisen päivän ajan. Samalla, kun tätä invasiivista kivunhoitoa vähennetään, voi-daan aloittaa pitkävaikutteinen tramadoli suun kautta annettuna tehostamaan kivunhoitoa tulehduskipulääkkeen rinnalle jatkotoipumi-sen aikana. Näin potilas päästään tehokkaasti vieroittamaan epiduraalisesta- tai haavakatetri-kivunhoidosta ilman, että vahvojen opioidien tarve lisääntyy.Suolilaman torjuntaLeikkauksen jälkeen on erittäin tärkeää saada potilas mahdollisimman varhain liikkeelle toi-pumisen käynnistämiseksi. Mobilisointi voi-daan aloittaa jo jopa heräämössä huomioiden kuitenkin kunkin vatsakirur-gian alan erityispiirteet (11). Varhainen ylösnousu ehkäisee leikkauskomplikaatioita kuten keuhkokuumetta, suolilamaa tai laskimotukosta ja nopeut-taa toipumista. Tehokas ja riittävä kivunhoito luo edelly-tykset varhaiselle mobilisaatiolle. Mobilisaatio aloitetaan heti leikkauspäivän iltana istumaan ja pystyyn nousemisella. Mahdollisimman run-saaseen itsenäiseen liikkumiseen kannustetaan koko sairaalassaoloajan. Liikunta toipumisvai-heessa auttaa suolentoiminnan varhaista käyn-nistymistä. Suolentoimintaa tehostetaan myös mahdollisimman pian aloitetulla suun kautta annettavalla ravitsemuksella; juotavia suun kautta voidaan antaa jo heräämössä, ja syömi-nen on sallittua heti potilaan palattua vuode-osastolle. Leikkauksen jälkeistä suoli lamaa eh-käistään myös antamalla potilaille kuitupitoista laksatiivia jo leikkausta edeltävästi.Kotiutuskriteerit ennallaanKotiutuskriteerit ovat optimoidun toipumisen ohjelmissa samat kuin aiemminkin vatsaleik-kauksessa olleilla potilailla (TAULUKKO 2). On tärkeää, että potilas hyväksyy kotiutuspäätök-sen. Kotiutumisen edellytyksenä on, että syö-minen sujuu, kipu on hallinnassa suun kautta otettavalla lääkityksellä, itsenäinen liikkuminen on riittävää kotona pärjäämisen turvaamiseksi ja että suoli on osoittanut toimimisen merkkejä. Nykykäsityksen mukaan ilman purkautuminen suolistosta on riittävä osoitus suolen toimin-nan palautumisesta, kunhan pahoinvointia ei ole. Kotiutuminen tapahtuu noin 3–5 päivää leikkauksesta avokirurgian ja 2–4 päivää tähys-tyskirurgian jälkeen. Sairaalassaoloajat ovat ly-hentyneet huomattavasti aiemmista 1–2 viikon hoitoajoista optimoidun toipumisen ohjelmien aikakaudella.Omat kokemuksetSuolikirurgia. Optimoidun toipumisen ohjel-ma otettiin käyttöön HYKS:n vatsa elin kirur-gian klinikassa vuonna 2005, Päijät-Hämeen keskussairaalassa 2007 ja Kanta-Hämeen keskussairaalassa jon-kin verran myöhemmin (12,13). Toiminta aloitettiin Helsingissä professori Kehletin tapaamisen jälkeen, ja ohjelma toteutettiin käyttäen Windin ja hänen tut-kimusryhmänsä artikkelissa kuvaamia 17 osatekijää (14). Optimoidun toi-pumisen ohjelman periaatteet ja toimintatavat käytiin yhdessä läpi kirurgien, anestesiologien, leikkaussalin hoitohenkilökunnan, poliklini-kan hoitajien ja vuode osaston hoitajien kanssa. Helsingissä tiimiin saatiin mukaan fysiotera-peutti, mutta keskussairaaloissa siihen ei ollut mahdollisuutta henkilöstön riittämättömyyden vuoksi. Tavallisesti henkilökunnan motivoimi-nen uuteen toimintamalliin oli vaivatonta.Kaikissa kolmessa sairaalassa laparoskooppi-nen tekniikka kolorektaalikirurgiassa oli rutii-nimaisessa käytössä jo ennen optimoidun toi-pumisen ohjelman aloittamista. Alusta lähtien ohjelmaa lähdettiin viemään läpi tässä potilas-ryhmässä. Odotetusti kaikki optimoidun toi-pumisen ohjelman osatekijät eivät toteutuneet täydellisesti kaikkien potilaiden kohdalla, mut-ta keskimäärin päästiin 70–90 % kattavuuteen. Potilaiden kotiutumistavoitteeksi otettiin kol-mas postoperatiivinen päivä laparoskooppisesti leikatuilla. Oleellista oli kotiuttaminen yhteis-ymmärryksessä potilaan kanssa, ja tämä toteu-tui varsin hyvin, sillä moni potilas kotiutui jopa Optimoidun toipumisen ohjelmat vatsaelinkirurgiassaLyhenevä osastohoito säästää myös kustan-nuksia ja  mahdollistaa vuodeosaston tehok-kaan käytön.1808toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä. Keski-määräinen leikkauksen jälkeinen hoitoaika ly-heni yhdellä päivällä. Vaikka hoitoaika lyheni, leikkauskomplikaatioista johtuvat päivystyksel-liset sairaalaan palaamiset eivät lisääntyneet.Optimoidun toipumisen ohjelma on ollut Suomessa käytössä suolileikkauksen jälkeen potilailla jo kymmenen vuoden ajan. Näiden vuosien kokemuksen perusteella näyttää siltä, että uuden toimintamallin jalkauttaminen sai-raalaan on yleensä kivutonta ja toiminta saattaa lähteä liikkeelle varsin rivakastikin suuren alku-innostuksen vallassa. Toiminnan seuranta on kuitenkin tärkeää, koska vanhat toimintamallit saattavat palata vähitellen käytäntöön – eten-kin, kun vanhoja tottumuksia on usein helpom-pi jatkaa kuin muistaa uusia käytäntöjä.Maksakirurgia. HYKS:n maksakirurgises-sa yksikössä optimoidun toipumisen ohjelma käynnistettiin elektiivisillä maksaresektiopoti-lailla huhtikuussa 2013. Ohjelman käyttöön-ottoa tutkittiin ensimmäisen vuoden aikana (15). Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki elektiiviseen maksaresektioon tulevat potilaat lukuun ottamatta potilaita, joiden leikkaus vaa-ti sappitierekonstruktion. Leikkauksista 90 % tehtiin syövän vuoksi, ja niistä enemmistö oli kolorektaalisyövän maksametastaaseja.Potilaat saivat suullisen ja kirjallisen infor-maation toipumisohjelmasta leikkausta edeltä-västi. Postoperatiivisesti kivunhoito toteutettiin yleensä epiduraali- tai haavakatetrikivunhoidol-la ja opioidien käyttö pyrittiin minimoimaan. Kivunhoitoa tehostettiin varhain aloitetulla suun kautta annettevalla lääkityksellä (ibupro-feeni, tramadoli). Potilaat mobilisoitiin heti leikkauspäivän iltana tai viimeistään seuraava-na aamuna, syöminen oli sallittua heti potilaan palattua vuodeosastolle. Mahdollinen dreeni ja virtsatiekatetri pyrittiin poistamaan ensimmäi-senä postoperatiivisena päivänä. Kotiutumisen edellytykset olivat samat kuin aiemminkin. Ko-tiutumisen jälkeen potilaisiin oltiin yhteydessä kolmen vuorokauden kuluttua, jolloin struktu-roitu kyselylomake täytettiin. Vastaava kysely toteutettiin, kun leikkauksesta oli kulunut kol-me kuukautta.Leikkauksen jälkeen lähes kaikki potilaat pa-lasivat suoraan takaisin tavanomaiselle vuode-osastolle; ainoastaan kahta potilasta seurattiin postoperatiivisesti teho-osastolla. Leikkauk-senjälkeinen toipuminen edistyi ennakoitua paremmin vuodeosastolla. Mediaani osasto-hoitojakson pituus oli neljä vuorokautta, vaih-telu 2–11 vuorokautta. Kaikista potilaista 80 % kotiutettiin viimeistään viidentenä leikkauk-senjälkeisenä päivänä, 35 % kolmantena, 29 % neljäntenä ja 15 % viidentenä päivän. Potilaista 5 % kotiutui kotisairaalan kautta. Leikkauksen-jälkeiset komplikaatiot olivat hyvin vähäisiä. Varhainen kotiutuminen oli myös turvallista ja uudelleen sairaalaan hakeutuminen harvinaista. Vain neljä potilasta joutui palaamaan takaisin maksakirurgiselle osastolle.Potilaat olivat pääasiassa hyvin tyytyväisiä saamaansa hoitoon ja kokivat leikkauksesta toipumisen olleen odotettua helpompaa.LopuksiOptimoidun toipumisen ohjelman käyttöön-otto on turvallista ja tehokasta myös raskaah-kossa vatsan alueen kirurgiassa. Potilaat ovat keskimäärin hyvin tyytyväisiä saamaansa hoi toon. Merkittävin yksittäinen tekijä opti-moidun toipumisen ohjelmissa on opioidien käytön minimoiminen ja tätä kautta niiden mo-ninaisten haittavaikutusten, kuten ummetuk-sen, pahoinvoinnin ja deliriumin välttäminen. Suolilaman ehkäisy mahdollisimman vähäisellä J. Savikko ym.NÄIN HOIDANYdinasiat 8 Optimoidun toipumisen ohjelmia on so-vellettu 1990-luvun lopusta alkaen suo-lileikkauksiin ja vähitellen myös muuhun vatsanalueen kirurgiaan. 8 Ohjelmilla tähdätään potilaiden tähän-astista parempaan vointiin välttämällä toipumista hidastavia ja suosimalla sitä edistäviä menetelmiä. 8 Parhaimmillaan ohjelmat takaavat poti-laiden erinomaisen toipumisen leikkauk-sen jälkeen ja lyhentävät osastohoito-aikoja useammalla vuorokaudella.1809opioidien käytöllä vähentää osaltaan merkit-tävästi myös muiden komplikaatioiden esiin-tymistä. Lyhenevä osastohoito säästää myös kustannuksia ja mahdollistaa vuodeosaston tehokkaan käytön. Osastojaksojen mediaanin lyheneminen parilla vuorokaudella tarkoittaa, että samalla vuodeosastopaikkamäärällä pysty-Optimoidun toipumisen ohjelmat vatsaelinkirurgiassatään hoitamaan jopa 50 % enemmän potilaita. Ensisijaista on kuitenkin potilaiden parempi ja tehokkaampi hoito sekä sitä kautta nopeampi toipuminen, mikä mahdollistaa muun muassa syöpäpotilailla myös nopeamman liitännäishoi-tojen aloituksen. ■JOHANNA SAVIKKO, LT, vatsaelinkirurgian dosentti, erikoislääkäriHYKS Vatsakeskus, Elinsiirto- ja maksakirurgian klinikkaJYRKI KÖSSI, LT, kirurgian dosentti, ylilääkäriKanta-Hämeen keskussairaalaTOM SCHEININ, LKT, kirurgian dosentti, FRCS, osastonylilääkäriHYKS Vatsakeskus, Jorvin sairaala ja Helsingin yliopisto, ClinicumSIDONNAISUUDETJohanna Savikko, Jyrki Kössi: Ei sidonnaisuuksiaTom Scheinin: Luentopalkkio (Aesculap Academy, Suomen Gastrokirurgit ry)1. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008;248:189–98.2. Gouvas N, Tan E, Windsor A, ym. Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a  meta-analysis update. Int J Colorectal Dis 2009;24:1119–31.3. Kellokumpu I. Nopeutetun hoidon malli – kolorektaalikirurgian toinen vallanku-mous. Duodecim 2012;128:1465–70.4. Basse L, Jakobsen DH, Billesbølle P, ym. A clinical pathway to accelerate recovery af-ter colonic resection. Ann Surg 2000;232: 51–7.5. Basse L, Jakobsen DH, Bardram L, ym. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection: a random-ized, blinded study. Ann Surg 2005;241: 416–23.6. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, ym. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010;29:434–40.7. Greco M, Capretti G, Beretta L, ym. En-hanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg 2014;38: 1531–41.8. Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJ. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD007635. 9. Bagnall NM, Malietzis G, Kennedy RH, ym. A systematic review of enhanced recovery care after colorectal surgery in elderly patients. Colorectal Dis 2014;16:947–56.10. Turunen P, Carpelan-Holmström M, Kaira-luoma P, ym. Epidural analgesia dimin-ished pain but did not otherwise improve enhanced recovery after laparoscopic sig-moidectomy: a prospective randomized study. Surg Endosc 2009;23:31–7.11. Hahl T, Peromaa-Haavisto P, Tarkiainen P, ym. Lihavuuskirurgia nopean toipumisen ohjelmalla. Duodecim 2016;132:63–70.12. Scheinin T. Fast track -kirurgiaa laadusta tinkimättä. Suom Lääkäril 2006;61:545. 13. Scheinin T. Kortvårdskirurgi. Fin Lakare-sallsk Handl 2008;168:11–3. 14. Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PH, ym. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Br J Surg 2006;93:800–9.15. Savikko J, Ilmakunnas M, Mäkisalo H, ym. Enhanced recovery protocol after liver resection. Br J Surg 2015;102:1526–32.KIRJALLISUUTTASUMMARYOptimized recovery programs in gastrointestinal surgeryOptimized or enhanced recovery programs have been applied to intestinal surgery already for a long time. They are being widely initiated also within bariatric, hepatic and pancreatic surgery. The programs aim at an increasingly better well-being of surgical patients by avoiding procedures which slow down the recovery and favoring those that promote it. Informing the patient is also an essential part of the programs. Effective pain management avoiding opioids, early started oral nutrition, and mobilization immediately after the operation prevent postoperative decreased intestinal motility and nausea. At best, the programs will guarantee the patients’ excellent recovery and shorten the length of stay on the ward.

Optimoidun toipumisen ohjelmat vatsaelinkirurgiassa

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto