Kaukonen, Kirsi-Maija

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

Pääkirjoitus | tiedeSepsis – kansan suussa usein verenmyrkytys – on herättänyt pelkoa kautta ihmisen historian. Hippokrates kuvaili sepsistä prosessiksi, joka mädännyttää lihan, saa suot tuottamaan huo­noa ilmaa ja haavat märkimään (1). Moderni lääketiede on opettanut, että bakteerit, sienet ja virukset aiheuttavat infektiot. Vei kuitenkin ai­kaa ymmärtää, että sepsikseen liittyvät elinvau­riot aiheutuvat ensisijaisesti elimistön omasta reaktiosta infektioon eivätkä patogeenien ai­heuttamasta vaurioista (2).Sepsiksen määritteleminen kliiniseksi oi­reyhtymäksi on vaikeaa. Vaihteleva terminolo­gia alkoi vakiintua, kun sepsis, vaikea sepsis ja septinen sokki määriteltiin vuonna 1991 (3). Tuolloin sepsiksen ajateltiin olevan jatkumo infektion aiheuttamasta elimistön yleistynees­tä tulehdusreaktiosta (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) vaikean sepsiksen kautta septiseen sokkiin. Elimistön tulehdus­reaktio kuitenkin aktivoituu infektion lisäksi esimerkiksi palovammojen, haimatulehduk­sen ja traumojen yhteydessä, ja niinpä yli 90 % näistä potilaista täyttää SIRS:n kriteerit teho­hoitojakson aikana. Vuonna 2001 uudistettu sepsiksen määritelmä laajensi elinhäiriöiden kriteerejä, mutta jätti SIRS:n määritelmän en­nalleen (4).Euroopan tehohoitoyhdistyksen (ESICM) ja Society of Critical Care Medicinen (SCCM) työ­ryhmä on yhdessä laatinut sepsikselle uuden määritelmän (Sepsis­3). Sen mukaan sepsis on infektion aiheuttama virheellisesti säädelty eli­mistön reaktio, joka johtaa elinhäiriöön (5). Septinen sokki puolestaan on sepsiksen alaryh­mä, jossa erityisen vaikeat verenkierron, soluta­son ja aineenvaihdunnan häiriöt lisäävät mer­kittävästi kuolemanvaaraa (6). Termi vaikea sepsis katsottiin tarpeettomaksi ja myös SIRS­kriteereistä luovuttiin niiden epäspesifisyyden vuoksi (5,7).Uuden määritelmän mukaan potilaalla katso­taan olevan sepsis, mikäli hänellä on infektion lisäksi vähintään yksi uusi elinhäiriö. Elinhäiriö määritellään SOFA­pisteiden avulla (sequental (sepsis­related) organ failure assessment) (tau­Sepsikselle uusi määritelmäMaija KauKonendosentti, anestesiologian ja tehohoidon sekä kliinisen farmakologian erikoislääkäriHYKS, Anestesia, tehohoito ja ensihoitomaija.kaukonen@hus.fi Taulukko 1. SOFA-pisteasteikko (sequental (sepsis-related) organ failure assessment). Vähintään 2 pisteen nousu tarkoittaa elinhäiriötä. GCS = Glasgow’n kooma-asteikko.SoFa-pisteet0 1 2 3 4Hengitys,Pao2/Fio2≥ 400 mmHg (53,3 kPa)< 400 mmHg (53,3 kPa)< 300 mmHg (40,0 kPa)< 200 mmHg (26,7 kPa) hengityskonehoito< 100 mmHg (13,3 kPa) hengityskonehoitoVerenkierto keskiverenpaine≥ 70 mmHgkeskiverenpaine< 70 mmHgdopamiini < 5 µg/kg/h tai dobutamiini (kaikki annokset) vähintään  1 tunnin ajandopamiini 5,1–15 µg/kg/h tai adrenaliini ≤ 0,1 µg/kg/h tai noradrenaliini ≤ 0,1 µg/kg/h vähintään 1 tunnin ajandopamiini > 15 µg/kg/h tai adrenaliini > 0,1 µg/kg/h tai noradrenaliini > 0,1 µg/kg/h vähintään  1 tunnin ajanMunuaiset, kreatiniinidiureesi/24 h< 110 µmol/l 110–170 µmol/l 171–299 µmol/l 300–440 µmol/l < 500 ml 440 µmol/l < 200 mlMaksa, bilirubiini 20 µmol/l 20–32 µmol/l 33–101 µmol/l 102–204 µmol/l 204 µmol/lHyytyminen, trombosyytit ≥ 150 x 103/l < 150 x 103/l < 100 x 103/l < 50 x 103/l < 20 x 103/lTajunta, GCS-pisteet 15 13–14 10–12 6–9 < 61587Suomen LääkäriLehti 22/2016 vSk 71lukko 1): elinhäiriöksi katsotaan vähintään 2 pisteen nousu (5). Septisessä sokissa puoles­taan tarvitaan vasopressoria, jotta pystytään yllä­p i t ä m ä ä n  k e s k i v e r e n p a i n e  v ä h i n t ä ä n 65 mmHg:ssa tai seerumin laktaattitaso ylittää 2 mmol/l riittävän neste­elvytyksen jälkeen (6). Uusi määritelmä tuo myös seulontatyökalun sepsispotilaiden tunnistamiseen muualla kuin teho­osastoilla, esimerkiksi ensihoidossa, päi­vystyspoliklinikalla tai vuodeosastolla. Infektio­potilaan kuolemanriski sairaalassa on yli 10 %, jos vähintään kaksi seuraavista kolmesta kliini­sestä merkistä täyttyy: hengitystaajuus vähin­tään 22/min, muuttunut tajunnan taso, systoli­nen verenpaine ≤ 100 mmHg. Nämä kliiniset kriteerit on nimetty qSOFA:ksi (quick­SOFA) (taulukko 2). Määritelmä ohjaa systemaattisesti etsimään elinhäiriöitä potilailta, joilla kolmesta kriteeristä täyttyy kolme, jotta sepsistä sairasta­Uusi määritelmä tuo seulontatyökalun sepsispotilaiden tunnistamiseen.Taulukko 2.qSOFA-kriteerit (Quick SOFA). Hengitystaajuus ≥ 22/minMuuttunut tajunnan tasoSystolinen verenpaine ≤ 100 mmHgvat potilaat löydettäisiin ajoissa ja hoito pystyt­täisiin aloittamaan riittävän varhain (5).Sepsiksen kliinistä ilmentymää määriteltäes­sä on ensimmäistä kertaa käytetty suurista tie­tokannoista saatavaa tietoa suuressa kuoleman­vaarassa olevien potilasryhmien löytämiseksi (8). Vähäiseltä tuntuva vähintään 2 SOFA­pis­teen nousu infektion yhteydessä kasvattaa poti­laan kuolemanriskin yli 10 %:iin, ja septisessä sokissa kuolemanriski on jo yli 40 %. Sepsis­3 tuo selkeyttä pitkään käytössä ollei­siin käsitteisiin. Vaikka määritelmässä on pyrit­ty hyödyntämään olemassa olevaa tutkimustie­toa, se pohjautuu monelta osin asiantuntijoiden arvioon. Määritelmän laatijat toivottavatkin uu­sien diagnostisten menetelmien, hoidon kehit­tämisen ja määritelmän uudelleenarvioinnin tutkimuksen tervetulleeksi. ●Kirjallisuutta 1 Majno G. The ancient riddle of sigma eta psi iota sigma (sepsis).  J Infect Dis 1991;163:937–45.2 Cerra FB. The systemic septic response: multiple systems organ failure. Crit Care Clin 1985;1:591–607.3 ACCP/SCCM. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864–74.4 Levy MM, Fink MP, Marshall JC ym. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250–6.5 Singer M, Deutschman CS, Seymour CW ym. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801–10.6 Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML ym, Sepsis Definitions Task Force. Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:775–87.7 Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis.  N Engl J Med 2015;372:1629–38.8 Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ ym. Assessment of clinical criteria for sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:762–74.1588 Suomen LääkäriLehti 22/2016 vSk 71

Sepsikselle uusi määritelmä

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto