Kommentti Markku Malin kirjoitukseen SLL 71(19):1371-1374, 210

Heiskanen, Tarja

Markkula, Ritva

Zetterman, Teemu

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

Ajassa | keskusteluaRitva MaRkkulaLT, fysiatrian erikoislääkäriHYKS, KipuklinikkataRja HeiskanenLT, anestesiologian erikoislääkäriHYKS, KipuklinikkateeMu ZetteRManLL, yleislääketieteeseen erikoistuva lääkäriVantaan terveyskeskusReumatologi Markku Mali puuttui artikkelis-saan Lääkärilehdessä 19/2016 ansiokkaasti fib-romyalgian varhaisen diagnosoinnin merkityk-seen (1). Hän valotti myös selkeästi fibromyal-giassa todettuja kipujärjestelmän muutoksia unohtamatta verrata näitä muissa pitkittyneissä kiputiloissa todettuihin muutoksiin. Vaikka sai-rauskohtaisia erojakin on, ovat yhtäläisyydet eri kipusairauksissa huomattavia.Emme kuitenkaan voi ymmärtää, miksi Ame-rikan reumatologiyhdistyksen luokittelukritee-ristön (1990) käyttö ei toimisi perusterveyden-huollossa. Toki vastaanottoon niin erikoissai-raanhoidossa kuin perusterveydenhuollossakin kuuluu potilaan perusteellinen haastattelu, klii-ninen tutkiminen ja informatiivinen keskustelu taudinmäärityksestä, sairauden luonteesta ja hoitoperiaatteista. Pelkkä aristusten palpaatio mittaisi yhtälailla stressiä kuin kiputilaa (2), mutta pelkkä anamneesi jättää pois osan ero-tusdiagnostiikasta. Jos diagnoosiin riittää vain kolme kipualuetta (joista yksi voi olla jopa vat-sa) ja muina oireina on voimakas väsymys ja masentuneisuus, voi olla että ”diagnosoimme” kroonisen väsymysoireyhtymän tai masennuk-sen fibromyalgiaksi. Kritiikkimme kohdistuukin Amerikan reu-matologiyhdistyksen uusiin (2011) kriteerei-hin. Toki fibromyalgiaan voi liittyä masennus-ta ja väsymystä liitännäisoireina. Erilaisissa kipu tiloissa depressiota on arvioitu esiintyvän 30–60 %:lla potilaista. Väestöpohjaisessa tutki-muksessa vaikean depression vallitsevuus fib-romyalgiapotilailla oli 22 % (3).Kollega Mali toteaa, että potilaan yleistä kä-sittely- ja paineluarkuutta käytännössä tutki-taan edelleen osana (nivel)statusta. Miksei siis samalla palpoida fibromyalgiapisteitä? Hyvää kliinistä tutkimusta ei voi unohtaa, sillä poti-laalla voi olla myös sairauksia, jotka eivät tule esille laboratoriotutkimuksin. Tähän kollega Malikin viittaa kirjoituksessaan.Ilahduttavaa oli lukea etenkin artikkelin vii-meinen kappale. Ennakkoluulojen poistuminen kestää, tällainen painava muistutus tosiasioista on erittäin tervetullut. Jälleen tuli mieleen, että migreeniäkin pidettiin sata vuotta sitten yleises-ti vain hysteeristen naisten oireiluna. Aivan erinomainen opastus potilaalle on artikkelin lii-teaineistona olleessa potilasohjeessa: ”FM ei vammauta vaikka on välillä harmillinen. FM:n ei pidä antaa hallita elämääsi ja täysipainoinen elämä on mahdollista.” ●Selkeneekö fibromyalgian diagnostiikka?kiRjallisuutta 1 Mali M. Eväitä fibromyalgiapoti-laan kohtaamiseen. Suom Lääkäril 2016;71:1371–4.2  Croft P, Schollum J, Silman A. Population study of tender point counts and pain as evidence of fibromyalgia. BMJ 1994;309:696–9.3  Kassam A, Patten SB. Major depression, fibromyalgia and labour force participation: a population-based cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord 2006;7:4.MaRkku MaliLT, reumatologiTYKS, reumatologiaKiitän rakentavista ja positiivisista kommen-teista (1) artikkeliini (2). Fibromyalgia ei ole tarkka yhdestä syystä johtuva sairaus, vaan laaja  oireyhtymä, joka sisältää monista eri syistä joh-tuvia erilaisia oirekokonaisuuksia eri yksilöillä. Se on myös hyvin yleinen oheisoireyhtymä ja se ei poissulje muita diagnooseja. Kuten Markkula ym. mainitsevat, monissa kroonisissa kiputiloissa kipujärjestelmissä tode-tut muutokset ovat huomattavan samankaltai-sia. Lähes samansisältöinen kivun itsehoito- ohje voitaisiin jakaa useimmille kroonisesta ki-vusta kärsiville. Fibromyalgian erottelu muista kroonistuneista kipuhermoston herkistymises-tä johtuvista kipuoireyhtymistä on usein keino-tekoinen ja koko oireyhtymä kaipaisi uudelleen nimeämistä. ”Sidekudoslihaskipu” ei kuvaa  tilannetta ja on sisällöltään vanhentunut.Kuten artikkelissa mainitsin, fibromylagian diagnoosi perustuu potilaan haastatteluun ja tarkkailuun sekä erityisen huolelliseen yleis- ja nivelstatukseen. Vuonna 2011 ehdotettua poti-laskyselyä ja diagnostista kriteeristöä pidän pa-remman puutteessa oivana apuvälineenä. Kyse-Fibromyalgian kriteeristöt ovat apuvälineitä1750 Suomen LääkäriLehti 24/2016 vSk 71kiRjallisuutta 1 Markkula R, Heiskanen T, Zetterman T. Selkeneekö fibromyalgian diagnostiikka? Suom Lääkäril 2016;71:1750.2 Mali M. Eväitä fibromyalgiapoti-laan kohtaamiseen. Suom Lääkäril 2016;71:1371–4.3 Clauw DJ. Fibromylalgia. JAMA 2014;311:1547–55.lystä saa nopealla vilkaisulla käsityksen potilaan kokemista oireista. Tulosten tulkinta jää lääkärin vastuulle ja sen takia kriteeristöön kuuluu myös maininta, että joku muu syy ei selitä oireita riittä-västi. Analogisesti esim. depression diagnoosi ei perustu DEPS-seulan pistemäärään, mutta antaa viitettä kenellä diagnoosia kannattaa epäillä. Fib-romyalgian oireisuus ja vaikeusaste vaihtelee elä-mäntilanteen ja stressitekijöiden vaikutuksesta eri ajankohtina. Esim. tällä viikolla vain kolme pistettä kivun laaja-alaisuudessa merkinnyt poti-las haastattelussa voikin tuoda ilmi, että vuosien aikana on ollut jatkuvaa laaja-alaisempaa vaihte-levaa kipuoireilua vaihdellen eri puolilla kehoa – nyt vaan on parempi viikko.ACR 1990 -arkuuspisteiden määrään perus-tuvaa fibromyalgian luokittelukriteeristöä ei ol-lut luotu tarkan kliiniseen diagnoosin tekemistä varten, vaan tutkimustyön tarpeisiin (3). Toki  itsekin käytän arkuuspisteiden testaamista edel-leen käsittelyarkuuden arvioimiseen tiedostaen kuitenkin sen puutteet. Anekdoottina voin mai-nita, että puolisen vuotta sitten kahvitauolla tut-kin kollegoitteni arkuuspisteet (kaikki sattuivat olemaan naisia) ja sen lisäksi he täyttivät diag-nostisen kyselyn. Reippaasti yli puolelta löytyi vaadittavat 11 arkuuspistettä 18:sta, kenelläkään ei ollut viitettä fibromyalgiasta kyselyn perus-teella (eikä muutenkaan). ●Heikki vapaataloeläkeläisfarmakologiLääkeinfo-palstalla Lääkärilehdessä 21/2016 esi-tettiin mielenkiintoisena viranomaistietona (1), miten ”lääkärien kallis kynä” kieltäessään rin-nakkaisvalmisteiden vaihdon pienensi siitä saa-tavaa säästöä ja lisäsi kustannuksia sairaus-vakuutukselle liki 20 milj. euroa vuonna 2014. Tähän lienee uskottava. Totuus toimintakentäl-lä on toisenlainen kuin toimistossa. Keskenään vaihtokelpoiset lääkevalmisteet on osoitettu ”biologisesti” samanarvoisiksi farma-kokineettisesti kerta-annoksen jälkeen. Vastoin kirjoittajien käsitystä tämä ei aina ole saman-arvoisuutta hoidossa. Aikanaan farmasian opetuksessa demon-stroitiin, miten keinomahassa tabletit hajoa-vat ja liukenevat varsin vaihtelevasti, näin myös potilaalla. Vaikka hyväksikäytettävyyden (bioavailability) mittari AUC kokonaisuudes-saan on likipitäen sama, imeytymisnopeus voi vaihdella. Nopean imeytymisen takia  iäkäs potilas voi kokea bradykardiaa, huima-usta ja kylmiä raajoja parin tunninkin ajan beetasalpaajaa, kuten artikkelin mukaan eni-ten vaihtokiellettyä bisoprololia, käyttäessään. Glaukooma lääkkeitä oli kielletty vaihtamasta, onneksi, koska uusi valmiste saattaa jäädä käyttämättä kirvelyn ja punoituksen (myös säilöntäaineet) tai systeemisten haittojen ta-kia (beetasalpaaja, bradykardia, keuhkoput-ken supistus). Eroja on! ”Biologisen” samanarvoisuuden arviointi ei kuvaa pitkäaikaishoidon tehoa eikä haittoja. Usein lääkeannosta joudutaan pienentämään hoidon aikana liiallisen tehon, haittojen tai anto-ajan osalta. Jakouurteeton, päällystetty tabletti on vaikea puolittaa, seuraa uusi resepti ja uusi  annostus. Jakouurre puuttuu mm. useista beeta-salpaajista ja psyykenlääkkeistä, mikä vaikeuttaa annoksen pienentämistä ainakin iäkkäillä. Usein pienemmän ja isomman jakouurteisen tabletti-vahvuuden hintaero on pienehkö, mutta riittoi-suus kaksinkertainen. Uutta lääkehoitoa aloitet-taessa pienin pakkaus on edullisin, vaihtokelpoi-sestakin. Apteekissa tätä tulisi soveltaa ja välttää valmisteen vaihtoa hintaputken sisällä. Artikkelin loppupäätelmään en voi kaikelta osin yhtyä. Kynä kuten veitsi on terävä, molem-pien käyttöä on opeteltava, mutta käytännössä. Lääkeinfo-palstalla kirjoitettiin: ”On syytä yleen-sä valita valmisteista edullisin, jolloin automaat-tisesti vältytään lääkevaihdolta ja siihen mahdol-lisesti liittyviltä hoidollisilta ongelmilta.” (Siis kuitenkin!) ”Näin toimien osaltaan turvataan ter-veydenhuollon kestävyyttä ja paras mahdollinen hoito kaikille potilaille.” Tokko. ”The truth is sel-dom pure and never simple.” (Oscar Wilde)  ●  Biologinen versus  hoidollinen samanarvoisuuskiRjallisuutta 1 Martikainen JE, Kiviniemi V, Oravilahti T, Enlund H, Happonen P. Lääkkeen vaihdon kieltäminen aiheuttaa merkittäviä kustannuksia. Suom Lääkäril 2016;71:1544–6.1751Suomen LääkäriLehti 24/2016 vSk 71

Selkeneekö fibromyalgian diagnostiikka?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto