Se presentan dos casos de lipoma intraóseo localizados en el calcáneo, uno tratado mediante curetaje e injerto óseo y otro controlado clínicamente. Se trata de un tumor óseo benigno poco frecuente. El lipoma puede presentarse de diferentes formas según el grado evolutivo, lo que hace que sean diagnosticadas con dificultad al se confundidos con otras lesiones como quistes o infartos óseos. Generalmente son lesiones asintomáticas. El tratamiento recomendado es el curetaje del tumor y relleno con injerto óseo.This paper reports two cases of intraosseus lipoma located in the calcaneous. This is a rare primitive benign tumour. The lipoma may present with varying forms due to its stage of evolution, for this reason it has bee rarely diagnosed. This tumour is confused with other lesions such as cysts or bone infarctions. Usually, these lipomas are asymptomatic. The recommended treatment is curettage with bone grafting

Argüelles Sanginés, Francisco

Gomar Sancho, Francisco

Mínguez Rey, María Fe

Ramos Soler, David

Silvestre Muñoz, Antonio

This paper reports two cases of intraosseus lipoma located in the calcaneous. This is a rare primitive benign tumour. The lipoma may present with varying forms due to its stage of evolution, for this reason it has bee rarely diagnosed. This tumour is confused with other lesions such as cysts or bone infarctions. Usually, these lipomas are asymptomatic. The recommended treatment is curettage with bone grafting.Se presentan dos casos de lipoma intraóseo localizados en el calcáneo, uno tratado mediante curetaje e injerto óseo y otro controlado clínicamente. Se trata de un tumor óseo benigno poco frecuente. El lipoma puede presentarse de diferentes formas según el grado evolutivo, lo que hace que sean diagnosticadas con dificultad al se confundidos con otras lesiones como quistes o infartos óseos. Generalmente son lesiones asintomáticas. El tratamiento recomendado es el curetaje del tumor y relleno con injerto óseo

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NOTAS CLÍNICAS Rev Esp Cir Osteoart 1998;33:166-170 Lipomas intraóseos de calcáneo F. ARGUELLES*, M. F. MÍNGUEZ*, A. SILVESTRE*, D. RAMOS** y F. GOMAR SANCHO* *Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología y **Anatomía Patológica. Hospital Clínico. Departamento de Cirugía. Universidad de Valencia. Resumen.—Se presentan dos casos de lipoma intraóseo localizados en el calcáneo, uno tratado mediante curetaje e injerto óseo y otro controlado clínicamente. Se trata de un tumor óseo benigno poco frecuente. El lipoma puede presentarse de diferentes formas según el grado evolutivo, lo que hace que sean diagnosticados con dificultad al ser con-fundidos con otras lesiones como quistes o infartos óseos. Generalmente son lesiones asintomáticas. El tratamiento recomendado es el curetaje del tumor y relleno con injer-to óseo. INTRAOSSEUS LIPOMA OF THE CALCANEUS Summary.—This paper reports two cases of intraosseus lipoma located in the calcane-ous. This is a rare primitive benign tumor. The lipoma may present with varying forms due to its stage of evolution, for this reason it has been rarely diagnosed. This tumor is confused with other lesions such as cysts or bone infarctions. Usually, these lipomas are asymptomatic. The recommended treatment is curetage with bone grafting. INTRODUCCIÓN El lipoma es, según la definición de la OMS, un tumor benigno constituido por tejido adiposo maduro sin evidencia de atipias celulares. Se t ra ta de una lesión incluida dentro del grupo de los tumores del tejido conectivo, siendo uno de los tumores más frecuentes de tejidos blandos. A pesar de que el tejido adiposo es uno de los constituyentes más importantes de la médula ósea y de la ya reseñada elevada incidencia de estos tumores de partes blandas en diversas lo-calizaciones, llama la atención que es una neo-plasia poco frecuente a nivel óseo. Desde el punto de vista de su localización se pueden diferenciar tres tipos de lipomas: Correspondencia: M. F. MÍNGUEZ Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Clínico Universitario de Valencia Avda. Blasco Ibáñez, 17 46010 Valencia — Lipoma de partes blandas que secundaria-mente afecta al hueso. — Lipoma parostal (perióstico). — Lipoma intraóseo, que se origina en la ca-vidad medular, pudiendo en ocasiones llegar a expandir el hueso (1). Este tipo de lipoma es el motivo del presente artículo. Desde que Brault en 1901 realizara la prime-ra descripción de un caso, han sido escasas las referencias en la l i teratura mundial con respecto a estas lesiones. Presentamos dos casos de lipo-ma intraóseo localizados en el calcáneo y reali-zamos una revisión bibliográfica del tema. CASOS CLÍNICOS Caso 1. Mujer de 53 años, que consulta por cua-dro de dolor en la planta del pie, con irradiación a la pantorrilla. El dolor se había iniciado 5 meses atrás sin traumatismo previo evidente. A la exploración clí-nica no se apreciaba tumoración de partes blandas, ni VOLUMEN 33; N.° 196 OCTUBRE-DICIEMBRE, 1998 F. ARGUELLES Y COLS.—LIPOMAS INTRAÓSEOS DE CALCÁNEO 167 otros hallazgos de interés. La radiografía simple de perfil del pie izquierdo muestra en calcáneo, además de un espolón, una imagen lítica medular, localizada en zona subtalar, bien delimitada por un fino reborde escleroso. La lesión no rompe la cortical y en su inte-rior se aprecian finas trabéculas óseas y un «nidus» central calcificado (Fig. 1). El estudio mediante tomo-grafía axial computada muestra una lesión de 2,2 x 2 cm perfectamente delimitada, con valores de atenuación negativos en su interior, que es informada como lipoma intraóseo (Fig. 2). Con estos hallazgos, se decide efectuar un tratamiento quirúrgico de la lesión. Tras la anestesia del paciente y la aplicación de la is-quemia en el miembro afecto, se realizó una incisión inframaleolar externa de 5 cm de longitud, centrada sobre la lesión ósea. Se identificaron y separaron los tendones peroneos y con un escoplo fino se practicó una ventana ósea de 1 x 2 cm. Se procedió al curetaje de la lesión que se encontraba ocupada por una masa blanda, de color amarillo brillante, con aspecto de te-Figura 1. Imagen radiológica de la lesión lítica del calcáneo, en la que se puede observar el nidus central calcificado. Figura 2. La TAC muestra valores de atenuación negativos, correspondientes a densidad grasa en el in-terior de la lesión. jido adiposo. La cavidad residual se rellenó con au-toinjerto esponjoso de cresta ilíaca. El análisis histo-patológico confirmó el diagnóstico clínico, al mostrar un tejido adiposo nodular con paredes calcificadas y tejido óseo metaplásico en su interior (Fig. 3). El pie y tobillo se inmovilizaron durante un tiempo de 4 sema-nas, seguidas de un período de movilización sin carga 4 semanas más. A los 3 meses tras la intervención, la radiografía mostraba una buena incorporación del in-jerto (Fig. 4). En el último control, a los 6 meses del tratamiento quirúrgico, la paciente se encontraba to-talmente asintomática y la radiología mostraba la le-sión totalmente curada. Caso 2. Mujer de 68 años con antecedentes de HTA, insuficiencia renal crónica e infarto de miocar-dio, que estaba siendo tratada en nuestro servicio por gonartrosis izquierda secundaria a fractura de meseta tibial. En uno de los controles periódicos de su gonar-trosis, la paciente refería una talalgia derecha de unos 2 meses de evolución, de inicio insidioso. En la radio-grafía simple de perfil se observaba, en la medular del cuerpo del calcáneo, una imagen lítica bien delimita-da, que no rompía la cortical del hueso (Fig. 5). La to-mografía axial computada mostraba una zona de ra-diolucencia de densidad grasa, compatible con lipoma intraóseo de calcáneo (Fig. 6). Ante tales imágenes, se le propuso a la paciente un tratamiento quirúrgico de la lesión, el cual fue rechazado por la misma. Tras un Figura 3. Imagen histológica de la lesión. Adipoci-tos maduros y tejido óseo metaplásico. (A) HE, 40X. (B) HE, 100X. VOLUMEN 33; N.° 196 OCTUBRE-DICIEMBRE, 1998 168 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR Figura 4. Rx lateral a los 6 meses de la intervención. Figura 5. Rx perfil. Lesión lítica en la medular del calcáneo. año de evolución, la paciente no ha presentado com-plicaciones y se le siguen efectuando controles perió-dicos. DISCUSIÓN La elevada incidencia de los lipomas entre las lesiones tumorales de partes blandas y la abun-dante proporción de tejido adiposo existente en la médula ósea normal, así como el hecho de que Figura 6. La TAC muestra densidad grasa en el in-terior de la lesión. pueden ser tumores asintomáticos y radiológica-mente semejantes a otras lesiones, nos hace pensar que estos tumores son más frecuentes de lo que la l i teratura sugiere. Dahlin en su serie de tumores óseos establece una incidencia del 1 por mil, localizándose en el calcáneo en un 15 por cien de los casos (2). Algunos autores atri-buyen esta escasa incidencia a que se t ra ta de lesiones de apariencia radiográfica benigna, lo que hace que raramente sean biopsiadas y ante la ausencia de confirmación diagnóstica, quedan incluidas en otros grupos lesionales (3, 4). En los dos casos presentados el dolor fue el síntoma fundamental, aunque moderado y que podía ser atribuible a otras causas. Por lo gene-ral, se t ra ta de lesiones que, en las dos terceras partes de los casos, desencadenan dolor, que au-menta con la actividad, y tumefacción, aunque existen casos descritos totalmente asintomáticos (5). No existe predisposición alguna por ninguno de los dos sexos, pudiendo presentarse a cual-quier edad. Radiográficamente la lesión presenta un pa-trón geográfico, con márgenes bien definidos, que en los huesos de pequeño calibre (costillas, peroné) puede expandir la cortical. La imagen radiográfica no es patognomónica, aunque sí su-gerente, sobre todo a nivel del calcáneo donde se localiza en el área triangular que forman los dos grupos trabeculares mayores. A este nivel la imagen osteolítica de márgenes escleróticos pre-senta con frecuencia una zona central calcificada (nidus osificado) como ocurre en el caso 1. Los casos hasta la fecha descritos no destruyen la cortical, ni muestran reacción perióstica alguna (signos de agresividad radiográfica) (6). VOLUMEN 33; N.° 196 OCTUBRE-DICIEMBRE, 1998 F. ARGÜELLES Y COLS.—LIPOMAS INTRAÓSEOS DE CALCÁNEO 169 La lesión suele ser única, a pesar de que exis-ten comunicadas lesiones multifocales (afecta-ción de más de 10 huesos), tratándose en estos casos de una lipomatosis (3, 7, 8). Los pacientes afectos de este cuadro pueden presentar asocia-da una hiperlipoproteinemia (8). La tomografía axial computada nos permitió detectar el componente graso del lipoma gracias al característico valor de atenuación negativo de este tejido (9). Algunos autores señalan que otras lesiones que presentan histiocitos con va-cuolas cargadas de grasa o áreas de degenera-ción grasa como resultado de un infarto óseo pueden dar imágenes similares en la tomografía axial computada (10, 11). En la actualidad la IRM es el método diagnós-tico que permite identificar el tejido graso con mayor definición (11), aunque por lo general esta técnica se emplea fundamentalmente en la eva-luación de las lesiones de partes blandas, sobre todo para efectuar el diagnóstico diferencial con el liposarcoma y el hematoma evolucionado (12). Desde el punto de vista anatomopatológico, son lesiones que pueden alcanzar un tamaño de hasta 13 cm, de color pálido o amarillo brillante, por lo general bien delimitadas y que en ocasio-nes poseen una delgada cápsula fibrosa (13, 14). Suelen estar divididas por pequeños septos fi-brosos, en lóbulos de distintos tamaños. Al corte presentan un aspecto graso y se pueden observar minúsculas gotas oleosas (5, 15). La presencia de pequeñas trabéculas, así como el nidus central calcificado en su interior, hace que en ocasiones no sean de consistencia blanda. Histológicamente la lesión intraósea es idénti-ca al lipoma extraóseo. Se t ra ta de tumores com-puestos de células adiposas maduras separadas en lóbulos por septos fibrovasculares finos. Las trabéculas que se presentan ocasionalmente en los lipomas intraóseas pueden estar necrosadas o tener un aspecto absolutamente normal. En el caso 1 (intervenido quirúrgicamente) las trabé-culas detectadas en el interior de la lesión mos-traban signos de necrosis ósea. Estos hallazgos no son diagnósticos ya que los podemos encon-trar en la osteoporosis localizada o en la vecin-dad de otras lesiones (16). El diagnóstico diferencial debe realizarse con las siguientes lesiones: variantes del patrón tra-becular normal del calcáneo, quiste óseo, quiste óseo aneurismático, granuloma esosinófilo, con-droblastoma, fibroma condromixoide y displasia fibrosa. La mayoría de los autores consideran al lipo-ma como una lesión de origen tumoral, aunque se han barajado distintas hipótesis etiológicas: traumatismo (14), infarto óseo, osteoporosis loca-lizada, vascular (17). Desde el punto de vista evolutivo los lipomas pueden presentar tres estadios según Milgram (3), en los que la imagen radiológica dependerá del estadio anatomopatológico de la lesión: — Estadio I: lesión lítica radiolucente que se corresponde con tejido adiposo maduro. — Estadio II: zonas localizadas de aumento de densidad debido a la calcificación de la grasa infartada. — Estadio III: casos tardíos en los cuales los adipocitos están necrosados. Radiográficamente aparecen quistes, imágenes de calcificación y neo-formación ósea reactiva. Desde el punto de vista terapéutico pensamos que el tratamiento quirúrgico es el más adecua-do, ya que de esta manera se puede realizar el estudio histológico de la lesión y nos permite prevenir la posible aparición de fracturas de estrés, sobre todo cuando los lipomas intraóseos se localicen en zonas de carga. En el caso 1 efec-tuamos un curetaje de la lesión con el posterior relleno de la misma con autoinjerto de esponjosa. En los casos de localización muy precisa, como el peroné, se puede realizar resección en bloque de la lesión. No existen descritos hasta la fecha ca-sos de recidiva de la lesión. Bibliografía 1. Carpintero P, Mesa M, García E, López F, Carpintero A. Lipomas intraóseos. Rev Ortop Traum 1990;34:501-4. 2. Ferrer P, Barrachina D, Marhuenda A, Palmer M, Alberti E. Varón joven con lesión lítica en calcáneo. Rev Clin Esp 1994;194:73-4. VOLUMEN 33; N.° 196 OCTUBRE-DICIEMBRE, 1998 170 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR 3. Milgram JW. Intraosseus lipomas. A clinicopathologic study of 66 cases. Clin Orthop 1988;231:277-302. 4. Resnick D, Niwayama G. Tumors and tumor-like lesions of bone: Imaging and pathology of specific lesions. En: Diagnosis of bone and joint disorders. Filadelfia: W.B. Saunders Company; 1988. p. 3782-9. 5. Lauf L, Mullen BR, Ragsdale BD, Kanat 10, Intraosseus lipoma of distal fíbula. Biomechanical considera-tions for successful treatment. 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Lipomas intraóseos de calcáneo

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