Júlio, Cláudia

Oleastro, Mónica

Scientific Repository of the National Health Institute Doutor Ricardo Jorge

Infeções gastrintestinais parasitárias em doentes sintomáticos: estudo observacional, setembro-novembro 2012

Repositório Científico do Instituto Nacional de Saúde

372ª série www.insa.pt_IntroduçãoGiardia duodenalis é considerado o flagelado parasita mais comum do trato gastrointestinal dos vertebrados, possuindo um ciclo de vida monoxênico, em que a forma quística infeta o hospedeiro por via ali-mentar (1). O espectro clínico varia desde um quadro assintomático até ao aparecimento de episódios diarreicos, muitas vezes associa-dos à perda de peso por má absorção intestinal (2). A giardiose é atu-almente considerada uma parasitose re-emergente, apresenta uma distribuição à escala mundial e ocorre frequentemente sob a forma de surto (3).  Cryptosporidium spp. é um protozoário ubíquo, intracelular obriga-tório, causador de infeção entérica em humanos e animais, designa-da por criptosporidiose (4). Foram já identificadas 26 espécies, das quais, seis são agentes etiológicos responsáveis pela infeção em hu-manos, sendo as mais comuns C. hominis, C. parvum e C. meleagri-dis, muito embora e ocasionalmente possam ocorrer infeções por C. cuniculus, C. felis e C. canis (5). A doença carateriza-se por diarreia aguda e autolimitada na população saudável, sendo profusa e cróni-ca no doente imunocomprometido e nas crianças durante o primeiro ano de vida. Apesar dos sintomas mais frequentes estarem associa-dos à infeção do intestino delgado, o parasita também pode afetar outros órgãos do aparelho digestivo e também do aparelho respira-tório, em particular os pulmões (6).Entamoeba histolytica é o protozoário responsável pela disenteria amibiana bem como pelo aparecimento do abcesso hepático ami-biano (7). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), ocorrem anualmente 50 milhões de novos casos sintomáticos e 100.000 mortes em todo o mundo (8). Cerca de 90% das infeções são provocadas por E. dispar e 10% por E. histolytica (9). Este pa-rasita tem a capacidade de destruir todos os tecidos e órgãos do corpo humano. Após a colonização intestinal os trofozoítos (forma trófica) disseminam para o fígado e daí para os restantes órgãos, sendo os mais afetados o cérebro, os pulmões e os olhos (10). Segundo o relatório de 2013 do European Centre for Diseases Pre-vention and Control (ECDC), a incidência de giardiose foi de 5,49 casos por 100.000 habitantes nos países da União Europeia, tendo o maior número de casos ocorrido em crianças do género mascu-lino com idade inferior a 5 anos (11). Segundo o mesmo relatório, a incidência de criptosporidiose (2 casos por 100.000 habitantes) tem-se mantido constante ao longo dos últimos cinco anos nos países da União Europeia. As crianças com idade inferior a 5 anos são consideradas um grupo de risco, apresentando uma taxa de incidência de 13,8/100.000 e 10,5/100.000, para o género mascu-lino e feminino respetivamente (11). Em Portugal, os dados sobre a incidência destas infeções parasitárias são escassos, particular-mente para a infeção por E. histolytica._ObjetivoCom este estudo pretendeu-se conhecer a frequência de infeções por G. duodenalis, Cryptosporidium sp. e E. histolytica em doentes com sintomas de infeção gastrintestinal, que recorreram às urgên-cias ou consultas hospitalares entre setembro e novembro de 2012._Material e métodosFoi utilizado um modelo de estudo observacional, transversal.Participaram no estudo, os Laboratórios de Microbiologia dos Ser-viços de Patologia Clínica de 22 hospitais, distribuídos de norte a sul de Portugal Continental. Durante o período de estudo, todos os laboratórios hospitalares recolheram e prepararam uma amostra de fezes por doente com quadro clínico compatível com infeção gas-trintestinal. As amostras biológicas foram posteriormente enviadas ao Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA), acom-panhadas de um questionário, desenhado para o efeito, com dados demográficos e clínicos sobre os doentes elegíveis para o estudo.O diagnóstico laboratorial de G. duodenalis, Cryptosporidium sp., E. histolytica/dispar foi efetuado pelo método ELISA (Ridascreen®  _Infeções gastrintestinais parasitárias em doentes sintomáticos: estudo observacional, setembro-novembro 2012  Cláudia Júlio, Mónica Oleastro claudia.jul io@insa.min-saude.ptLaboratór io Nacional de Referência de Infeções Gastr intestinais. Depar tamento de Doenças Infeciosas, INSA.artigos breves_  n. 1020142ª sérieespecial 3número:Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológico.i sa.pt_Infeções Gastrintestinaisartigos breves_  n. 1038Giardia, Ridascreen® Cryptosporidium e Ridascreen® Entamoeba, R-biopharm AG, Alemanha). Nas amostras com resultado de ELISA positivo para E. histolytica/dispar, a diferenciação entre a espécie patogénica E. histolytica e a não patogénica, E. dispar, foi efetua-da por PCR em tempo real utilizando sondas FRET, após a extra-ção automática de DNA (EasyMag, bioMerieux, França).Para a análise descritiva recorreu-se ao cálculo de frequências absolutas e relativas. A análise univariada dos dados foi efetuada recorrendo ao software IBM SPSS (versão 22). A intensidade de associação entre variáveis foi estudada aplicando o teste do χ2 ou o teste exato de Fisher, nos casos em as frequências esperados foram inferiores ou iguais a 5. Para todos os testes estatísticos uti-lizados foi considerado um nível de significância de 5%._Resultados e DiscussãoNo total foram analisadas 812 amostras de fezes de doentes com um quadro clínico de infeção gastrointestinal, sendo que 91,9% (747/812) dos doentes apresentavam amostras com uma consis-tência diarreica e 8,0% (65/812) tinham uma consistência pastosa. A idade média dos doentes foi de 34,3 anos (idade mínima=2 se-manas; idade máxima=99 anos); 424 (52,2%) doentes pertenciam ao género masculino e 397 (48,9%) eram crianças com idade ≤18 anos. O diagnóstico laboratorial mostrou que 8,7% (71/812) das amos-tras foram positivas, pelo menos, para um dos parasitas anali-sados. Verificou-se que nos 71 indivíduos infetados, 63 (88,7%) apresentavam infeção por um único parasita, dos quais 20,6% (13/63) foram infeções por G. duodenalis, 27,0% (17/63) por Cryp-tosporidium sp., 23,8% (15/63) por E. histolytica e 28,6% (18/63) por E. dispar (Tabela 1). Estes resultados contrariam os obtidos em trabalhos realizados noutros países, em que a prevalência de infeções por G. duodenalis é mais elevada do que a prevalência por Cryptosporidium sp e E. histolytica (12, 13). Igualmente nou-tros países, a razão das infeções por E. dispar/infeções por E. histolytica é de 3:1, sendo a espécie não patogénica E. dispar res-ponsável pela maioria das colonizações (14). No presente estudo observou-se uma razão de 1:1. Nos oito (11,3%) doentes, em que foram detetados dois parasitas em simultâneo, um doente apre-sentou uma infeção por G. duodenalis e Cryptosporidium sp., um outro doente estava infetado com Cryptosporidium sp. e E. dispar, um outro com G. duodenalis e E. dispar e nos restantes cinco do-entes a infeção simultânea foi por G. duodenalis e E. histolytica. A coinfecção parasitária tem sido descrita por vários autores (9, 10, 14), devendo-se fundamentalmente à grande disseminação das formas de resistência e à facilidade com que estas são transmi-tidas e veiculadas pela mesma fonte como a água e os alimentos contaminados. Crianças (≤18 anos)Adultos  (>18 anos)Género Feminino Masculino Sintomatologia* DiarreiaDiarreia aquosa ou com sangue e outros sintomas**Sem Diarreia e outros sintomas**15,9% (10/63)4,8% (3/63)7,9% (5/63)12,7% (8/63)10,7% (6/56)7,1% (4/56)3,6% (2/56)22,2% (14/63)4,8% (3/63)11,1% (7/63)15,9% (10/63)10,7% (6/56)16,1% (9/56)1,8% (1/56)12,7% (8/63)11,1% (7/63)9,5% (6/63)14,3% (9/63)21,4% (12/56)3,6% (2/56)0,0% 12,7% (8/63)15,8% (10/63)15,9% (10/63)12,7% (8/63) 8,9% (5/56)12,5% (7/56)3,6% (2/56)Idade G. duodenalis Cryptosporidium sp. E. histolytica E. disparResultados positivos Tabela 1:      Distribuição percentual das infeções parasitárias por agente etiológico, idade, género e sintomatologia, após exclusão dos casos de coinfecção.* 7 doentes sem informação clínica e com resultado positivo para qualquer um dos agentes etiológicos. ** Outros sintomas incluem dor abdominal, desidratação, febre e vómitos.20142ª sérieespecial 3número:Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.ptartigos breves_  n. 1039A distribuição das infeções parasitárias ao longo do tempo mos-trou que todas foram mais frequentes no mês de setembro, sendo a infeção por E. histolytica/dispar a que apresentou maior número de casos (34,9%, 22/63). Em relação à distribuição por regiões de saúde (zona norte, centro, Lisboa e vale do Tejo e sul) observou-se maior frequência para a infeção por E. histolytica/dispar na região norte (28,6%, 18/63) e para as infeções por G. duodenalis e Cryptosporidium sp. na região da grande Lisboa (11,1%, 7/63 e 20,6%, 13/63; respetivamente) quando comparado com as restan-tes regiões. A frequência de Cryptosporidium sp. foi significativamente mais ele-vada nas crianças do que nos adultos (22,2% versus 4,8%, p=0,013), particularmente para o grupo etário dos 0-4 anos. Em relação ao género, as frequências de infeção por G. duodenalis, Cryptospori-dium sp. e E. histolytica foram superiores nos homens, em oposição à infeção por E. dispar que foi mais frequente no género feminino (Gráfico 1). Os dados anuais do ECDC suportam os obtidos neste estudo para as infeções por G. duodenalis e Cryptosporidium sp. (11).Dos 56 casos positivos para G. duodenalis e Cryptosporidium sp, 23 (41,1%) doentes apresentaram diarreia com ou sem outros sinto-mas. Em relação à infeção por E. histolytica todos os doentes apre-sentaram um quadro diarreico. Não podendo excluir a infeção por outros agentes etiológicos, observou-se que todos os doentes com infeção por E. dispar, espécie não patogénica, apresentaram sinto-matologia (25%; 14/56) (Tabela 1)._ConclusãoEm conclusão, os resultados obtidos foram semelhantes aos des-critos noutros países europeus (13, 14, 15), no entanto salienta-se que o número de casos de infeção por E. histolytica foi compará-vel ao número de casos das restantes infeções parasitárias. Este facto, contradiz os resultados de outros estudos, em que a infe-ção por E. histolytica é esporádica e três vezes menos frequente do que a infeção por E. dispar. Apesar das limitações do estudo, nomeadamente no que respei-ta à dimensão da população alvo e/ou duração do estudo, os re-sultados obtidos indiciam que estas infeções parasitárias são uma realidade em Portugal e que, por isso, requerem uma abordagem nacional para a sua prevenção e controle. Neste sentido, a recen-te inclusão da giardiose e da criptosporidiose na lista de Doenças de Declaração Obrigatória, por decisão do Ministério da Saúde e da Direção-Geral da Saúde, irá ser mais um passo crucial para a vigilância epidemiológica destas infeções.Gráfico 1:      Distribuição das infeções parasitárias por agente etiológico, idade e género, após exclusão dos casos de coinfecção (n=63).12,77,915,911,114,39,512,715,915,94,822,24,812,711,112,715,90,05,010,015,020,025,0G. duodenal is Cryptospor id ium sp. E. h isto ly t ica E. d isparFrequência (%)Cr ianças (≤18 anos) Adul tos (>18 anos) Mascul ino Feminino20142ª sérieespecial 3número:Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.ptartigos breves_  n. 1040_AgradecimentosÀs unidades de saúde que participaram neste estudo nomeadamente, o Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, a CUF Porto, o Centro Hospitalar Póvoa Varzim/Vila Conde, o Hospital de Braga, o Centro Hospi-talar do Alto Ave, o Hospital de Santa Luzia, o Centro Hospitalar Cova da Beira, o Centro Hospitalar de Coimbra, o Centro Hospitalar Tondela/Viseu, o Centro Hospitalar Baixo Vouga, o Centro Hospitalar do Médio Tejo, o Hospital Distrital de Santarém, o Laboratório de Análises Clinicas Labeto, o Centro Hospitalar de Lisboa Central, o Hospital Cascais Dr. José de Almeida, o Hospital Fernando Fonseca, o Hospital Beatriz Ângelo, a Uni-dade Local de Saúde do Baixo Alentejo e o Centro Hospitalar do Algar-ve pela preparação do material biológico. Ao Dr. Alfredo Rodrigues da Isoder/RBiopharm pelo transporte para o INSA de todo o material biológi-co. À Doutora Cristina Furtado pela revisão científica do artigo.Referências bibliográficas:(1) Cacciò SM, Sprong H. Epidemiology of Giardiasis in Humans. In: Giardia: a model organism (eds HD Luján, S Svärd). New York: Springer Wien, 2011, p. 17-28.(2) Rober tson LJ, Hanevik K, Escobedo AA, et al. Giardiasis – why do the symptoms sometimes never stop? Trends Parasitol. 2010;26(2):75-82.(3) Thompson RCA, Monis PT. Variation in Giardia: implications for taxonomy and epidemiology. Adv. Parasitol. 2004; 58, 69-137.(4) Chalmers RM, Katzer F. Looking for Cryptosporidium: the application of advances in detection and diagnosis. Cell Press. 2013; 29(5):237-251.(5) Ryan UM, Xiao L. Molecular epidemiology and typing of non-human isolates of Cryptosporidium. In: Giardia and Cryptosporidium: from molecules to disease. (eds Ortega-Pierres G, Cacció S, Fayer R, et al). 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