Pais, Célia

Sabino, Raquel

Sampaio, Paula

Veríssimo, Cristina

Repositório Científico do Instituto Nacional de Saúde

30_IntroduçãoAs infeções fúngicas hospitalares constituem atualmente um pro-blema hospitalar relevante em todo o mundo. A fácil transmissão dos fungos pelo ar, pela água ou pelo contato direto ou indireto entre pessoas e com superfícies ou objetos contaminados conduz a uma preocupação crescente com este tipo de infeções em meio hospitalar, principalmente em doentes imunocomprometidos.Candida parapsi losis é um fungo leveduriforme opor tunista causador de infeções sistémicas, principalmente em doentes oncológicos (1), doentes internados em unidades de cuidados intensivos (2) e em recém-nascidos (3). O controlo das infeções nosocomiais por Candida requer um conhecimento aprofundado da estirpe infetante e do estado imunológico do doente internado. Os fungos reproduzem-se por libertação de esporos de peque-na dimensão e têm uma elevada dispersão ambiental. São fontes comuns de aquisição de infeções fúngicas em ambiente hospi-talar, os sistemas de ventilação e de ar condicionado, a água, poeira, matéria orgânica em decomposição, plantas e flores or-namentais, alimentos, obras de construção no hospital ou nas suas imediações e, até, os próprios doentes, visitantes e profis-sionais de saúde (4).O modo de transmissão ocorre por contacto, ingestão ou inalação de partículas contaminadas. O grupo de doentes com risco acres-cido de adquirir uma infeção fúngica nosocomial  são os doentes transplantados ou oncológicos, bem como os doentes em cuidados intensivos e/ou continuados como os doentes queimados. Os do-entes oncológicos, principalmente os doentes hematológicos apre-sentam um maior risco de desenvolvimento de infeções fúngicas invasivas. De facto, cerca de 20 a 50% destes doentes evidenciam sinais de infeção fúngica invasiva aquando da autópsia (5).Na Europa e América Latina, a Candida parapsilosis é uma das es-pécies predominantemente isoladas da corrente sanguínea (1,6) e têm sido descritos vários surtos hospitalares causados por esta levedura, associados ao uso de cateteres, sondas, ou dispositi-vos prostéticos contaminados (7,8). Acresce que, e ao contrário de outras espécies de Candida, a Candida parapsilosis é frequen-temente isolada das mãos dos profissionais de saúde (9). A rápida identif icação de estirpes envolvidas na infeção fúngica e o conhecimento da diversidade genética são questões de grande importância clínica, uma vez que podem contribuir para o desen-volvimento de novas estratégias na prevenção e tratamento das infeções nosocomiais e, consequentemente, assegurar a melho-ria do estado geral do doente. _ObjetivoEste estudo teve como objetivo desenvolver novas ferramentas moleculares, que permitam responder atempadamente a questões epidemiológicas contribuindo, assim, para a redução do risco de infeções hospitalares por Candida parapsilosis. _Material e métodosForam desenvolvidos métodos moleculares de genotipagem de DNA microssatélite de estirpes de Candida parapsilosis (10). O protoco-lo desenvolvido foi aplicado a 233 isolados de Candida parapsilosis. Estes isolados foram obtidos de 194 produtos biológicos (sangue; se-creções do trato respiratório; urina, pele e unhas) de doentes interna-dos e de 39 amostras provenientes do ar, de superfícies hospitalares, de dispositivos médicos e das mãos dos profissionais de saúde.Na genotipagem foram utilizados quatro marcadores de DNA micros-satélite por análise multiplex. O poder discriminatório combinado dos quatro marcadores foi de 0.99, o que significa que este método tem uma precisão de 99% na discriminação de estirpes de Candida pa-rapsilosis. Dado o elevado poder discriminatório desta técnica, este método foi posteriormente aplicado ao estudo de casos em ambien-te hospitalar, para os quais se procuravam respostas a nível epide-miológico._Genotipagem de Candida parapsilosis com marcadores de DNA microssatélite: uma ferramenta para o estudo e controlo das infeções hospitalares  Raquel Sabino1, Paula Sampaio 2, Cristina Veríssimo1,  Célia Pais 2raquel.sabino@insa.min-saude.pt(1) Laboratór io de Infeções Parasitár ias e Fúngicas. Depar tamento de Doenças Infeciosas, INSA.(2) Centro de Biologia Molecular e Ambiental. Depar tamento de Biologia, Escola de Ciências, Universidade do Minho.artigos breves_   n. 820142ª sérieespecial 3número:Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.pt_Infeções Parasitárias e Fúngicas31_Resultados e discussãoUtilizando o método de genotipagem desenvolvido (10), observou-se que em casos de isolados múltiplos do mesmo doente, o genó-tipo multilocus de estirpes colonizadoras e causadoras de infeção manteve-se, podendo, este facto, indicar que determinado genóti-po confere alguma adaptação ao hospedeiro.Tendo como finalidade a deteção ou exclusão de surtos, bem como a detecção de possíveis fontes de contaminação, foram estudadas as estirpes de Candida parapsilosis, isoladas de diferentes doentes, bem como isolados colhidos em vários locais do ambiente hospi-talar. Dos resultados obtidos descrevem-se as três investigações seguintes: Investigação 1Foram genotipados três isolados de Candida parapsilosis, cujas amostras clínicas foram colhidas num intervalo de 2 semanas, a partir de sangue e de urina de três doentes internados no serviço de pediatria de uma unidade hospitalar. Observou-se que os três isola-dos apresentavam o mesmo perfil genotípico, indicando que se tra-tava da mesma estirpe ou estirpes muito relacionadas (Tabela 1). A presença, no mesmo período de tempo e no mesmo serviço hospitalar, da mesma estirpe em três doentes internados sugere a existência de um surto nosocomial. Nenhuma estirpe de Candida parapsilosis foi isolada durante este período de colheita em outros serviços deste hospital.  Investigação 2Foi encontrado o mesmo genótipo ou um genótipo multilocus com um elevado grau de similaridade em estirpes de Candida parapsi-losis, isoladas de diferentes superfícies do meio ambiente hospita-lar, bem como das mãos de um profissional de saúde e, ainda, de um doente internado de um hospital (Tabela 2). O alto grau de si-milaridade genética entre estes isolados indica uma via de trans-missão única da estirpe, provavelmente através do contacto direto com doentes e/ou com superfícies contaminadas. Os isolados ambientais M, O e P (Tabela 2) foram todos colhidos no mesmo dia, um deles a partir de um carrinho de apoio clínico e os outros dois das maçanetas das portas de um mesmo servi-ço hospitalar. Os locais de colheita sugerem uma cadeia de trans-missão da estirpe de Candida parapsilosis por contacto manual. Nenhum dos outros doentes internados no serviço hospitalar em análise apresentou infeções causadas por esta estirpe com um genótipo multilocus igual ou similar no mesmo período de tempo. No isolado F, cuja amostra foi colhida das mãos de um profissional de saúde, foi identificado o mesmo genótipo, que nos isolados Q e R, colhidos de uma torneira de água e de um carrinho de apoio clínico 3 meses após a colheita do isolado F. Observou-se, ainda, que um doente internado neste mesmo serviço apresentou uma in-feção por Candida parapsilosis com o mesmo genótipo (isolado C), 5 meses depois da colheita realizada das mãos do profissional de saúde (Tabela 2).123FemininoMasculinoMasculinoUrinaHemoculturaHemoculturaPediatriaPediatriaPediatria222 / 243222 / 243222/243354 / 354354 / 354354 / 354282 / 336282 / 336282 / 336127/ 127127/ 127127/ 127Serviço HospitalarProduto BiológicoDoente # SexoGenótipo MultilocusCP1 CP4 CP6 BTabela 1:      Genotipagem de marcadores de DNA microssatélite em isolados clínicos de Candida parapsilosis colhidos num serviço de pediatria de um hospital.artigos breves_   n. 820142ª sérieespecial 3número:Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.pt32No que respeita aos resultados obtidos das colheitas feitas nas mãos dos profissionais de saúde hospitalar, Candida parapsilo-sis revelou ser a levedura mais frequentemente isolada. Conforme apresentado na Figura 1, a lavagem e desinfeção das mãos mos-trou ser essencial, quer na remoção de leveduras quer de fungos filamentosos.Investigação 3Foi realizada a genotipagem em 49 isolados provenientes de diferen-tes produtos biológicos e do meio ambiente de um hospital. Verifi-cou-se que em cinco destes isolados, (4 hemoculturas e 1 catéter), cujas colheitas foram efetuadas em cinco doentes durante o período de dois anos, partilhavam o mesmo genótipo multilocus (Tabela 3). Durante este período de tempo, não foi detetado este genótipo mul-tilocus em nenhum dos isolados de Candida parapsilosis colhidos e analisados noutros serviços deste hospital. Este facto, sugere a pre-sença de uma estirpe residente no hospital em estudo.artigos breves_   n. 8Figura 1:      Placas de contacto das mãos dos profissionais de saúde hospitalares antes (a) e depois (b) da lavagem e desinfeção das mãos.12345HemoculturaHemoculturaCatéterHemoculturaHemocultura240 / 252240 / 252240 / 252240 / 252240 / 252300 / 300300 / 300300 / 300300 / 300300 / 300285 / 285285 / 285285 / 285285 / 285285 / 285147/ 149147/ 149147/ 149149 / 149149 / 149Doente # ProdutoGenótipo MultilocusCP1 CP4 CP6 BMOPFQRCMaçaneta da porta do quarto de um doenteMaçaneta da porta de instalações sanitáriasCarrinho de apoio clínicoMãos de profissional de saúdeTorneiraCarrinho de apoioHemocultura240 / 240240 / 240240 / 240222 / 243222 / 243222 / 243222 / 243342 / 342342 / 342342 / 342354 / 354354 / 354354 / 354354 / 354285 / 285285 / 285285 / 285282 / 336282 / 336282 / 336282 / 336103 / 103103 / 103103 / 103129 / 129129 / 129129 / 129129 / 129Identificaçãodo isolado OrigemGenótipo MultilocusCP1 CP4 CP6 BTabela 3:      Genotipagem por marcadores de DNA microssatélite de isolados de Candida parapsilosis obtidos de um dispositivo médico e de quatro doentes internados de um hospital.Tabela 2:      Genotipagem por marcadores de DNA microssatélite de Candida parapsilosis em isolados ambientais e clínicos colhidos num serviço de hematologia de um hospital. (a)(a)(b)(b)20142ª sérieespecial 3número:Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.pt_ConclusõesPara uma melhor compreensão da epidemiologia de Candida pa-rapsilosis em ambiente hospitalar e também em prol da melhoria do estado de saúde do doente internado, vários métodos de ti-pagem têm sido desenvolvidos. A genotipagem por marcadores de DNA microssatélite mostrou ser uma metodologia altamente discriminatória, podendo assim, ser uma ferramenta valiosa para apoiar as investigações epidemiológicas. Com este estudo, e assumidas as limitações conceptuais do mesmo, constatou-se que a presença simultânea de casos de infeção por Candida parapsilosis no mesmo serviço hospitalar (investigação 1 e 3) e a presença continuada da mesma estirpe de Candida parapsilosis nas mãos de um profissional de saúde, num doente internado e em diferentes superfícies (investigação 2), indicam que esta espécie fúngica é um importante veículo de in-feção nosocomial, que merece a melhor atenção pelas comissões de controlo de infeção e entidades hospitalares competentes.O desenvolvimento de marcadores de DNA microssatélite na geno-tipagem de estirpes de Candida parapsilosis, abre a possibilidade de investigações epidemiológicas futuras em meio hospitalar, no-meadamente a identificação atempada de potenciais reservatórios de infeções endógenas e exógenas por Candida parapsilosis. Por outro lado, a utilização desta ferramenta molecular alerta também para a adoção de medidas preventivas adequadas, que irão certa-mente contribuir para a diminuição da incidência das infeções fún-gicas nosocomiais, fundamentar ações de sensibilização periódicas para os profissionais hospitalares e, ainda, sustentar uma monitori-zação sistemática da carga fúngica em ambiente hospitalar. _AgradecimentosOs autores agradecem, a todos que colaboraram na obtenção dos dados e produção deste artigo; à Doutora Cristina Furtado pela revisão cientifica do artigo. 33artigos breves_   n. 8%Referências bibliográficas:(1) Almirante B, Rodriguez D, Cuenca-Estrel la M, et al. Epidemiology, r isk factors and prognosis of Candida parapsilosis bloodstream infections: case-control population-based survei l lance study of patients in Barcelona, Spain, from 2002 to 2003. J Clin Microbiol. 2006;44(5):1681-5.(2) Diab-Elschahawi M, Forstner C, Hagen F, et al. 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Genotipagem de Candida parapsilosis com marcadores de DNA microssatélite: uma ferramenta para o estudo e controlo das infeções hospitalares

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