Brandão, João

Clemons, Karl V.

Furtado, Cristina

Martins, Carlos

Parada, Helena

Raquel, Sabino

Stevens, David A.

Veríssimo, Cristina

Viegas, Carla

Repositório Científico do Instituto Nacional de Saúde

_Aspergillus em ambiente hospitalar: um risco para o desenvolvimento de infeções nosocomiais?10_IntroduçãoAs infeções fúngicas invasivas dependem da interação entre a sus-cetibilidade do hospedeiro, a exposição ambiental e o microorga-nismo (1). Os indivíduos imunocomprometidos são mais suscetíveis a adquirir infeções nosocomiais provocadas por fungos isolados a partir do meio ambiente, como são exemplo os fungos do género Aspergi l lus.A aspergilose invasiva é uma infeção fúngica por Aspergillus spp. que afeta sobretudo os doentes oncológicos transplantados, cau-sando infeções graves em doentes altamente imunocomprometidos, e apresenta com uma taxa de letalidade que pode atingir os 85% (2). O género Aspergil lus é ubíquo e composto por várias centenas de espécies: Aspergil lus fumigatus, A. flavus, A. niger e A. terreus são as mais frequentemente associadas a infeções. No meio ambiente hospitalar, os fungos são frequentemente de-tetados no ar não filtrado, nos sistemas de ventilação, em poeira, água, alimentos e plantas ornamentais (3). Os conídios de Asper-g i l lus são pequenos e facilmente inalados, podendo colonizar as vias aéreas superiores e inferiores (4). De acordo com estudos in-ternacionais, estima-se que os custos hospitalares relacionados com a aspergilose invasiva sejam 27880€-44890€ mais elevados do que os valores gastos no internamento de doentes sem infeção por Asperg i l lus (5). Em 2009 o custo estimado nos E.U.A para tra-tamento da aspergilose invasiva foi de 69.797,16 EUR por doente.Diferentes espécies de Aspergi l lus apresentam diferentes padrões de suscetibilidade aos antifúngicos (6), pelo que o conhecimento das espécies existentes em ambiente hospitalar é determinante para uma decisão terapêutica mais rápida e adequada no tratamento das infeções fúngicas nosocomiais.  _ObjetivoEste estudo teve como objetivo caraterizar a distribuição do género Aspergi l lus no meio ambiente de três unidades hospitalares de um Hospital Central que apresentam um risco acrescido de aquisi-ção de infeção fúngica invasiva (Unidades de Transplante Medular, Hemato-Oncologia e Cuidados Intensivos).   _Metodologia Durante o ano de 2013, efetuaram-se quatro amostragens do am-biente hospitalar uma em cada estação do ano, nas Unidades de Hematologia, de Oncologia e Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) de um Hospital Central Português. No total, foram colhidas 101 amostras de ar e 99 amostras de superfícies, nomeadamente em puxadores, torneiras, janelas, grelhas de ar condicionado e mesas-de-cabeceira.As colheitas de ar e das superfícies foram realizadas de acordo com normas internacionais (7); A inoculação das amostras foi realizada de acordo com a metodologia seguida por Samson et al (8). A colheita do ar (500 m3) foi efetuada com um amostrador de ar M AIRT-Millipore através do método impactação do ar em placas de malte agar com cloranfenicol, utilizando um caudal de 140L/minuto, a um metro de altura. A concentração fúngica total foi calculada em unidades formadoras de colónias (UFC) por metro cúbico de ar. As placas re-sultantes da colheita ambiental foram incubadas a 25±2ºC durante 5-7 dias e as culturas obtidas, analisadas através de caraterísticas morfológicas (macro e microscópicas), de crescimento e termoto-lerância. Os isolados de Aspergi l lus, foram identificados recorrendo a uma abordagem molecular. O DNA fúngico de cada uma das culturas de Aspergi l lus foi amplificado utilizando os primers ITS (Internal Trans-cribed Spacers) das regiões conservadas do DNA ribossomal 18s (ITS1) e 28s (ITS4) (9). Ambas as cadeias dos produtos amplificados foram sequenciadas com BigDye Terminator (Applied Biosystems). (1) Laboratór io Nacional de Referência de Infeções Parasitár ias e Fúngicas. Depar tamento de Doenças Infeciosas, INSA.(2) Área Cientí f ica de Saúde Ambiental. Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa, Insti tuto Pol i técnico de Lisboa.(3) Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE.(4) California Institute for Medical Research.(5) Department of Medicine. Division of Infectious Diseases, Santa Clara Valley Medical Center.(6) Depar tment of Medicine. Divis ion of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Stanford University.Raquel Sabino1, Cristina Veríssimo1, Carla Viegas 2,  João Brandão 1, Helena Parada1, Carlos Martins 3,  Cristina Furtado 1, Karl V Clemons 4,5,6, David A Stevens 4,5,6raquel.sabino@insa.min-saude.ptInstituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.ptartigos breves_   n. 3 _Doenças Infeciosas201407número2ª sérieGráfico 1:      Géneros fúngicos identificados nas amostras colhidas no ambiente hospitalar (ar e superfícies) de um Hospital Central Português. 11As sequências resultantes foram alinhadas usando os programas Cromas v.2.33 e Clustal X2 e comparadas com bases de dados disponíveis em websites (NCBI Blast e CBS Database). Utilizou-se como critério para aceitação das sequências a homologia superior a 98%. A análise estatística foi efetuada com programa SPSS v21.0 para Windows._Resultados e discussão Em 200 amostras de ar e superfícies colhidas obtiveram-se 548 isolados fúngicos. Destes, Asperg i l lus foi o género fúngico mais frequentemente isolado (19.7%), seguido dos géneros Cladospo-rium (18.6%) e Penici l l ium (17.3%) (Gráfico 1).No total, foram identificados 80 isolados de Aspergil lus durante os quatro períodos sazonais de colheita. Vinte e três (28.8%) destes iso-lados foram colhidos durante a primavera, 18 (22.5%) no verão, 23 (28.8%) no outono e 16 (20. 0%) no inverno (Tabela 1). Verificou-se uma associação significativa entre a estação do ano e os complexos de espécies isolados, sendo o inverno a estação do ano onde se detetou o menor número de complexos de espécies de Aspergil lus (p = 0.001).As espécies de Aspergil lus pertencentes ao complexo Versicolo-res foram as únicas isoladas nas quatro estações do ano, tendo sido detetadas desde 2 a 28 UFC/m3 de ar. Já as espécies perten-centes aos complexos Candidi e Usti foram detetadas apenas no inverno e no verão. Estas variações sugerem que podem existir di-ferenças nas necessidades hídricas e nutricionais de cada espécie de Aspergi l lus, pelo que a sua distribuição difere em função das estações do ano. Nas unidades de doentes hematológicos (unidade de transplantes de medula e unidade de hemato-oncologia) foram identificados 35 isolados de Aspergil lus das 86 amostras colhidas (Gráfico 2). Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.ptartigos breves_   n. 3AcremoniumAlternaria ArthriniumAspergillus AureobasideumBeauveriaBipolarisBotrytisCandidaChaetomiumChrysoniliaChrysosporium CladosporiumCryptococcusCuninghamellaCurvulariaEpicoccumExophialaFusariellaFusariumGeomycesGeotrichumGymnoascusHormographiellamicelia steriliaMicroascusMucorPenicillim PhaeoacremoniumPhomaPyrenochaetaRhizopusRhodotorulaScopulariopsisScytalidiumStemphiliumStenella TermomycesTrichlocladiumTrichodermaTrichoteceumUlocladiumVerticillium % de isolamentoGéneros fúngicos isolados2520151050201407número2ª sérieTabela 1:      Distribuição dos diferentes complexos de espécies de Aspergillus ao longo dos diferentes períodos de colheita.12Na unidade de transplante de medula óssea, cujos quartos indivi-duais são protegidos por filtros HEPA, foram detetados e identifi-cados cinco isolados de Asperg i l lus (complexos Fumigat i, Terrei e Versicolores ), provenientes do ar e quatro deles colhidos duran-te o outono. A importância da utilização de filtros HEPA na conten-ção da contaminação por Asperg i l lus na unidade de transplante medular pode ser confirmada pela diferença significativa obtida (p = 0.0058) quando se compara o número de isolados de Asper-g i l lus detetados das diferentes unidades hospitalares estudadas (com e sem filtros HEPA).No que respeita à unidade de cuidados intensivos, foram identifica-dos 15 isolados de Aspergi l lus, onze dos quais obtidos a partir de colheitas às superfícies (Gráfico 2). Nestes casos, observou-se a predominância de isolados pertencentes ao complexo Flavi, muitos deles isolados a partir das frestas da janela, o que sugere a existên-cia de uma contaminação de origem externa.Em todas as unidades hospitalares estudadas foram obtidas 27 amostras contaminadas por mais de uma espécie de Aspergil lus (em 21 amostras de ar e em seis amostras de superfície), o que evidencia a importância de uma correta identificação das diferen-tes espécies, dado que diferentes espécies apresentam diferentes susceptibilidades aos antifúngicos._Conclusões Neste estudo Aspergillus foi o género fúngico mais frequentemente isolado. A maior frequência observada no período de outono poder-se-á dever à existência de obras no hospital, nas proximidades das unidades estudadas nesta estação do ano. Os trabalhos de constru-ção em ambiente hospitalar são conhecidos por serem uma das causas do aumento dos casos de aspergilose invasiva, uma vez que com o levantamento de poeiras são também transportados conídios de Aspergillus que rapidamente se disseminam.Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.ptartigos breves_   n. 300113260410005310301142001010085261174114426Aspergi l l iCandidiCircumdatiF laviFumigat iNidulantesNigr iTerre iUst iVersicolores1055014106Complexo de espéciesde AspergillusPrimavera(23 isolados)Verão(18 isolados)Outono(23 isolados)Inverno(16 isolados) TotalGráfico 2:      Número isolados de Aspergillus recolhidos nas diferentes unidades de um Hospital Central Português.5622Unidade deTransplantede MedulaUnidade deCuidados IntensivosHemato-Oncologia2441120151050Nº de isolados de AspergillusUnidades hospitalaresAr               Superfícies201407número2ª sérieReferências bibliográficas:(1) Eduard W. Fungal spores: a critical review of the toxicological and epidemiological evidence as a basis for occupational exposure l imit setting. Crit Rev Toxicol. 2009;39(10):799-864.(2) Lin S-J, Schranz J, Teutsch SM. Aspergil losis case-fatal ity rate: systematic review of the l i terature. Clin. Infect. Dis. 2001;32(3):358-66.(3) Kl ich MA. Health ef fects of Aspergil lus in food and air. Toxicol Ind Health. 2009;25(9-10):657-67.(4) Ben-Ami R, Lewis R, Kontoyiannis DP. Enemy of the ( immunosuppressed) state: an update on the pathogenesis of Aspergil lus fumigatus infection. Br J Haematol. 2010;150(4):406-17.(5) Krueger K, Nelson A. Economic considerations in the treatment of invasive aspergil losis: a review of voriconazole pharmacoeconomic studies. Clinicoecon Outcomes Res. 2009;1:35-43. (6) Van Der Linden JW, Warris A, Verweij PE. Asperg i l lus species intrinsically resistant to antifungal agents. Med Mycol. 2011;49(Suppl1):S82-9.(7) ISO 14698-1:2003 (E) Cleanrooms and associated controlled environments – Biocontamination control – Part 1: General principles and methods. Geneva: Interna-tional Organization for Standardization; Brussels: European Committee for Standardi-zation, sep 2003.(8) Samson R, Hoekstra E, Fr isvad J, et al. Introduction to Food and Airborne Fungi. 6th ed. Utrecht, The Netherlands,: ASM Press/Centralalbureau Voor Schimmelcultures, 2000.(9) White TJ, Bruns T, Lee S, et al. Amplification and direct sequencing of fungal ribosomal RNA genes for phylogenetics. In: Innis MA, Gelfand DH, Sninsky JJ, et al. (eds.). PCR Protocols: a guide to methods and applications. New York: Academic Press, Inc, 1990: 315-322.13Apesar dos dados apresentados serem meramente indicativos, esta realidade reforça a importância de uma vigilância contínua da presença de Aspergil lus em ambiente hospitalar, sobretudo nas unidades onde a população de doentes apresenta maior predis-posição para adquirir infeções fúngicas, quer seja por deficiência imunitária, nomeadamente doentes transplantados ou sob tera-pia citotóxica, quer seja por quebra da proteção natural como é o caso dos doentes com queimaduras extensas.A vigilância activa e o conhecimento atempado da presença e distri-buição de fungos ambientais nos hospitais leva ao estabelecimento precoce de medidas preventivas e/ou corretivas adequadas, de forma a diminuir o número de infeções fúngicas nosocomiais. Acres-ce que, a adoção de boas práticas diárias no controlo ambiental é fundamental para prevenir ou controlar um surto de aspergilose no-socomial. Por outro lado, compreender a biodiversidade de espécies fúngicas em ambiente hospitalar é determinante para a instituição de uma terapêutica mais rápida e adequada, uma vez que a susceptibi-lidade aos antifúngicos varia consoante as espécies. Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.ptartigos breves_   n. 3201407número2ª sérieLINKLINK

Aspergillus em ambiente hospitalar: um risco para o desenvolvimento de infeções nosocomiais?

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Aspergillus em ambiente hospitalar: um risco para o desenvolvimento de infeções nosocomiais?

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