Borges, V.

Borrego, M.J.

Cordeiro, D.

Diniz, M.

Ferreira, R.

Florindo, C.

Gomes, João Paulo

João, Inês

Nunes, A.

Pinto, M.

Rede para a Coleção Nacional de Neisseria gonorrhoeae

Reis, L.

Rodrigues, J.C.

Varela, M.

Scientific Repository of the National Health Institute Doutor Ricardo Jorge

Vigilância laboratorial das infeções por Neisseria gonorrhoeae em Portugal, 2004-2013

Repositório Científico do Instituto Nacional de Saúde

25_IntroduçãoNeisseria gonorrhoeae, uma bactéria que infeta exclusivamente o Homem, transmite-se por contacto sexual e é responsável pela go-norreia, que se caracteriza por uretrite, cervicite, faringite ou procti-te. A infeção gonocócica na mulher pode progredir até às trompas de Falópio e causar salpingite e infertilidade tubária. Em ambos os sexos a infeção pode disseminar-se pelo organismo causando artri-te, meningite ou endocardite. N. gonorrhoeae pode igualmente ser transmitida ao recém-nascido no momento do parto causando infe-ção perinatal. Acrescente-se que a existência de infeções assinto-máticas favorece a transmissão da infeção gonocócica (1). Em 2008, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou em 106 milhões o número mundial de casos de gonorreia na popula-ção adulta (2) e o European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) determinou N. gonorrhoeae como sendo a se-gunda causa bacteriana mais notificada de infeção sexualmen-te transmissível (IST) na Europa, a seguir à infeção por Chlamydia trachomatis. Neste continente, o número de casos de N. gonor-rhoeae aumentou 62% desde 2008. Em 2012 foram notificados 47.387 casos de gonorreia em 29 países da União Europeia e da EEA, com uma taxa de incidência global de 15.3/100.000 habitan-tes (3). Portugal tem uma das taxas mais baixas a nível europeu (≤ 1.5/100.000 habitantes), provavelmente devido às característi-cas intrínsecas da notificação passiva dos sistemas de vigilância que favorecem a subnotificação de casos (3).    Para além de constituir uma infeção frequente, N. gonorrhoeae evi-dencia uma extraordinária capacidade de desenvolver resistências a múltiplas classes de antibióticos (4), tornando essenciais a vigilân-cia contínua e a monitorização laboratorial da resistência aos anti-microbianos. De facto, a emergência de estirpes de N. gonorrhoeae com suscetibilidade diminuída e com resistência às cefalosporinas (que constituem a última linha de tratamento), a elevada prevalên-cia de estirpes resistentes à penicilina e à tetraciclina e, mais recen-temente, também às quinolonas e aos macrólidos, constituem uma ameaça para a saúde pública, levando a OMS a considerar que a gonorreia pode tornar-se uma doença incurável, à luz das opções terapêuticas atuais (2).Em 2004, o Laboratório Nacional de Referência das Infeções Sexu-almente Transmissíveis (LNR_IST) do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) deu início a um processo de coleção de estirpes de N. gonorrhoeae assente nas estirpes isoladas pelo próprio INSA e também por um número limitado de laboratórios. Em 2010, o INSA formalizou a criação de uma Rede Nacional de Labo-ratórios com o intuito de alargar a coleção de estirpes de N. gonor-rhoeae isoladas em Portugal, para: 1) monitorizar as resistências aos antibióticos e rapidamente identificar surtos de resistência; 2) determinar os tipos bacterianos circulantes; 3) reconhecer eventu-ais cadeias de transmissão; e, 4) reunir dados sobre as infeções por N. gonorrhoeae existentes no nosso país que contribuam para a rede europeia de vigilância laboratorial de N. gonorrhoeae promo-vida pelo ECDC._ObjetivoCom a finalidade de evidenciar as vantagens da existência de uma rede de laboratórios para constituir uma coleção nacional de estir-pes de N. gonorrhoeae, este artigo tem como objetivo apresentar os resultados da determinação do fenótipo de resistência à ceftria-xona, cefixima, espectinomicina e ciprofloxacina e da identificação dos principais tipos moleculares das estirpes colecionadas em Por-tugal de 2004 a 2013. _Vigilância laboratorial das infeções por Neisseria gonorrhoeae em Portugal, 2004-2013  João Carlos Rodrigues1, Lúcia Reis1, Dora Cordeiro1, Inês João1, Margarida Diniz1, Alexandra Nunes1, Carlos Florindo1,  Vítor Borges1, Rita Ferreira1, Miguel Pinto1, Mínia Varela1,  João Paulo Gomes1, Maria José Borrego1, Rede para a Coleção Nacional de Neisseria gonorrhoeae m.jose.borrego@insa.min-saude.pt(1) Departamento Doenças Infeciosas, INSA.artigos breves_   n. 8 _Doenças Infeciosas I f i(1) Caley M, Sidhu K. Estimating the future healthcare costs of an aging population in the UK: expansion of morbidity and the need for preventative care. J Public Health (Oxf ). 2011;33(1):117-22.http://jpubhealth.oxfordjournals.org/content/33/1/117.long(2) Damiani G, Colosimo SC, Sicuro L, et al. An ecological study on the relationship between supply of beds in long-term care institutions in Italy and potential care needs for the elderly. BMC Health Serv Res. 2009;9:174. doi: 10.1186/1472-6963-9-174. http://www.biomedcentral.com/1472-6963/9/174(3) Kembel SW, Jones E, Kline J, et al. Architectural design influences the diversity and structure of the built environment microbiome. ISME J. 2012;6(8):1469-79. http://www.nature.com/ismej/journal/v6/n8/full/ ismej2011211a.html(4) Almeida-Silva M, Wolterbeek HT, Almeida SM. Elderly exposure to indoor air pollutants. Atmospheric Environment. 2014; 85: 54-63.(5) Hospodsky D, Qian J, Nazaroff WW, et al. Human occupancy as a source of indoor airborne bacteria. 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ISO 4833:2003 - Microbiology of food and animal feeding stuf fs - Horizontal method for the enumeration of microorganisms - Colony-count technique at 30ºC.(10) Portaria n.º 353-A/2013 de 4 de dezembro − Regulamento de desempenho energético dos edifícios de comércio e serviços (RECS) requisitos de ventilação e qualidade do ar interior. DR 1.ª série, nº 235:6644-(2)-(9). https://dre.pt/application/dir/pdf1sdip/2013/12/23501/0000200009.pdf(11) Tang JW. The ef fect of environmental parameters on the survival of airborne infectious agents. J R Soc Interface. 2009;6(Suppl 6):S737-46.  http://rsif.royalsocietypublishing.org/content/6/Suppl_6/S737.longDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim EpidemiológicoInstituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPwww.insa.pt201410número2ª série26_Material e métodos O LNR_IST do INSA recebe as estirpes de N. gonorrhoeae, atual-mente isoladas em 45 laboratórios públicos ou privados, que vo-luntariamente participam na Rede Nacional de Laboratórios para a coleção de estirpes de N. gonorrhoeae distribuídos por Portu-gal Continental. As estirpes de N. gonorrhoeae enviadas para o INSA são acompanhadas de um código de identif icação e de in-formação sobre o local anatómico de infeção, o género, a idade e o concelho de residência da pessoa infetada.O Laboratório de Microbiologia da Unidade Laboratorial Integra-da do Departamento de Doenças Infeciosas do INSA determina a produção de beta-lactamases e, pelo método E-teste, estuda a suscetibilidade das estirpes de N. gonorrhoeae a vários antibióti-cos, entre os quais a ceftriaxona, a cefixima, a espectinomicina e a ciprofloxacina. Os resultados do perfil de resistência para estes quatro antibióticos são comunicados aos respetivos laboratórios de origem.O LNR_IST do INSA determina o tipo NG-MAST (5) de todas as es-tirpes de N. gonorrhoeae para conhecimento dos tipos bacterianos circulantes e subsequente reconhecimento de eventuais cadeias de transmissão. O método tem elevado poder discriminatório pois ba-seia-se em dois dos genes mais variáveis de N. gonorrhoeae, por e tbpB; dada a rapidez com que a bactéria é capaz de variar a sequ-ência destes dois genes, o método NG-MAST possibilita identificar grupos de indivíduos infetados por um mesmo tipo bacteriano, re-lacionados entre si num curto espaço de tempo. No NG-MAST, as sequências por e tbpB obtidas para cada estirpe são comparadas com os alelos existentes na aplicação NG-MAST; cada tipo bacte-riano (ST) corresponde a uma combinação única dum alelo por com um alelo tbpB. _ResultadosEntre 2004 e 2013 foram recebidas no INSA 707 estirpes de N. go-norrhoeae (271, de 2004 a 2009; 436 de 2010 a 2013). Cinquenta e seis (7,9%) do total de estirpes revelaram ser produtoras de beta-lac-tamases e 290 (41,0%) revelaram resistência à ciprofloxacina. Durante o período em análise, não foram registados quaisquer casos de re-sistência à espectinomicina, cefixima ou ceftriaxona (antibiótico atual-mente recomendado para o tratamento da gonorreia) (6). No conjunto das 707 estirpes, sete e dez estirpes revelaram suscetibilidade dimi-nuída às cefixima e ceftriaxona, respetivamente.Foram identif icados mais de 250 tipos NG-MAST, sendo os mais frequentes os tipos bacterianos ST1407 (63 estirpes), ST2 (33 es-tirpes), ST225 (30 estirpes) e ST2992 (27 estirpes); 79% dos ST (197/250) foram detetados apenas uma ou duas vezes. Todas as 30 estirpes ST225 e 90,5% (57/63) das estirpes ST1407 foram re-sistentes à ciprofloxacina. _DiscussãoA implementação da Rede Nacional de Laboratórios para a coleção de estirpes de N. gonorrhoeae tem permitido aumentar o número de laboratórios participantes, bem como a diversidade geográfica ao longo do país. É de realçar que ao longo dos anos aumentou o número de estirpes enviadas ao INSA: 17 em 2004 // 72 em 2010 // 146 em 2013; por outro lado, e, se até 2009, 91% (246/271) das estirpes eram isoladas de pessoas residentes em Lisboa, a partir de 2010 esta situação apenas se verificou em 37% (162/436) dos casos, sendo os restantes 63% (274/436) diagnosticados noutras regiões do país. Contudo, esta variação não permite qualquer ex-trapolação sobre a distribuição geográfica de estirpes de N. gonor-rhoeae a nível nacional, provavelmente refletindo apenas o impacte da localização dos laboratórios participantes na mesma. Contrariamente ao observado noutros países (7), e por motivos ainda desconhecidos, a coleção portuguesa de estirpes de N. go-norrhoeae não inclui estirpes resistentes à ceftriaxona e são es-cassas as estirpes com suscetibilidade diminuída.A capacidade de transformação genética de N. gonorrhoeae, que tem facilitado a aquisição de variados mecanismos de resistência (4) justifica, igualmente, a elevada variabilidade genética entre es-tirpes da bactéria. A utilidade do sistema NG-MAST em termos de reconhecimento de cadeias de transmissão, apesar de demonstra-da, é discutível dado que nem todas as infeções são confirmadas laboratorialmente e dadas as limitações da aplicação informática NG-MAST, que atribui números sucessivos às novas sequências genéticas de dois genes muito variáveis, por e tbpB, (5) sem uma análise cuidada da similaridade relativamente a sequências já exis-tentes no sistema. No entanto, o sistema NG-MAST tem revelado que algumas estirpes são mais frequentes que outras, como é o caso da ST1407, referida como a mais frequente em vários estudos europeus (7,8,9,10) sempre associada a resistências a um ou mais antibióticos. artigos breves_   n. 8Doutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim EpidemiológicoInstituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPwww.insa.pt201410número2ª sérieReferências bibliográficas:(1) Mayor MT, Roett MA, Uduhiri KA. Diagnosis and Management of Gonococcal Infections. Am Fam Physician. 2012;86(10):931-8. (2) World Health Organization. Depar tment of Reproductive Health and Research. Global Action Plan to Control the Spread and Impact of Antimicrobial Resistance in Neisseria gonorrhoeae. Geneva: WHO, 2012. (3) European Centre for Disease Prevention and Control. Sexually Transmitted Infections in Europe 2012. Stockholm: ECDC, 2014. (Surveillance Report). (4) Unemo M, Nicholas RA. 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Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(10):5871-6.(9) Horn NN, Kresken M, Körber-Irrgang B, et al ; Working Par ty Antimicrobial Resistance of the Paul Ehrl ich Society for Chemotherapy. Antimicrobial susceptibi l i ty and molecular epidemiology of Neisseria gonorrhoeae in Germany. Int J Med Microbiol. 2014;304(5-6):586-91.(10) Jeverica S, Golparian D, Matič ič M, et al. Phenotypic and molecular characterization of Neisseria gonorrhoeae isolates from Slovenia, 2006-12: r ise and fal l of the multidrug-resistant NG-MAST genogroup 1407 clone? J Antimicrob Chemother. 2014 ;69(6):1517-25.27_ConclusãoEste artigo evidencia a importância das redes laboratoriais na vigi-lância epidemiológica de várias infeções, nomeadamente da infeção por N. gonorrhoeae, contribuindo assim, para um melhor conheci-mento sobre a epidemiologia molecular da infeção e sobre os fenó-tipos de resistência aos antibióticos circulantes em Portugal. AgradecimentosOs autores agradecem à Doutora Cristina Furtado pela revisão científica do artigo e à Rede para a Coleção Nacional de Neisseria gonorrhoeae pelo seu contributo para o desenvolvimento e implementação da rede, e pelas estirpes e dados enviados; Dra. Filipa Alegria (Aqualab); Dra. Noélia Piteira (BioLabor); Dra. Eulália Carvalho (Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE); Dr. Agostinho Lira (Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho); Dr. José Manuel Amorim, Dra. Sofia Botelho Moniz e Dr. Rui Campaínha (Botelho Moniz Análises Clínicas); Dra. Inês Stilwell (Cintramédica); Dra. Ana Cristina Gonçalves (Edarfa); Dra. Marília Faísca (Gnóstica); Dra. Graça Ribeiro (Hospitais da Universidade de Coimbra); Dra. Florbela Pereira e Dra. Idalina Rocha (Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa); Dra. Margarida Feijó Pinto e Dra. Teresa Pina (Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE); Dra. Maria Alberta Faustino (Hospital de Braga); Dra. Maria Dolores Pinheiro e Dra. Manuela Ribeiro (Hospital de São João, EPE); Dra. Jesuína Duarte (Centro Hospitalar de Setúbal - Hospital de São Bernardo, EPE); Dra. Joana Selada (Hospital de Cascais Dr. José de Almeida); Dr. Rodrigo Gusmão (Hospital do Espírito Santo, EPE); Dra. Filomena Martins, Dra. Mariana Pessanha e Professora Teresa Marques (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE); Dra. Luísa Sancho e Dra. Teresa Sardinha (Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE); Dr. José Diogo (Hospital Garcia de Orta, EPE); Dra. Ana Paula Castro e Dra. Helena Ramos (Centro Hospitalar do Porto, EPE); Dra. Ana Paula Mota (Centro Hospitalar do Alto Ave – Hospital Senhora da Oliveira, SA); Dra. Teresa Paramês e Dra. Conceição Brito Palma (Imunolab - Centro de Diagnóstico Imunológico, SA); Dra. Luísa Cavaleiro, Helena Rocha e Dra. Anabela Santos Silva (Centro de Saúde Pública Doutor Gonçalves Ferreira, INSA IP); Dra. Maria Menezes (Labdiagnóstica-Patologistas Clínicos Associados, Lda.); Dra. Ana Jacinta Piedade (Beatriz Godinho Análises Clínicas); Dra. Raquel Poças (LabMED Center); Dra. Alexandra Pereira (Bernardina Sancho Laboratório de Análises Clínicas); Dra. Joana Santos Pinto (David Santos Pinto Laboratório de Análises Clínicas); Dra. Anabela Ramalheiro, Dra. Gizela Santos e Dra. Ana Catarina Guerreiro (Laboratório Dr. J. Leitão Santos Análises Clínicas); Dra. Filomena Lencastre (Laboratório Virgílio M. Roldão, Lda.); Dra. Mónica Cardoso (Noémia Igreja, Lda. Análises Clínicas); Dra. Susana Sá e Dra. Alexandra Gomes (Unilabs); Dr. José Luís Viana (Laboratório de Análises Clínicas NOVA-ERA LUZ, Lda.); Dra. Alda Campos e Dra. Elvira Malta (Laboratórios Aeminium); Dr. Nuno Coelho (Laboratórios de Análises Clínicas Dra. Luísa Frazão); Dra. Manuela Azevedo, Dr. Eugénio Corrêa, Dra. Vitória Rodrigues, Dra. Patrícia Pereira, Dr. Paulo Paixão e Dra. Cátia Piedade (Labco); Dra. Graça Trigueiro (Grupo Joaquim Chaves) e Dra. Mariana Garcez e Dra. Maritza Pereira (Euromedic).artigos breves_   n. 8LINKLINKLINKLINKLINKLINKLINKDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim EpidemiológicoInstituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPwww.insa.pt201410número2ª série

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