Conde, Patrícia

Cristóvão, Paula

Furtado, Cristina

Guiomar, Raquel

Maia, Ana Carina

Pechirra, Pedro

Scientific Repository of the National Health Institute Doutor Ricardo Jorge

Diagnóstico diferencial de vírus respiratórios em casos de síndroma gripal no inverno 2013/2014

Repositório Científico do Instituto Nacional de Saúde

artigos breves_   n. 1_ Diagnóstico diferencial de vírus respiratórios em casos de síndroma gripal no inverno 2013/2014_IntroduçãoO quadro clínico das infeções respiratórias virais é muito semelhan-te, sendo difícil efetuar um diagnóstico etiológico baseado exclusi-vamente em critérios clínicos (1). Motivado pela existência de informação escassa relativamente à etiologia viral da síndroma gripal em Portugal, o Laboratório Nacio-nal de Referência para o Vírus da Gripe e Outros Vírus Respiratórios do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) tem re-alizado, nas últimas 4 épocas de inverno, o diagnóstico diferencial de vírus respiratórios, nos casos de síndroma gripal (SG) notifica-dos no âmbito do Programa Nacional de Vigilância da Gripe.  _ObjetivoEste estudo tem como primeiro objetivo caraterizar a etiologia do síndroma gripal, através do diagnóstico diferencial de vírus respi-ratórios, em casos de SG analisados no Laboratório Nacional de Referência do INSA no inverno 2013/2014. Constitui segundo ob-jetivo conhecer a distribuição temporal dos vírus respiratórios de-tetados ao longo deste mesmo período de tempo._Material e métodosNo âmbito do Programa Nacional de Vigilância da Gripe, e de acordo com a definição do European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (2), são considerados casos de SG os doentes com início súbito de sintomas, e que descreveram a presença de pelo menos um sinal/sintoma sistémico e outro respiratório. Durante a época 2013/2014, foi efetuada a colheita de um exsudado nasofa-ríngeo a 859 doentes com quadro clínico SG e realizada a pesquisa laboratorial dos vírus influenza: do tipo A (subtipos H1pdm09 e H3), e do tipo B (linhagens Yamagata e Victoria).Nos casos de SG com resultados negativos para o vírus da gripe (n=395), foi realizado o diagnóstico diferencial de outros vírus respi-ratórios, nomeadamente: o vírus sincicial respiratório do tipo A e B (RSV A e RSV B), o rinovírus humano (hRV), o vírus parainfluenza dos tipos 1, 2 e 3 (PIV1, PIV2 e PIV3), o coronavírus humano (hCoV-229E, hCoV-OC43 e hCoV-NL63), o adenovírus (AdV) e o metapneu-movírus humano (hMPV). Para o diagnóstico diferencial dos vírus respiratórios foi utilizada a metodologia de PCR em tempo real, em multiplex (3, 4), possibilitando, desta forma, a deteção de um ou mais agentes (infeções múltiplas) envolvidos na infeção respiratória.Para a análise descritiva dos dados recorreu-se ao cálculo de fre-quências absolutas e relativas. _ResultadosO agente etiológico foi identificado em 77,1% (662/859) dos casos de SG analisados. O vírus da gripe foi o agente respiratório deteta-do com maior frequência, correspondendo a 70,1% (464/662) dos casos de SG onde foi identificado o agente etiológico, seguido do rinovírus humano detetado em 10,4% (69/662) dos casos de SG positivos (Gráfico 1).Para além dos vírus influenza, foram detetados o metapneumovírus humano (5,4%; 36/662), o coronavírus humano (5,0%; 33/662) e o vírus sincicial respiratório (4,5%; 30/662). Os vírus parainfluenza e adenovírus foram detetados em menor número e de forma espo-rádica no período em estudo (2,6% e 0,5% dos casos de SG positi-vos, respectivamente). Registaram-se também 10 (1,5%) casos de infeção mista, de 2 ou mais vírus respiratórios, na sua maioria asso-ciadas ao coronavírus humano (Gráfico 1).A maior percentagem de casos positivos para os vírus respiratórios analisados foi observada em crianças até aos 4 anos (Tabela 1).  (1) Laboratório Nacional de Referência para o Vírus da Gripe e outros Vírus Respiratórios. Departamento de Doenças Infeciosas, INSA.(2) Unidade de Referência e Vigi lância Epidemiológica. Depar tamento de Doenças Infeciosas, INSA.Pedro Pechirra1, Paula Cristóvão1, Ana Carina Maia1,  Patrícia Conde1, Cristina Furtado 2, Raquel Guiomar1 raquel.guiomar@insa.min-saude.pt0320142ª sérieespecial 3número:Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.pt_ Infeções RespiratóriasNegativos197; 23%IM10; 1,5%A(H3)180; 27,2%A(H1)pdm09279; 42,1%hRV69; 10,4%hMPV36; 5,4%hCoVOC4316; 2,4%hCoVNL638; 1,2%B/Yam4; 0,6%B/Vic1; 0,2%RSV A23; 3,5%RSV B7; 1,1%PIV113; 2%PIV21; 0,2%PIV33; 0,5%AdV3; 0,5%hCoV229E9; 1,4%Positivos662; 77%IM=infeção mista; A(H3)= vírus da gripe A(H3); A(H1)pdm09= vírus da gripe A(H1)pdm09; B/Yam= vírus da gripe B linhagem Yamagata; B/Vic= vírus da gripe B linhagem Victoria; RSV A= vírus sincicial respiratório do tipo A; RSV B= vírus sincicial respiratório do tipo B; hRV= rinovírus humano; PIV1, PIV2 e PIV3= vírus parainf luenza dos tipos 1, 2 e 3; hCoV-229E= coronavírus humano 229E; hCoV-OC43= coronavírus humano OC43; hCoV-NL63= coronavírus humano NL63; AdV= adenovírus e hMPV= metapneumovírus humano.* Não estão incluídos 8 casos para os quais não foi obtida informação sobre a idade.artigos breves_   n. 1O vírus influenza foi o agente predominante em todos os grupos etá-rios. Quando se analisaram os restantes vírus respiratórios, o rinoví-rus foi o agente detetado com maior frequência em todos os grupos etários, à exceção das crianças até aos 4 anos de idade, onde predo-minou o vírus sincicial respiratório. O metapneumovirus humano e o coronavírus foram detetados em todos os grupos etários com maior expressão nos indivíduos com idade superior a 15 anos (Gráfico 2).Quanto à distribuição temporal dos vírus respiratórios durante a época gripal 2013/2014 verificou-se que, ao longo de todo o perío-do de vigilância da gripe, foi detetado o rinovírus. O vírus sincicial respiratório, o metapneumovirus e o coronavírus circularam em si-multâneo com o vírus da gripe, entre dezembro de 2013 e o fim do mês de fevereiro de 2014 (Gráfico 3). 04Gráfico 1:      Distribuição percentual dos casos de SG por diagnóstico diferencial de vírus respiratórios, época 2013/2014.Tabela 1:      Distribuição percentual de casos de SG positivos para um agente viral respiratório por grupo etário, época 2013/2014.0 – 45 – 1415 – 4445 – 6465 +58854022099755 (94,8)66 (77,6)314 (78,1)150 (71,8)70 (72,2)Grupo Etário (anos) Casos de SG * Casos Positivos (%)n=85920142ª sérieespecial 3número:Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.pt010203040506070809010002468101214Nº  outros vírus respiratórios  detetadosNº  vírus influenza  detetados39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Semanas / Mês / AnoOut/13 Nov/13 Dez/13 Jan/14 Fev/14 Mar/14hRVRSVhMPVhCoVGripeartigos breves_   n. 1Gráfico 3:      Distribuição dos vírus da gripe, rinovírus (hRV), vírus sincicial respiratório (RSV), metapneumovirus humano (hMPV) e coronavírus humano (hCoV), por semana de início da doença, época 2013/2014.Gráfico 2:      Distribuição dos vírus da gripe, rinovírus (hRV), vírus sincicial respiratório (RSV), metapneumovirus humano (hMPV) e coronavírus humano (hCoV) por grupo etário, época 2013/2014.05010015020025001020304050607080901000-4 5-14 15-44 45-64 >=65 hRV hMPV hCoV RSV Nº vírus respiratórios detetadosNº vírus da gripe detetadosGripe0520142ª sérieespecial 3número:Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.ptartigos breves_   n. 1_Discussão e conclusão À semelhança das 3 épocas anteriores (5, 6), também na época 2013/2014, o rinovírus humano (10,4%) foi o agente patogénico mais detetado nos casos de SG, para além do vírus influenza (70,1%). O rinovírus humano é um vírus respiratório que se encontra em cir-culação ao longo de toda a época de vigilância laboratorial da gripe (entre outubro e maio do ano seguinte). Sendo um dos agentes, as-sociado ao SG, mais comum, infeta a população em geral nos primei-ros anos de vida (7) e é responsável pela exacerbação de doenças respiratórias crónicas em crianças e adultos (8).Em 2013/2014, os vírus hMPV, hCoV e RSV foram detetados em 5,4%, 5,0% e 4,5% dos casos de SG, respectivamente. O coro-navírus humano, pesquisado nesta época pela primeira vez em casos de SG, foi detetado no mesmo período de circulação do vírus da gripe. A deteção de metapneumovirus humano em 5,4% dos casos de SG contrasta com a frequência registada na época anterior (2,1%) (9). Este facto, alerta, só por si, para a importância de se continuar a pesquisar metapneumovirus humano em casos SG nas épocas futuras.A frequência do RSV na presente época (4,5%) foi inferior à da época passada (9%), mas semelhante à registada nas épocas de 2010/2011 (4,7%) e 2011/2012 (5,1%) (9, 10, 11). Ao contrário das épocas anteriores, o RSV representou uma maior proporção nos casos de SG nas crianças até aos 4 anos. O hMPV e o RSV foram detetados durante o período epidémico da gripe. Estes dois vírus, com uma epidemiologia muito semelhan-te (12) são uma das causas mais comuns de infeção respiratória nas crianças nos primeiros anos de vida, constituindo este grupo de crianças uma importante fonte de transmissão, quer aos seus cuidadores, quer a grupos vulneráveis de maior risco (12, 13). O vírus parainfluenza e o adenovírus, tal como nos invernos anterio-res, foram detetados em baixo número e de forma esporádica (5, 6). Em conclusão, este estudo evidenciou que 30% dos agentes etioló-gicos detetados nos casos de SG analisados, na época 2013/2014, correspondem a outros vírus respiratórios que circulam em simultâ-neo com o vírus da gripe.Acrescente-se, que só o diagnóstico laboratorial da infeção respira-tória e o conhecimento atempado do agente etiológico responsável permitirá um tratamento adequado e a implementação de medidas de prevenção da transmissão da infeção, com particular importân-cia e impacto nos grupos populacionais com risco acrescido._AgradecimentosÀ Rede de Médicos-Sentinela, Rede de Serviços de Urgência/Obstetrícia e médicos participantes no projeto EuroEva/I-MOVE que contribuem para a vigilância da gripe em Portugal; Ao Baltazar Nunes e Ausenda Macha-do, do Departamento de Epidemiologia do INSA, pela coordenação do estudo EuroEva, componente portuguesa do projeto europeu multicên-trico I-MOVE (“Monitoring vaccine effectiveness during influenza seasons and pandemics in Europe”).06Referências bibliográficas:(1) Choudhary ML, Anand SP, Heydari M, et al. Development of a multiplex one step RT-PCR that detects eighteen respiratory viruses in clinical specimens and comparison with real time RT-PCR. J Virol Methods. 2013;189(1):15-9.(2) European Centre for Disease Prevention and Control. Inf luenza case def initions [Em l inha]. [consult. 5/2/2013].(3) Gunson RN, Collins TC, Carman WF. Real-time RT-PCR detection of 12 respiratory viral infections in four triplex reactions. J Clin Virol. 2005;33(4) 341-4.(4) Tiveljung-Lindell A, Rotzén-Östlund M, Gupta S, et al. Development and implementation of a molecular diagnostic platform for daily rapid detection of 15 respiratory viruses. J Med Virol. 2009;81(1):167-75.(5) Guiomar R, Cristóvão P, Conde P, et al. Vírus respiratórios e gripe entre 2010 e 2013, em Portugal. Boletim Epidemiológico Observações. 2013 abr-jun;2(4):9-12 (6) Guiomar R, Cristóvão P, Conde P, et al. Vigilância Epidemiológica da Gripe em Portugal no Inverno 2012/2013. Boletim Epidemiológico Observações. 2013 out-dez;2(6):22-5. (7) Papadopoulos N, Johnston S. The rhinovirus – not such an innocent?. QJM. 2001;94(1):1-3. (8) Regamey N, Kaiser L. Rhinovirus infections in infants: is respiratory syncytial virus ready for the challenge?. Eur Respir J. 2008;32(2):249-51. (9) Guiomar R, Conde P, Cristóvão P, et al. Programa Nacional de Vigi lância da Gripe: relatório da época 2012/2013. Lisboa: Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, 2013.(10) Gonçalves P, Pechirra P, Conde P, et al. Programa Nacional de Vigi lância da Gripe: relatório da época 2010/2011. Lisboa: Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, 2012. (11) Gonçalves P, Pechirra P, Conde P, et al. Programa Nacional de Vigi lância da Gripe: relatório da época 2011/2012. Lisboa: Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, 2013. (12) Papenburg J, Boivin G. The distinguishing features of human metapneumovirus and respiratory syncytial virus. Rev Med Virol. 2010;20(4):245-60.(13) MacIntyre CR, Ridda I, Seale H, et al. Respiratory viruses transmission from children to adults within a household. Vaccine. 2012;30(19) 3009-14.20142ª sérieespecial 3número:Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IPDoutor Ricardo JorgeNacional de Saúde_Instituto Observações_ Boletim Epidemiológicowww.insa.ptLINKLINKLINKLINKLINKLINKLINKLINK

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