Ontuva 4-vuotias tuotiin toistuvasti lääkärin arvioon. Traumasta ei ollut tietoa ja tulehduskipulääke helpotti lonkassa tuntuvaa kipua, mutta ontuminen jatkui

Kaseva, Nina

Laaksonen, Topi

Lausala, Kaarina

Finnish

Julkari

Lonkkakipuinen leikki-ikäinen : tapauksen ratkaisu

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

https://helda.helsinki.fiLonkkakipuinen leikki-ikäinen - tapauksen ratkaisuLaaksonen, Topi2022Laaksonen , T , Lausala , K & Kaseva , N 2022 , ' Lonkkakipuinen leikki-ikäinen - tapauksenratkaisu ' , Suomen lääkärilehti , Vuosikerta. 77 , Nro 9-10 , Sivut 408-410 . <https://www.laakarilehti.fi/pdf/2022/SLL9-10-2022-408.pdf >http://hdl.handle.net/10138/342850publishedVersionDownloaded from Helda, University of Helsinki institutional repository.This is an electronic reprint of the original article.This reprint may differ from the original in pagination and typographic detail.Please cite the original version.TIEDE LÄÄKÄRILEHTI 9-10/2022 VSK 77408MITEN SINÄ  HOITAISITMiten sinä hoitaisit -palsta esittelee kliinisen tapauk-sen, jota lukijat  voivat kommen-toida Fimnetin  keskustelutaululla www.fimnet.fi.  Poimintoja keskus-telusta esitetään tapauksen  ratkaisuosassa.Työryhmä:  Nina Kaseva,  Mikael Kuitunen, Mika Laitinen,  Anneli Lauhio, Jarkko Suomela MITEN SINÄ HOITAISIT?  Potilas tapasi ensin lastenortopedin kolme päivää kestäneen ontu-misen ja lonkkakivun vuoksi. Viisi päivää oireiden ilmaantumisesta lasten reumalääkäri tutki poti-laan, ja yhdeksäntenä päivänä lapsi tapasi las-tenlääkärin. Laboratoriotutkimuksissa (CRP, lasko, tuma-vasta-aineet, täydellinen verenkuva) ei todettu poikkeavaa ja kaikukuvausta odoteltiin. Pitkävai-kutteisesta tulehduskipulääkkeestä lapsi vaikutti hyötyvän. Vanhemmat olivat luonnollisesti huo-lissaan lapsen voinnista.Verkosta poimittuaVerkkolääkäri mietti, miten ohjeistaa lonkkaki-puisen lapsipotilaan liikkumista, kun kivun syy on epäselvä. ”Kuvia odotellessa voisi kyllä liikku-mista vähän toppuutella, ellei näin ole jo tehty”. ”Kipu oh-jailee liikettä rajaa-maan, kuvantamista odottaessa”, tuumasi realisti.Verkkolääkäri pohdiskeli lisäksi ku-vantamisvaihtoehto-ja. ”Ultraäänitutkimus varmentaisi lonkan Lonkkakipuinen leikki-ikäinen – tapauksen ratkaisuOntuva 4-vuotias tuotiin toistuvasti lääkärin arvioon. Traumasta ei ollut tietoa ja tulehduskipulääke helpotti lonkassa tuntuvaa kipua, mutta ontuminen jatkui.synoviitin muttei juveniilia osteokondriittia”, to-tesi kollega. ”Magneettitutkimus lienee kasva-valle parempi, kun rustoa on vielä paljon”, kom-mentoi toinen kollega. ”Niin, kai se Perthes pitää poissulkea röntgenkuvauksella”, muistutti viisas verkkolääkäri lopuksi.Potilaan jatkovaiheetLonkkien kaikukuvauksessa ei todettu poikkea-vaa. Lyhyen tulehduskipulääkekuurin jälkeen  ontuminen ja lonkkakipu loppuivat, mutta ajoit-tain kävely oli jäykkää.Kolme kuukautta myöhemmin lapsi tuotiin uudelleen lastenlääkärin arvioon oikean lonkan kivun vuoksi. Kipu oli kestänyt viikon, lapsi ontui ja välillä varaaminen ei onnistunut. Statuksessa ei todettu vastaanotolla poikkeavaa, myös lon-kan rotaatiot olivat kivuttomat ja normaalit mo-lemmin puolin. Vastaanoton yhteydessä tarkis-tettu perusverenkuva ja CRP olivat normaalit, lasko oli hieman värähtänyt 18 mm/h (viite  <  15 mm/h).Potilas kotiutui uuden naprokseenikuurin kera ja työdiagnoosina oli lonkan transientti synoviitti.Lonkan kaikukuvaus uusittiin ja löydös oli edelleen normaali. Nivelessä ei todettu ylimää-räistä nestettä eikä siis synoviittiin viittaavaa. Lonkkakivun jatkuessa lastenlääkäri laati lähet-teen sairaalaan lastenkirurgille lisätutkimuksia ajatellen. Sairaalasta lähete palautui ja ohjeistet-tiin ottamaan röntgenkuvat (lantion AP ja lonkan sivukuva) hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arvio-ta helpottamaan.Lastenlääkäri toimi ohjeen mukaan. Röntgen-kuva paljasti oikeanpuoleisen Legg–Calvé– Perthesin muutokset reisiluun pään luutumistu-makkeessa: tämä oli madaltunut ja vasenta skleroottisempi. Lauensteinin projektiossa näkyi subkondraalinen kirkastumajuoste. Vasemman lonkan kuvalöydös oli normaali.Potilas ohjattiin uudella lähetteellä lastenki-rurgille Perthesin taudin jatkohoitoa varten. Ensi-käynnillä sairaalassa vanhempia ohjeistettiin mahdollisuuksien mukaan suojaamaan potilaan ADOBE/AOP LÄÄKÄRILEHTI 9-10/2022 VSK 77 409KIRJALLISUUTTA1 Grönlund M-M, Möttönen M, Pajulo O, Putto-Laurila A. Niveloireinen lapsi vastaan-otolla. Suom Lääkäril 2013;68:1493–7. 2 Lasten röntgentutkimuskri-teerit. Säteilyturvakeskus 2008. https://www.julkari.fi/bitstream/hand-le/10024/125243/STUK-tiedottaa-1-2008.pdf?sequence=1&isAllowe-d=y3 https://www.stuk.fi/aiheet/sateily-terveydenhuollossa/rontgentutkimukset/rontgentutkimusten-sateily-annoksiapehmeätä oikeaa reisiluunpäätä iskuilta. Ensisi-jaiseksi liikuntamuodoksi suositeltiin uintia yllä-pitämään lonkan liikelaajuuksia. Seurantakäynti lastenkirurgille sovittiin kolmen kuukauden pää-hän.Seurantakäynnillä lapsella todettiin kliinisesti merkittävät abduktio- ja sisärotaatiovajaukset. Myös röntgenkuvassa pehmeän reisiluun pään muoto oli muuttunut. Tämän vuoksi päädyttiin leikkaushoitoon. Lastenortopedi suoritti reisiluun kaulan  varisoivan osteotomian PHP-levyllä yhdeksän kuukauden kuluttua ensioireiden ilmaantumises-ta. Kuntoutuminen leikkauksesta sujui odotetusti.Noin puolentoista vuoden kuluttua toimenpi-teestä PHP-levy poistettiin. Potilaan seuranta lastenkirurgian yksikössä jatkuu harvakseltaan pituuskasvun ajan.Lastenlääkärin kommenttiLasten niveloireisiin tulee suhtautua vakavasti erityisesti, jos niihin liittyy yleisoireita, kipu on epäsymmetristä ja se herättää yhä useammin öisin tai jos kipulääkkeet eivät auta (1). Perus-teelliset esitiedot ontumisesta, kivun aiheutta-mista toiminnan rajoituksista, liikerajoituksista ja aamujäykkyydestä sekä kliininen tutkimus ja lap-sen iän huomioiminen ovat tärkeitä selvitettäes-sä oireita. Yleisstatuksessa tulisi huomioida mahdolli-nen hepato- ja splenomegalia, suurentuneet imusolmukkeet ja vaskuliittiin tai sidekudostau-teihin liittyvät ihottumat. Jo lapsen astuessa sisään vastaanotolle tulisi  havainnoida kävelyä, sillä tämä voi olla ainoa mahdollisuus nähdä lapsen kävelyä. Kaikki nive-let tulisi tutkia järjestelmällisesti, vaikka oire olisi vain lonkassa. Tutkittaessa tulisi kiinnittää huo-miota nivelten liikerajoitukseen, turvotuksiin,  punoitukseen, kuumoitukseen, palpaatio- ja lii-kearkuuteen, lihasatrofioihin, ryhtivirheeseen ja alaraajojen pituuseroon. Laboratoriokokeista tulisi alkuun ottaa ainakin täydellinen verenkuva, lasko ja CRP (1). Lonkaki-puisen lapsen ensisijainen kuvantamistutkimus on kaikukuvaus, ja sen jälkeen tulee harkita na-tiiviröntgenkuvausta, jos selittävää ei löydy.Lastenortopedin kommenttiAlle kouluikäinen ontuva potilas tulee tutkia alusvaatteisillaan ainakin lonkasta varpaisiin, koska terve pikkulapsi ei normaalista kehitykses-tä huolimatta osaa luotettavasti paikantaa ontu-mista aiheuttavaa kipua.Pienillä lapsilla tavallisin lonkkaperäinen  ontumisen syy on transientti synoviitti, jolloin  tulehduskokeet ovat normaalit, mutta lonkan kaikukuvauksessa voi olla löydöksenä hieman korostuneesti nivelnestettä. Vaiva menee useim-miten ohi muutamassa päivässä hoidosta huoli-matta. Itsestään paranevan nivelkalvotulehduk-sen syytä ei tiedetä. Usein lapsi on hiljattain sai-rastanut ylähengitystieinfektion.Ontumisen jatkuessa pidempään potilas on tutkittava uudelleen. Mikäli tällöin lonkassa on lieväkin liikerajoitus tai tutkiminen aristaa, tulisi ottaa lonkan röntgenkuva. Natiivikuvalla sulje-taan pois Perthesin taudin lisäksi muut luumuu-tokset (mm. murtumat, hyvän- ja pahanlaatuiset luukasvaimet ja -muutokset). Lonkkanivelen kipu voi olla myös leukemian ensi oire.Perthesin tautia epäiltäessä potilas lähete-tään lastenortopedin arvioon. Kyseessä on reisi-luun pään epifyysin tuntemattomasta syystä ai-heutuva luunekroosi. Luunekroosi voi johtaa rus-tonalaiseen rasitusmurtumaan, epifyysin peh-menemiseen ja hoitamattomana femurin pään litistymiseen. Varhainen diagnoosi on tärkeää. Tauti on yleisempi pojilla ja kestää tavallisesti noin 1–2 vuotta diagnoosin asettamisesta, mutta osalla potilaista lonkan toimintaa seurataan  pituuskasvun ajan. Ensisijaisena hoitona on lonkan rasituksen vähentäminen niin, että potilas on oireeton. Hoi-don tavoitteena on ylläpitää nivelessä mahdolli-simman hyvä liikelaajuus. Osalla potilaista jou-dutaan kirurgisesti muuttamaan reisiluun ylä-osan- ja joskus myös lonkkamaljan asentoa.  Alle kouluikäisillä taudin ennuste on hyvä.Vanhemmilla lapsilla ja nuorilla (10–16-vuo-tiailla) ontumisen, lonkkakivun ja liikerajoitteen voi aiheuttaa lonkan epifyseolyysi. Reisiluun epi-fyysin liukuessa paikaltaan, edellyttää tilanne TIEDE LÄÄKÄRILEHTI 9-10/2022 VSK 77410ainakin reisiluun pään kiinnittämistä leikkauk-sessa nivelen liikelaajuuden rajoittumisen estä-miseksi. Epifyseolyysi on tavallisempi ylipainoi-silla ja pojilla.LopuksiTurhia säteilylle altistavia tutkimuksia on syytä välttää, etenkin lapsilla. Lapsen lonkan tai lan-tion röntgenkuvauksen aiheet ovat Säteilyturva-keskuksen (2) ohjeistuksen mukaan epäselvä lonkkakipu (lantion AP-kuva ja Lauensteinin pro-jektiot molemmista lonkista), pitkittynyt lonkka-kipu ja ontuminen (Legg–Calvé–Perthesin tauti, reisiluun pään epifyseolyysi), kasvainepäily sekä epäily luutulehduksesta tai lonkan instabilitee-tista.Niveltulehdusepäilyissä ja vastasyntyneen lonkkaluksaatioepäilyssä kaikukuvaus on ensisi-jainen menetelmä.Topi LaaksonenLL, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, lastenortopedian ja -traumatologian erityispätevyysHus Uusi lastensairaalaKaarina LausalaLL, lastentautien erikoislääkäriPikkujätti lasten ja nuorten lääkäriasemaNina KasevaLT, lastentautien erikoislääkäriPikkujätti lasten ja nuorten lääkäriasema ja  THL, VäestönterveysyksikköLantion röntgenkuva aiheuttaa lapselle  0,3 mSv:n efektiivisen annoksen röntgensäteilyä, joka vastaa kymmentä selän puolelta (PA) otet-tua keuhkokuvaa tai yhden kuukauden taustasä-teilyä (3). •SIDONNAISUUDETTopi Laaksonen: Asiantuntija-lausuntopalkkio (Potilasvakuu-tuskeskus), luentopalkkiot (FCG Finnish Consulting Group), matka-, majoitus- ja kokousku-lut (BCB-Medical).Kaarina Lausala: Ei sidonnai-suuksia.Nina Kaseva: Apurahat (useita säätiöitä, Tieteellisten seurain valtuuskunta, Suomen  tietokirjailijat), hallituksen jäsen (ei osakkuutta, Pikkujätti lasten ja nuorten lääkäriasema).Nucala 100 mg injektioneste, liuos, esitäytetty kynä, Nucala 100 mg injektioneste, liuos, esitäytetty ruisku. Vaikuttavat aineet: Mepolitsumabi on humanisoitu monoklonaalinen interleukiini-5 vasta-aine. Käyttöaiheet: Vaikea eosinofiilinen astma: Nucala on tarkoitettu lisähoitona vaikean hoitoresistentin eosinofiilisen astman hoitoon aikuisille, nuorille ja vähintään 6-vuotiaille lapsille. Krooninen polypoottinen rinosinuiitti (CRSwNP): Nucala on tarkoitettu intranasaalisten kortikosteroidien lisähoitona aikuisten vaikean CRSwNP:n hoitoon, kun systeemiset kortikosteroidit ja/tai leikkaushoito eivät tuota riittävää hoitotasapainoa. Eosinofiilinen granulomatoottinen polyangiitti (EGPA): Nucala on tarkoitettu lisähoitona vähintään 6-vuotiaille potilaille, joilla on relapsoiva-remittoiva tai hoitoresistentti eosinofiilinen granulomatoottinen polyangiitti (EGPA). Hypereosinofiilinen oireyhtymä (HES). Nucala on tarkoitettu lisähoitona aikuisten hypereosinofiilisen oireyhtymän (HES) hoitoon, kun sen hoitotasapaino on riittämätön eikä sille ole löydetty ei-hematologista sekundaarista syytä. Ehto: Hoitoa saavat määrätä vain kyseisen sairauden diagnosointiin ja hoitoon perehtyneet lääkärit. Nucala-hoitoa saavat määrätä vain vaikean hoitoresistentin eosinofiilisen astman, CRSwNP:n, EGPA:n tai HES:n diagnosointiin ja hoitoon perehtyneet lääkärit. Annostus: Vaikea eosinofiilinen astma. Aikuiset ja vähintään 12-vuotiaat nuoret: Suositeltu mepolitsumabiannos on 100 mg ihon alle (s.c.) 4 viikon välein. Nucala on tarkoitettu pitkäaikaishoitoon. Lääkäri arvioi hoidon jatkamisen tarpeellisuuden vähintään vuoden välein taudin vaikeusasteen ja pahenemisvaiheiden perusteella. Krooninen polypoottinen rinosinuiitti (CRSwNP). Aikuiset. Suositeltu mepolitsumabiannos on 100 mg ihon alle (s.c.) 4 viikon välein. Nucala on tarkoitettu pitkäaikaishoitoon. Jos 24 viikkoa jatkuneen CRSwNP-hoidon jälkeen ei todeta vastetta, voidaan harkita muita hoitoja. Joillakin potilailla aluksi saavutettu osittainen vaste saattaa parantua, kun hoitoa jatketaan yli 24 viikon ajan. Eosinofiilinen granulomatoottinen polyangiitti (EGPA). Aikuiset ja vähintään 12-vuotiaat nuoret. Suositeltu mepolitsumabiannos on 300 mg ihon alle (s.c.) 4 viikon välein. Nucala on tarkoitettu pitkäaikaishoitoon. Lääkäri arvioi hoidon jatkamisen tarpeellisuuden vähintään vuoden välein taudin vaikeusasteen ja oireiden perusteella. Hoidon jatkamisen tarpeellisuutta on arvioitava myös sellaisten potilaiden kohdalla, joille kehittyy henkeä uhkaavia EGPA:n oireita, sillä Nucala-valmistetta ei ole tutkittu tässä potilasryhmässä. Hypereosinofiilinen oireyhtymä (HES). Aikuiset. Suositeltu mepolitsumabiannos on 300 mg ihon alle (s.c.) 4 viikon välein. Nucala on tarkoitettu pitkäaikaishoitoon. Lääkäri arvioi hoidon jatkamisen tarpeellisuuden vähintään vuoden välein taudin vaikeusasteen ja oireiden hallinnan perusteella. Hoidon jatkamisen tarpeellisuutta on arvioitava myös sellaisten potilaiden kohdalla, joille kehittyy henkeä uhkaavia HES:n oireita, sillä Nucala-valmistetta ei ole tutkittu tässä potilasryhmässä. Pediatriset potilaat. ks. valmisteyhteenveto. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Jäljitettävyys. Biologisten lääkevalmisteiden jäljitettävyyden parantamiseksi annetun valmisteen nimi ja eränumero on kirjattava selvästi. Astman pahenemisvaiheet. Mepolitsumabia ei saa käyttää astman akuuttien pahenemisvaiheiden hoitoon. Hoidon aikana voi esiintyä astmaan liittyviä haitallisia oireita tai pahenemisvaiheita. Potilaita kehotetaan hakeutumaan lääkärin hoitoon, elleivät astmaoireet lievity tai jos ne pahenevat hoidon aloittamisen jälkeen. Kortikosteroidien äkillistä lopettamista ei suositella mepolitsumabi-hoidon aloittamisen jälkeen. Tarvittaessa kortikosteroidiannoksia voidaan pienentää asteittain lääkärin valvonnassa. Yliherkkyysreaktiot ja lääkkeen antoon liittyvät reaktiot. Mepolitsumabi-injektion antamisen jälkeen on esiintynyt akuutteja ja viivästyneitä systeemisiä reaktioita, mukaan lukien yliherkkyysreaktioita (esim. anafylaksiaa, nokkosihottumaa, angioedeemaa, ihottumaa, bronkospasmeja, verenpaineen laskua). Nämä reaktiot ilmaantuvat yleensä tuntien kuluessa lääkkeen antamisesta, mutta joissakin tapauksissa on esiintynyt viivästyneitä reaktioita (tavallisesti useiden päivien kuluttua). Näitä reaktioita voi ilmaantua ensimmäisen kerran vasta pitkään jatkuneen hoidon jälkeen. Jos yliherkkyysreaktioita ilmenee, tulee aloittaa tarvittava asianmukainen hoito. Loistartunnat. Eosinofiilit saattavat olla osallisena tietyissä loismatoinfektioiden immunologisissa vasteissa. Potilaan mahdolliset loismatoinfektiot on hoidettava ennen mepolitsumabi-hoidon aloittamista. Jos potilas saa loistartunnan Nucala-hoidon aikana eikä loisinfektioiden hoitoon tarkoitetuilla lääkkeillä saavuteta hoitovastetta, on harkittava Nucala-hoidon tilapäistä keskeyttämistä. Henkeä tai elinten toimintaa uhkaava eosinofiilinen granulomatoottinen polyangiitti (EGPA). Nucala-valmistetta ei ole tutkittu potilailla, joilla on henkeä tai elinten toimintaa uhkaava EGPA. Henkeä uhkaava hypereosinofiilinen oireyhtymä (HES) Nucala-valmistetta ei ole tutkittu potilailla, joilla HES:ään liittyy henkeä uhkaavia oireita. Yhteisvaikutukset: Yhteisvaikutustutkimuksia ei ole tehty. Mepolitsumabin yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa pidetään epätodennäköisinä. Raskaus, imetys ja hedelmällisyys: Käyttöä raskauden tai imetyksen aikana tulisi harkita vain, jos hoidosta odotettu hyöty äidille on suurempi kuin mahdollinen lapselle aiheutuva riski. Ihmisiä koskevia hedelmällisyystietoja ei ole. Haittavaikutukset: Hyvin yleiset ja yleiset (aikuiset ja nuoret): päänsärky, injektiokohdan reaktiot, selkäkipu, alahengitystieinfektio, virtsatieinfektio, nielutulehdus, yliherkkyysreaktiot (systeemisten reaktioiden ilmaantuvuus verrattavissa lumeryhmässä todettuun ilmaantuvuuteen), nenän tukkoisuus, ylävatsakipu, ekseema, lääkkeen antoon liittyvät reaktiot (ihottuma, kasvojen ja kaulan punoitus ja lihassärky), kuume. Lapsilla turvallisuusprofiili oli samankaltainen kuin aikuisilla. Tarkemmat tiedot ks. valmisteyhteenveto. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan epäillyistä lääkkeen haittavaikutuksista Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukselle (www.fimea.fi). Toimitusluokitus: Reseptilääke. Lue valmisteyhteenveto ennen lääkkeen määräämistä. Valmisteyhteenvetolyhennelmä 19.11.2021. Perustuu 12.11.2021 päivättyyn valmisteyhteenvetoon. Pakkaukset ja hinnat: 15.11.2021. Nucala 100 mg injektioneste, liuos, esitäytetty kynä VMH sis. alv 1177,72 €. Nucala 100 mg injektioneste, liuos, esitäytetty ruisku VMH sis. alv 1177,72 €. Korvattavuus: Rajoitetusti erityiskorvattava vaikean eosinofiilisen astman hoitoon. Lisätietoja: Valmisteyhteenveto, GSK, Piispansilta 9 A, 02230 Espoo, puh. 010 3030 30, www.gsk.fi, GSK-tuoteinfo 010 3030 100. fi-nucala-newIndications-ad-210x280-2b.indd   2 15.01.2022   13:16:00

Lonkkakipuinen leikki-ikäinen - tapauksen ratkaisu

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/342850/1/SLL9_10_2022_408.pdf

Lonkkakipuinen leikki-ikäinen - tapauksen ratkaisu

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Julkari

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto