中山, 文代

北村, 和枝

古谷, 則子

安岡, 理香

富田, 裕美子

弘瀬, 裕子

松崎, 好江

近安, 久美

Kochi University Repository

失語のある患者へのベッドサイドにおける
アプローチの方法について考える
３階西病棟
　　○古谷　則子・近安　久美・松崎
　　　富田裕美子・安岡　理香・北村
　　　中山　文代・弘瀬　裕子
好江
和枝
Ｉ　はじめに
　当病棟の過去６年間の統計によると，脳血管障害による入院患者のうち，言語障害を有する患者は４
ぺ･7％を占めている。当病棟では，失語患者との出会いは，年間１～２例程度であり，その場合も大学
病院という特殊性から，リハビリテーションの段階になると転院するケースが多い。
　今回，クモ膜下出血と脳内出血の為，失語症となり，術後合併症の為にコミュニケーションをとる事
が困難であった症例に関わる機会があった。失語のある患者とのコミュニケーションをはかる為には，
看護婦として具体的にどう考え行動に移していかねばならないかを考えていく為に，この症例の失語の
面における関わりを振り返り考察を加えてみた。
n　患者紹介
　氏名：○川○子
　年齢・性:54歳・女性
　診断名：前交通動脈瘤，両側中大脳動脈瘤左中大脳動脈瘤破裂によるタモ膜下出血及び左側頭葉脳内
出血。
　入院までの経過：昭和63年６月24日，高知観光旅行中，嘔吐出現し約２時間後に意識レベルは20 ( 3
－３－９度方式）まで低下した。救急病院を経由し，約４時間後当院に入院となった。入院時，意識レ
ベル10，発語はなかった。
　入院後の経過：同日，前交通動脈瘤，左中大脳動脈瘤ネヅククリヅピング術施行。術後意識レベル100
～200であり，左上下肢の不全麻庫も見られた。
　７月１日から，意識レベル10～20となったが離握手指示に対する反応は曖昧であった。バイタルサイ
ソ等は特に問題なく経過した。
　７月８町から，理学療法士によるベプド上での卜・ヽピリテーショソが開始された。
　この頃から自発開眼をしている事が多くなり，簡単な離握手や，膝立ての指示に応じる様になった。
しかし，発語は全く見られなかった。
　７月19日から，約７日間単純ヘルベスによる症状が出現したが，点滴治療により治癒した。この間，
特に患者とのコミュニケーションの状況には変化なかった。
　９月６日，多量の下血があり，肛門内痔核の出血と診断され，結繁術を受けた。この時輸血もなされ
ていた。
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　その後，９月下旬から肝機能低下（ＧＰＴ・ＧＯＴ２００～３００ ＩＵ ）がみられたが輸液により徐々に
改善した。( 1/21 G0T16, G ＰＴ４２）
　この時期には閉眼している事が多く，指示に対する反応も曖昧な状態であった。
　10月中旬から活気が見られる様になり，指示に対する反応も，リハビリテーション開始時と同程度に
みられるようになった。
　10月24日の右中大脳動脈瘤ネックフリヅピング術後は経過も良く，意識レベルの低下もみられなかった。
　この頃の意識レベルはＩ（運動性失語症がある為）であった。完全な運動性失語と軽度の感覚性失語
があり，発語は全く聞かれなかった。
　また，食事時には，ベッドをおこした座位の状態で，左手で上手に箸を使い，時間はかかるが，自力
摂取する事はできていた。
　麻庫の状態は，右上肢は痛刺激で反応し，下肢は膝関節及び，足関節の自動運動がわずかに見られて
いた。
Ｉ　看護の展開
　患者の状態とアプローチの仕方により１～３期に区分した。
　第一湖（６月24日～７月18日まで）：クモ膜下出血の術後急性期であり，生命に危険を及ぼす時期
　第二期（７月19日～10月31日まで）：術後合併症を併発している時期
　第三期（11月１日～11月24日ま七）：症状が安定し，コミュニケーショソがとれるよう働きかけてい
った時期
　1.看護目標
　第一期：急性期の為，異常の早期発見に努め，心身の安静保持に努める。
　第二期：合併症による全身状態の悪化の防止に努める。
　第三期：表情・動作等の残存するコミュニケーショソ手段を最大限に生かすことにより意志の疎通を
はかる。
　2.　問題点
　第一期：生命への危険が強い。意志の疎通が困難である。
　第二期：術後合併症により，全身状態が良好に保てない。
　第三期：完全な運動性失語と，軽度の感覚性失語がある為，言語による訴えができず，意志の疎通が
はかりにくい。
　3.実際及び結果
　第一期：急性期であり，心身の安静保持に努め看護婦側からの言葉がけを常に行っていった。
　第二期：７月14日より「はい」「いいえ」をうなづき，首振りで合図として表すよう働きかけていっ
た。しかし，種々の合併症の為反応は曖昧であり，これ以上の積極的なアプｐ－チは行わなかった。
　第三期：入院後４ヶ月頃，日中は車椅子での散歩にも連れ出すことができるようになり，リハビリテ
ーションも再開された。私達は，具体的なコミュニケーショソ手段を考えカンファレンスを行っていっ
た。
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　第二期に引き続き，頷き，首振りの動作で「はい」「いいえ」の意志表示をする事を促し，これによ
り「はい」「いいえ」で表せる質問にはほとんど返答することができた。次に残存する左手の機能を生
かして，手を横に振ることにより「はい」「いいえ」という表現を行うことが可能となるようすすめた。
しかし，この動作を通じて意志表示をしてくる事はあまりなかった。排尿はバルソカテーテル挿入によ
る膀胱訓練でコントロールしていたが，尿意のある時は，身体をゴソゴソ動かしたり，また看護婦の問
いかけに頷いたりすることで表わしていた。
　環境面では，より多くの言語刺激を与え，気分転換をはかる為に，大部屋に移したり，車椅子での散
歩をすすめた。その際の反応として，車椅子に乗ることをすすめると，笑顔がみられたり，腰痛や疲労
感が生じると，患者から苦痛表情で訴えがあった。
　視覚・聴覚による刺激を与える意味で，テレビ・ラジオ・雑誌などを用いた。次第に，テレビを見て
笑うなど興味を示していったが笑い声のような形での発語さえも聞かれなかった。
　本人からの自発的な訴えを期待して，ナースコールの使い方についても試みた。家人の協力を得，患
者にも使い方を説明し，指導を行ったが，ナースコールを手にした患者の反応は，曖昧で，その使い方
が理解できてないようであり，実際，必要時に患者から押してくることはなかった。
IV　考　　察
　第一期：この段階では全く発語がみられなかった。又，言葉の理解力を知る簡単な命令にもほとんど
応じることができず，患者の二－ドを把握することは困難であった。しかし言語による刺激を与えるこ
とは重要である為言葉がけは常に行っていった。
　第二期：急性期が問題なく経過した事により，その後失語症に対してのアプローチを進めていきたか
ったのではあるが，合併症によ９，ベッド上安静が強いられ，離床段階ではなかった。
　通常，術後合併症のない場合でも，身体的及び，精神的苦痛があるのに加え，当患者はそのニードを
思うように表現することができずそれにも増して，次々と現れる合併症によりどれだけの苦痛があった
のか図りしれない。
　マズローによると，「最も強いニードが満たされた時，その次の強さを持つニードが現われ，満足を
求められる」とされている。その事から，合併症を来たし苦痛が生じている段階においては，コミュニ
ケーションを図ろうという気持ちが，患者自身に生じないと思われる。
　この為，本格的なコミュニケーショソヘのアプローチは，合併症がおさまってから開始した方がより
効果的であると思われた。
　第三期：うなづき・首振りの動作は，日常生活の中でも「はい」「いいえ」の意志表示として用いら
れる非言語的なコミュニケーションである。運動性失語の為，自分から訴えることのできない患者に対
して，質問の答えを，「はい」か「いいえ」で表現できる様な質問の形にもっていけば，この動作によ
り，ある程度，意志の疎通をはかることができる。
　患者に質問する場合，患者から明確な反応が得られない場合は，根気よく，ゆっくりとくり返し，患
者と接していく事が必要である。しかし，「はい」「いいえ」で要求をつかもうとする時，時として患
者に質問をあびせる形になり，かえって，患者のストレスとなる場合がある。よって患者の表情を見な
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がら，同じ内容でも別のいいまわしにかえたり，短い文でゆっくり話しかける等の配慮が必要である。
　発語のない患者の表情には，患者の全ての意志が含まれている。よって，微妙な表情の変化を見逃さ
ない観察力を，看護婦として養っていく必要があると思われる。
　自分の訴えが相手に伝わらない事ほどつらくイライラすることはないのであろう。声を出そうとして
も声にならず，字も書けないそのような時，患者は孤独感に陥ってしまったり，自分の殼の中に閉じ込
もってしまう人もいるのではないか。この患者の場合も性格的にプライドが高く勝気であった為，意志
の疎通ができない事により落胆した面もあったのではないかと思われる。
　言葉が使えない患者からのサインをどう受け止め，どう対処していくかにより，看護の質がかわって
くるのではないかと思われる。
　患者に対し，より多くの刺激を与える為，活字等の視覚的なものだけでなく，それに加え，聴覚的な
刺激として，テレビやラジオを活用してきた。又，大部屋への転室，車椅子での散歩を行った事は，患
者に環境の変化による刺激を与えるだけではなく，気分転換をはかるうえでも役に立ったと思われる。
　ナースコールの使用に対しては，家人の協力を得，指導を行ったが，軽度の感覚性失語がある為患者
にナースコールが理解されていなかったか，もしくは，家人が常時ベヅドサイドに付きそっていた為に，
家人に依存していたのではないかと思う。
Ｖ　まとめ
　失語のある患者とコミュニケーションをはかる為の働きかけについて考えてみたが，当院は急性期の
患者を取り扱うケースが多く，遷延性意識障害や，片麻庫，失語症等，安定期になると，リ・ヽピリ目的
で専門病院へ転院するケースが多い。又，看護婦側からのアプｐ－チだけでは十分な成果を得ることは
困難な面もある。従って患者に直接接する家族・医師・理学療法師・看護婦等が密接な連絡を保ち，身
体的にとどまらず，社会性・人生背景を把握して，患者の実用的なコミュニケーショソ能力が高まる様，
援助していく必要がある。
　今回の症例を通し，失語症患者の残存機能を探り出していくその過程で，わずかな徴侯にもさまざま
な違いがあり，そのひとつひとっに患者の意志が表わされていることを知ることができた。これらのこ
とを，今後の失語症患者のコミュニケーションに生かせるよう努力したい。
引用・参考文献
　林　淑子：言語障害の症状把握と不安の桓軋看護技術, 33(4) , P. 10～15, 1989 ｡
　吉田康成他：クモ膜下出血患者の看護，クリェカルスタディ, 7(4), P. 14～43, 1986 ・
　静井幸子他：脳卒中による言語障害をもつ患者の看護, 32(4), P. 55～58, 1986.
　田村ヨテ他：非言語的コミ。ニケーショソ，看護学雑誌, 49(11), P. 1227～1261 ， 1985 ｡
　森　惟明：脳神経外科，クリニカルナーシングガイド1 , p.120～124 ，メディカ出版, 1989 ｡
（平成元年４月14日。高知にて開催の第22回四国脳卒中研究会で発表）
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失語のある患者へのベッドサイドにおけるアプローチの方法について考える

失語のある患者へのベッドサイドにおけるアプローチの方法について考える

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