A. Aceto

A. Sfarzo

DI CRESCENZO, VINCENZO GIUSEPPE

G. C. Zotti

M. Santini

S. Testa

Italian

Archivio della Ricerca - Università di Salerno

G. C. ZOTTI M. SANTINI A. ACETOV. G. DI CRESCENZO A. SFARZO S. TESTAPROBLEMI DIAGNOSTICIDELLE MASSE MEDIASTINICHEEstratto dagli Attidel XVIII Congresso Nazionale di Chirurgia ToracicaVoi. Il - ComunicazioniS. Marino, 5-8 maggio 1982S. E. R.O.S. di P. Abruzzini s. a. s.Società Editrice Riviste ed Opere ScientificheR O M AU N I V E R S I T À DEGLI STUDI DI NAPOLIII FACOLTÀ DI MEDICINA E C H I R U R G I AISTITUTO DI CLINICA CHIRURGICADirettore: Prof. G. Z A N N I N IP R O B L K M I DIAGNOSTICI D K L L K MASSK M I C D I A S T I N I C H FG. C. ZOTTIV. G. DI CRESCENZOM. SANTINIA. SFARZOA. ACETOS. TESTARIASSUNTONell'abbastanza frequente riscontro di massemediastinicbe il primo e più importante problemai- quello diagnostico. Diversa può essere in fa t t ila natura della massa e di scarsa precisione imezzi diagnostici non invasivi. Peraltro i lfrequente riscontro di ta l i masse in fase avanzata,quando cioè è insorta una sintomatologia dacompressione mediastinica, impone la necessitàdi giungere rapidamente ad una diagnosi precisa.Ciò perché essa determina la scelta dell'atteggia-mento terapeutico più indicato.Nella nostra esperienza, i n f a t t i , le diff icol tàlerapeutiche e l'evoluzione sono state proporzionalialla precisione ed alla precocità della diagnosi.Ne deriva che, in questi casi, un atteggiamentosufficientemente aggressivo anche nella fasediagnostica, ricorrendo senxa riserva a tecnicheanche invasive, è consigliabile se non addir i t turanecessario.S U M M A R VThe firs t and more imponant problem concerningthè frequent incidente of mediastinic massesis diagnostic.In fact thè bloodles rcsearches don't specify thèmature of thè mass.Besides it's necessary to diagnoze thè diseaserapidly and precisly when thè disease bcgin bycompression signs. A sure diagnosis condìuonsthè therapeutic procedure. The authors noticethat thè therapy and thè evolution of thè diseasebave been proportional to thè precision and thèprecocity of thè diagnosis.They conclude that it's necessary io use invasivetechnique in order to diagnosis especiallyaforesaid.La patologia mediastinica è tra quelle chepiù risentono dei l imiti delle pur numerosee moderne tecniche diagnostiche noninvasive.Riesce tuttora molto d i f f ic i le porre diagnosidi natura delle masse mediastiniche chevengono rilevate perché sintomaticheo casualmente con una radiografia standardeseguita per altri motivi.È compito de] chirurgo quindi accertarequal'è l ' indagine più appropriata caso percaso, e quale sarà la progressione e l'ordinecon cui i vari esami saranno praticati.Tenteremo qui, attraveì~so la nostraComunicazione presentata al XVI11 CongressoNazionale della Società Italiana di ChinirgiaToracica. San Marino, 5-8 maggio 1982.esperienza, di valutare i mezzi più indicatiper una diagnosi accurata e sicura dellenumerose patologie da occupazionemediastinica.Il mediastino viene classicamente divisoin 3 parti: la anteriore che contiene il timo,l'arco aortico con i suoi rami, il troncoanonimo; il medio che contiene il cuore,il pericardio, la trachea, gli ili polmonarie i l infonodi tracheobronchiali; il posterioreche include l'esofago, i vaghi, le catenedel simpatico, il dotto toracico, l'aorta,l'azigos e Ì linfonodi paravertebrali.In questi tre compartimenti possonoinsorgere dei tumori, o delle cisti primarie,o delle masse mediastiniche ed altri processipatologici.Generalmente negli adulti solo il 25 %delle masse mediastiniche hanno una naturaG. C Zolli - M. Santini - A. Aceto - V. C. Di Crescenza - A. Sfarzo - S. Testamaligna; peggiore invece è la prognosi inftà pediatrica dove la frequenza dimalignità è del 50 %.In varie casistiche (Oldhan e Sabiston,Burkell , Fontenelle, Benjamin, Rubush,Lvosto) la patologia più frequente èrappresentata dai tumori neurogenici, daitimomi e dalle cisti, seguiti dai linfomi,dai teratomi, dai tumori mesenchimali.( tgnuna delle tre patologie più frequentiche da sole rappresentano il uo % di tuttele affezioni mediastinìche, riconosceuna incidenza maggiore in rapporto ad unaclasse di età; in fa t t i i tumori neurogeniciSono il 40 % di tutte le masse mediastinìcherilevati in pazienti al di sotto di io anni;oltre questa età e per tutta l'adolescenzala patologia più frequente, è data daiUntomi nell'esperienza degli autoricitati, mentre nella nostra esperienza itumori neurogenici continuano ad esserei più frequenti con la stessa incidenza(57 %) fino al 20" anno di età (tab. I e II).In età adulta la maggiore incidenza èdei timomi e gozzi immersi, mentre le cistipossono essere diagnosticate in qualsiasietà con incidenza uguale (circa il 20 %)in età pediatrica e adulta.M A T E R I A L I E METODINegli anni dal 1972 al 1981 abbiamoosservato 51 casi di masse mediastinìcheTABELLA INATURA DELLE MASSE MEDIASTINÌCHETABELLA IINATURA DELLE MASSE MEDIASTINÌCHEPER CLASSI DI ETÀi ) Tumori neurogenicì . . . .2) Linfomi3 ) Gozzi immersi4 ) Timomi5 ) Carcinomi primit ivi . . . .6] Tumori mesenchimali . . .7 ) Teratomi8) Tumori endocrini9) Cisti pericardicheTotale . . .12i i7(,543j2I5123°022°Ò14%12%IO°Ó8%6%4%2%Fino a io anni (7 casi)Tumori neurogenici . . . .Linfomi . . . . . .Da i i a 20 anni (7 casi)Tumori neuro^enici . . . .TimomiLinfomiOltre i 20 anni (37 casi)LinfomiGozzi immersi . . ... . .Carcinomi primTumori ncurogenici . . . .TimomiTumori mesencb. .TeratomiTumori enclocriniCisti pericardi cheTotale . .- 4,• 42[775444i21- 5157%45 %57%29 %14 %19 %~. j . "19%13 %n %l i %l i %8%5 %3%di varia natura. Di questi 20 erano donnee 51 uomini con una età media compresatra i 5 e 68 anni (età media 38,4 -]•_ 21,2).Sul piano sintomatologico, il disturbo piùfrequente è stato quello respiratorio cru-cca presente in 35 casi (68 %), il dolorei f ) volte (31 %). i disturbi neurologicierano presenti 18 volte (35 %), i disturbicardiaci 11 volte (21 %) (tab. III).Tutti hanno praticato inizialmente, una RXstandard del torace ed essa è statadiagnosticamente positiva 6 volte (11,7 %},5 volte trattavasi di go/./.o immersoed i volta di linfoma.La stratigrafia del torace è stata praticatainvece 48 volte e si è rivelata precisasulla natura dell'affezione mediastinicail volte (23%). La scintigrafia tiroideaè stata praticata 16 volte apportando ladiagnosi esatta 8 volte vale a dire in tuttii casi di gozzo immerso e in più in un casodi tumore paratiroideo. L'esofagografìaè stata praticata 24 volte, non ha maifatto diagnosi circa la natura della massamediastinica. mentre la broncografiaProblemi diagtioslìci delle masse rrzediaslinicbtTABELLA IIIPatologiaLi n fumiGozzi immersiCare, p r i m i tT . mesenchimali . . . .Media • DSDolore2Ì %18%28%16 %40 %25%66 %Febbreìì %56%16%15 %Disturbicardiaci8%36%57%8 %10%50 %53 %22 ± 18SintomiDisturbirespirai.58 %90 %71 %8} %60%100 %t.0 %58 4- ioDisturbineurolog.9%28%40 %25 9ò80%Disturbio f t a l m i c i16 %Disturbidigestivi9 %—1 ^ 2 8-- Assente.eseguita i l i 38 casi solo 4 volle (10%)ha chiarito la natura dell'affezione esempre per casi di carcinomi polmonarimetastatici. Il TAC nella nostra esperienzaè stato eseguito solo 8 volte ma in ben4 casi (50 %) esso è servito a farediagnosi. Anche t'angiografia è stataeseguita relativamente poco, cioè in 16 casima ben io volte (62 %) è stata decisiva aif in i diagnostici.La mediastinoscopia invece si è rivelata lapiù precisa indagine diagnostica, infat t ipur praticata solo 17 volte essa ha consentitodi porre diagnosi certa nel 100 % deicasi.La mielografia, i n f i n e , praticata 8 volte,solo in un caso di tumore neurogenico hafatto diagnosi.Infine il riscontro intraoperatorio è stato34 volte su 36 operati corrispondentealla successiva diagnosi istologica.Dalle indagini diagnostiche praticabili,uno degli obbiettivi più importante chesi ci attende è la localizza/ione della massa.Infatti , mancando la possibilità di porrediagnosi di certezza, un grosso vantaggioproviene dalla esatta localizzazione dellamassa. Sappiamo infa t t i che ogni affezionemediastinica riconosce la sua sede elettivae conoscere questa con certezza aiuta nonpoco nell ' indirizzare il medico verso lepiù appropriate indagini successive.La K\d del torace è il primo eobbligato passo nella procedura diagnosticaed essa infatti evidenzia la massamediastinica, ne specifica la dimensione, ladensità, la presenza o l'assenza dicalcificazioni e, se eseguita nelle dueproiezioni classiche, ne chiarisce anche lalocalizzazione anatomica. Ad essa dovràseguire hi stratigrafia che darà ulterioriinformazioni sui rapporti della tumefazionecon le strutture toraciclle. L'esofagoharitato dimostra una invasione, una com-prePsione o uno spostamento dell'esofago e,se vi è il sospetto di una patologia tiroidea,la scintigrafia confermerà quasi certamentela diagnosi: lo I 1 M per patologie tiroidee,il Calilo 07 per i l infomi, e il Tecnezio 99nelle cisti enteriche. Oltre questi esamiai quali va aggiunto la Tomografia AssialeComputerizzata pur con i suoi limiti diC. C. Zoili - M. Santini - A. Aceto - V. C. Di Crescenza - A- Sfarzo - ,V. 'lestaTABELLA IVPatologiaT. neurogcniu . .Gozzi immersi . .Timomi . . . .Cure, primi t. .T. mesenchimali . .Teratomi . . . .T. endocrini . . .Cisti pericard. . . .Malia DS (sul to-taleIndagini L- loro precisione diagnosticaRxstand.8,3%9,0 %57,1 %——————8,2 -JL 17Strat.i6,6969,0 %80,0%16,6%40,0 %25,0%———21-24Scint.100 %——NPNP50,0 %NP25 5»EsofagobarilaioNP——NP—NPNP—Bron-cogr.NP—80,0 %NP—NP—13 _L 30TACNPNPNP75,0 %NP———zoo %Ì5 - 43Angiogr.NP33.Ì v°NP100 %too %100 %50,0 %100 %—6y ± 38Mediasti-noscopiaNPJOO %NPNP100 %IOO %—NPNP75 45Micio-grafìa20 %NPNPNPNPNPNPNPIO J_ IONP = Non prat icata.— — Non decisiva per la diagnosi di na tu r a .disponibilità ed economicità, vi sono letecniche diagnostichi' invasivi1. Tra questele angiografìe selettive sono particolarmenteu t i l i nella diagnostica delle piccoletumeia/.ioni intratoraciche e permettonoinoltre, attraverso prelievi ematici, diporre la diagnosi non solo attraverso criterimorfologici ma anche attraverso testsormonali e dosaggi ematochimici. Larnielografia è spesso utile per documentareeventuali propaggini intraspinali dei tumoriposteriori e nel differenziare i tumorineurogenici dai meningocelì.Inf ine la mediastinoscopia permettendoanche una biopsia (Iella massa, è fra leindagini diagnostiche, quella che consenteuna precisione diagnostica migliore anchese richiede, per la sua esecuzione, diindicazioni precise, di indagini preliminarie di mani esperte.Oltre agli esami praticati, nella nostraesperien/a, esistono altre tecnichediagnostiche come il pneumomediastinoe l 'ecografia che sicuramente rivestonoun loro ruolo soprattutto nella definizionedei tumori e delle cisti mediastiniche.Vogliamo però qui ricordare che come puntodì partenza di ogni protocollo diagnosticodeve rimanere sempre una attentavalutatone clinica del paziente. Soloanalizzando attentamente i risconti-i cimicie funzionali di ogni caso è possibile infattiorientarsi in modo rapido e preciso,programmando le indagini necessaire edevitando il rischio di interpretazioni dubbieo addirittura false. Inoltre non vadimenticato che è necessario sul pianopratico non meno che su quello deontologicoprocedere progressivamente da indaginisemplici, economiche ed innocue versoquelle più di f f ic i l i , costose e rischiose.BIBLIOGRAFIAA D L E R O., ROSF.NRKRGE-:R A.: Invasivi- radìologyiti thè diagnasis of mediastìnal masses. Use ofProblemi diagnostici delle masse mediastinichefine needle for asfiieazìon biopsy. Radiology,19. '69, 1979.BENJAMIN S. P. McCoRMACK L. J., EFFLER D. B.;Primary tumors of thè medìastìntim, Chest,62, 297, 1972.B U K K F . L L C, C., CKOSS J. M., KENT H. P.:Mass lesion of thè medìastìnum. Chicago,Year Bcok Medicai Publìshers, Inc. 1969.CROWF. J. K., BROWN L. R., MUHM J. 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Problemi diagnostici delle masse mediastiniche

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