Mit den Krankheiten häuft sich im Alter auch die Zahl der einzunehmenden Medikamente. Das bringt viele Probleme mit sich. Das Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität untersucht in enger Kooperation mit der Universität Maastricht die Folgen der Multimedikation und entwickelt gemeinsam mit Hausärzten Strategien, um unerwünschte Wirkungen zu vermeiden

Akker, J. M. van den

Muth, Christiane

German

Hochschulschriftenserver - Universität Frankfurt am Main

Forschung Frankfurt 3/2012 9Wenn ich alle Pillen genommen habe, bin ich satt!«   Mit dieser Klage müsste Hartmut Breuer seine Hausärztin in der Sprechstunde begrüßen. Nach einem anstrengenden Berufsleben mit schwerer körperlicher Arbeit  ist der 62-Jährige wegen seiner zahlreichen Er-krankungen vorzeitig berentet. Aufgrund gesundheit-licher Probleme musste er seine Tätigkeit im Bergbau vorzeitig aufgeben, später arbeitete er als Maurer.Im Laufe der Jahre stellten sich zu seiner Silikose (Steinstaublunge) und zunehmenden Beschwerden an Gelenken und Wirbelsäule weitere chronische Er-krankungen ein, darunter ein Diabetes mellitus (Zu-ckerkrankheit), eine Fettstoffwechselstörung, Blut-hochdruck und Herzrhythmusstörungen. In der Folge erlitt Hartmut Breuer im vergangenen Jahr bereits sei-nen zweiten Herzinfarkt und verließ das Krankenhaus mit einer Entlassungsmedikation aus insgesamt 15 Me-dikamenten, die er zu drei verschiedenen Tageszeiten einnehmen musste. Nach und nach konnten zwar vier Medikamente abgesetzt werden, aber Breuer vergeht schon beim Anblick der verbliebenen 11 Medikamen-te der Appetit.Da seine Hausärztin von der Wichtigkeit dieser Me-dikamente überzeugt ist, hat der Frührentner seine ei-genen Strategien entwickelt: Wenn es ihm gut geht, lässt er einige dieser Medikamente eine Weile weg oder nimmt nur die Hälfte der verschriebenen Dosis. »Wenn ich alle Pillen  genommen habe, bin ich satt« Multimorbidität und Multimedikation: Herausforderungen  in einer alternden Gesellschaftvon Christiane Muth  und Marjan van den AkkerMit den Krankheiten häuft sich im Alter auch die Zahl der einzunehmenden Medikamente. Das bringt viele Probleme mit sich. Das Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität unter-sucht in enger Kooperation mit der Universität Maastricht die Folgen der Multimedikation und entwickelt gemeinsam mit Hausärzten Strategien, um unerwünschte Wirkungen zu vermeiden.AllgemeinmedizinEin anderes Medikament hat er abgesetzt, da er davon immer Magenbeschwerden bekam. Außerdem kauft sich Hartmut Breuer nun immer öfter Schmerztablet-ten in der Apotheke gegen seine Gelenk- und Rücken-schmerzen. Mit seiner Hausärztin spricht der Patient aber nicht über seine selbst entwickelten Strategien, und daher begrüßt er sie auch nicht mit der Klage: »Wenn ich alle Pillen genommen habe, bin ich satt!«.Multimorbidität, eine schleichende EpidemieDen hier beschriebenen Fall Breuer gibt es in Wirklich-keit zwar nicht, aber Patienten wie er sind nicht die Ausnahme in Hausarztpraxen – sie sind inzwischen die Regel. Multimorbidität – das Vorliegen mehrerer chronischer Erkrankungen bei einem Patienten – be-trifft internationalen Studien zufolge etwa ein Drittel aller Patienten in der Hausarztpraxis. Da die Häuﬁg-keit mit dem Alter zunimmt, sind etwa die Hälfte der über 65-Jährigen bereits multimorbide, bei den über 75-Jährigen sind es sogar mehr als drei Viertel. Be-sonders häufig betrifft es Menschen mit niedrigem Bildungsgrad und aus einkommensschwachen Ver-hältnissen. Multimorbide Patienten sterben früher als nicht multimorbide, haben eine eingeschränkte Le-bensqualität, sind öfter auf Heimpflege angewiesen, gehen häufiger zum Arzt und werden häufiger ins Krankenhaus eingewiesen. Die damit verbundenen 10 Forschung Frankfurt 3/2012Allgemeinmedizin2 Bei Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen häufen sich im Laufe der Jahre die verordneten Medikamente. Wechselwirkungen und Dosisanpassungen an das Lebensalter werden oft nicht bedacht.Kosten werden in allen entwickelten Industrieländern zunehmend als Herausforderung angesehen./1, 2/Wie in unserem ﬁktiven Fallbeispiel von Hartmut Breuer führt Multimorbidität häufig zur Einnahme von fünf oder mehr Medikamenten, auch als Multi-medikation oder Polypharmazie bezeichnet. Dabei ent-stehen die umfangreichen Einnahmepläne zumeist allmählich über einen längeren Zeitraum. Eine chro-nische Krankheit wird festgestellt und nach dem aktu-ellen Stand des Wissens – zum Beispiel nach Empfeh-lungen evidenzbasierter Leitlinien – behandelt. Stellt sich eine weitere Erkrankung ein, werden zusätzli-che Medikamente verordnet – vom Hausarzt, den hin-zugezogenen Spezialisten oder im Krankenhaus. Un-tersuchungen an gesetzlich Krankenversicherten der Gmünder Ersatzkasse haben beispielsweise gezeigt, dass im Jahr 2005 mehr als ein Drittel der über 65-Jäh-rigen neun und mehr Wirkstoffe in Dauertherapie ein-nahm 34./3/ Zu diesen ärztlich verordneten Medika-menten kamen jedoch noch weitere in der Apotheke frei verkäuﬂiche hinzu: Nach den Daten des Bundes-gesundheitssurveys ist anzunehmen, dass etwa jedes vierte angewendete Medikament ein frei verkäuﬂiches ist, das zusätzlich zu den verschriebenen Medikamen-ten eingenommen wird./1/Multimedikation birgt erhöhte Gefahren im AlterMit zunehmendem Alter und wachsender Anzahl ein-genommener Medikamente steigen jedoch auch die damit verbundenen Risiken deutlich an: So nimmt beispielsweise die Entgiftungsfunktion des menschli-chen Organismus mit dem Alter physiologisch ab und der Körperbau ändert sich hinsichtlich der Zusam-mensetzung von Fett und Wasser. In der Folge ist die Verträglichkeit von Medikamenten reduziert, da sich Medikamente im Körper anders verteilen und un-ter Umständen kumulieren. Es treten häuﬁger Uner-wünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) auf, die bis zur Krankenhauseinweisung oder in seltenen Fällen sogar zum Tod führen können. Werden fünf und mehr Medikamente gleichzeitig eingenommen, steigt das Ri-siko für UAW deutlich an./4/ Die von unserem ﬁktiven Patienten erlebten Magenbeschwerden, die er auf die Einnahme einer bestimmten Tablette zurückführte, könnten Ausdruck einer UAW sein.Mit dem Phänomen Multimedikation sind jedoch weitere Risiken verbunden: So wurden in einer Frank-furter Untersuchung an einer kleinen Stichprobe älte-rer, multimorbider Patienten mit Multimedikation bei etwa einem Viertel Wechselwirkungen zwischen Me-dikamenten gefunden. Bei etwa ebenso vielen Patien-ten war die Medikamentendosis nicht an die abneh-mende Nierenfunktion angepasst worden. Bei je einem Fünftel wurden bestehende Gegenanzeigen gegen die 1 Multimedika- tion – ein Kommu-nikationsproblem: Hausärzte bestim-men meistens die Gesprächsinhalte und Patienten verhalten sich oft passiv und berichten nicht von ihren medi-kationsbezogenen Problemen.Forschung Frankfurt 3/2012 11AllgemeinmedizinEinnahme nicht beachtet beziehungsweise es wurden Medikamente verordnet, die im höheren Lebensal-ter nicht empfohlen werden. Diese unterschiedlichen Arten von potenziell unangemessenen Verordnun-gen sind auch in anderen Studien als typisches Prob-lem von Multimedikation bestätigt worden. Die daraus resultierenden Konsequenzen sind ernst: Man schätzt, dass weltweit etwa 6,5 Prozent aller Krankenhausein-weisungen aufgrund von UAW erfolgen, die in bis zu 80 Prozent der Fälle als schwerwiegend bewertet wer-den und in etwa 2 Prozent der Fälle sogar tödlich ver-laufen. Für Deutschland geht man davon aus, dass die damit verbundenen Kosten jährlich etwa 400 Millio-nen Euro betragen./4/ /5/Multimedikation – und trotzdem untertherapiert?Ein ganz anderes und auf den ersten Blick eher para-dox anmutendes Problem bei Multimedikation ist die Untertherapie./6/ Darunter versteht man, dass ein ge-sundheitliches Problem ohne rationalen Grund unbe-handelt bleibt. In unserem Beispiel leidet Herr Breuer an Schmerzen seiner Gelenke und seiner Wirbelsäule – Ausdruck fortgeschrittener Verschleißerscheinungen. Die Schmerzursache ist zwar eher banal, die Auswir-kungen mit schmerzbedingtem Leiden, schmerzbedingt eingeschränkter Mobilität (und Funktionalität) und dem Versuch der Selbsttherapie mit frei verkäuﬂichen Präparaten sind jedoch unter Umständen folgenschwer: Eingeschränkte körperliche Aktivität verschlechtert viele chronische Krankheiten, führt zu sozialer Isolati-on und Abnahme der Eigenständigkeit bis zur Aufgabe der Autonomie. Die frei verkäuﬂichen Schmerzpräpa-rate gehören zum Großteil der Gruppe der sogenann-ten Nicht-Steroidalen Anti Rheumatika (NSAR) an, die bei zahlreichen chronischen Erkrankungen vermieden werden sollten und relevante Wechselwirkungen zu ärztlich verschriebenen Medikamenten hervorrufen können. Dennoch wurde das Schmerzproblem, das für Hartmut Breuer von zentraler Bedeutung ist, bislang nicht behandelt, das heißt untertherapiert.Die Schmerzselbstmedikation, aber auch das Weglas-sen von Medikamenten oder die eigenständige Dosis- anpassung im Fall von Hartmut Breuer sind ebenfalls typische Phänomene bei Multimedikation: Mit der An-zahl der eingenommenen Medikamente sinkt die The-rapietreue von Patienten. Hinter diesem beobachteten und statistisch einfach zu beschreibenden Zusammen-hang stehen jedoch teilweise komplexe Einstellungs- und Verhaltensmuster. Forschung zur Therapietreue trennt dabei in beabsichtigte und unbeabsichtigte Nicht-Therapietreue, da es wichtig ist, ob jemand ver-sehentlich die Einnahme einer Tablette vergisst, oder ob er beispielsweise den Sinn einer medikamentösen Behandlung nicht verstanden hat und sich daher ganz bewusst gegen eine Einnahme entscheidet./7/Wollte man die Therapietreue verbessern, würde man bei beiden Verhaltensmustern ganz unterschied-liche Maßnahmen ergreifen: Im ersten Fall könnten Einnahmehilfen das Problem bessern. Im zweiten Fall geht es darum, den Patienten in verständlicher Spra-che zu informieren – über den zu erwartenden Nutzen wie auch über potenzielle Risiken der Arzneimittelthe-rapie sowie die Möglichkeiten, darauf angemessen zu reagieren. Dabei sollte der Arzt auch auf die Befürch-tungen und Ängste des Patienten eingehen und seine Prozent80,070,060,050,040,030,020,010,0065 bis <7070 bis <7575 bis <8080 bis <8585 bis <9090 bis <95Altersgruppe 95 bis <100≥1005–8 Wirkstoffe1–4 Wirkstoffe 9–12 Wirkstoffe13 und mehr WirkstoffeProzent80,070,060,050,040,030,020,010,0065 bis <7070 bis <7575 bis <8080 bis <8585 bis <9090 bis <95Altersgruppe 95 bis <100≥1005–8 Wirkstoffe1–4 Wirkstoffe 9–12 Wirkstoffe13 und mehr Wirkstoffe4 Anteil der männlichen Versicherten mit Arzneimittelverordnungen (Arzneimittel-patienten) im Alter ab 65 Jahren und Verteilung auf die Anzahl der Wirkstoffe in der GEK 2005.  /3/3 Anteil der weiblichen Versicherten mit Arzneimittelverordnungen (Arzneimittelpa-tienten) im Alter ab 65 Jahren und Verteilung auf die Anzahl der Wirkstoffe in der GEK 2005.  /3/Vorlieben erfassen. Anschließend entscheiden sich Arzt und Patient gemeinsam für oder gegen diese Therapie.Multimedikation – auch ein KommunikationsproblemWie im Fallbeispiel ﬁnden diese zeitaufwendigen und mitunter schwierigen Kommunikationsprozesse der-zeit nur selten in angemessener Form statt: Einerseits sind sie mit den hohen Arbeitsbelastungen und Rou-tineabläufen in Arztpraxen nur schwer vereinbar und andererseits sind beide Seiten – Ärzte wie Patienten – nicht auf diese Kommunikation vorbereitet. Trotz ver-besserter Aus- und Weiterbildung dominieren oftmals Ärzte das Gespräch; sie sprechen zwar häuﬁger über den Nutzen, aber nur selten über potenzielle Neben-wirkungen. Und Patienten verhalten sich allzu häuﬁg passiv, indem sie ihren Ärzten nicht von Einnahme-problemen oder selbstständigen Therapieänderungen berichten./8, 9/ Auch die Folgen von mangelnder The-rapietreue sind nicht banal: Immerhin sind sie der Grund für jeden fünften vermeidbaren Krankenhaus-aufenthalt, wie internationale Studien belegen. Etwa 60 Prozent der vermeidbaren Krankenhausaufenthalte werden unangemessenen Verordnungen zugeschrie-ben./4, 10/12 Forschung Frankfurt 3/2012AllgemeinmedizinDie Zahlen zu Ausmaß und Folgen von Multimor-bidität und daraus häufig resultierender Multimedi-kation lassen aufhorchen. Aber wie kann einem Pa-tienten wie Breuer und seiner Hausärztin geholfen werden? Wie lässt sich die Sicherheit der Arzneimittel-therapie stärken? Wie können wir die Lebensqualität der Betroffenen verbessern und anderen, mit Multi-morbidität und Multimedikation verbundenen Einbu-ßen sinnvoll begegnen? Diesen Fragen gehen Forscher in verschiedenen internationalen Studien nach. So kooperieren die Universität Maastricht und die Goe-the-Universität zurzeit bei zwei großen Multimedi-kationsstudien an älteren, multimorbiden Patienten. Die Maastrichter Studie untersucht, ob eine enge Zu-sammenarbeit zwischen Hausärzten, Spezialisten und Apothekern zu einer Verbesserung der Lebensqualität beim Patienten führt. In der Frankfurter Studie wur-de eine Maßnahme für die Hausarztpraxis entwickelt, die auch eine Medizinische Fachangestellte (MFA) und ein Computersystem einbezieht – Letzteres hilft dem Arzt, Verschreibungsfehler zu vermeiden. Zusätzlich wird die Arzt-Patienten-Kommunikation unterstützt. Beiden Studien gemeinsam ist die Einbeziehung von Assistenzpersonal der Hausarztpraxis – zur Entlastung von Ärzten, aber auch als »Kommunikationsvermitt-ler«: Assistenzpersonal, wie MFAs, kommunizieren auf Augenhöhe mit dem Patienten und können ihn ermu-tigen und unterstützen, die für ihn relevanten Aspekte tatsächlich beim Arzt anzusprechen. Mit Ergebnissen aus beiden Studien wird 2013 zu rechnen sein.Auch Patienten können mithelfenUnabhängig von diesen Forschungsanstrengungen und zahlreicher Initiativen zur Stärkung der Arznei-mitteltherapiesicherheit – in Deutschland zum Beispiel durch Gesetzliche Krankenkassen und die Kassenärzt-liche Bundesvereinigung – kann Hartmut Breuer und seiner Ärztin geholfen werden. Indem der Patient sagt: »Wenn ich alle Pillen genommen habe, bin ich satt!« – und indem er berichtet, wenn:▶  körperliche Beschwerden mit der Einnahme eines Medikaments einhergehen, insbesondere, wenn die-se in einem engen zeitlichen Zusammenhang stehen,▶  er ein Medikament nicht einnehmen möchte,▶  er die Dosis reduzieren (oder erhöhen) möchte,▶  er frei verkäuﬂiche Präparate einnimmt,▶  ihm andere Ärzte Medikamente verschreiben.Wenn Patienten ihre Probleme mit Medikamenten ak-tiv ansprechen, stoßen sie damit im Übrigen nicht auf taube Ohren bei ihren behandelnden Ärzten. Gerade Hausärzte sind sich der Problematik der Polypharma-zie bewusst: So waren es Lehrärzte des Instituts für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität, welche die Frankfurter Multimedikationsstudie angeregt haben. Die Studie wurde mit Hausärzten gemeinsam entwi-ckelt und durchgeführt.  u/1/ Sachverständi-genrat zur Begut-achtung der Ent-wicklung im Gesundheitswe-sen (SVR) Koordi-nation und Integra-tion – Gesundheits- versorgung in einer Gesellschaft des  längeren Lebens http://www svr-gesundheit de/ 2009 May [cited 2009 Oct 5]; Available from: URL: http://www.svr-gesundheit.de/Gutachten/ Uebersicht/GA2009-LF.pdfLiteratur:/2/ van den Akker M, Buntinx F, Knottnerus J Co-morbidity or multi-morbidity: what’s in a name. A review of literature Eur J Gen Pract 1996; 2:65 – 70./3/ Glaeske G, Janhsen K GEK-Arzneimittel-report 2006 St. Au-gustin: Asgard-Verlag; 2006./4/ Davies EC, Green CF, Taylor S, Williamson PR, Mottram DR, Pir-mohamed M Ad-verse drug reactions in hospital in-pa- tients: a prospective analysis of 3695 pa-tient-episodes PLoS One 2009; 4(2):e4439./5/ Schneeweiss S, Hasford J, Gottler M, Hoffmann A, Riethling AK, Avorn J Admis- sions caused by ad-verse drug events to internal medicine and emergency de-partments in hospi-tals: a longitudinal population-based study Eur J Clin Pharmacol 2002 Jul; 58(4): 285 – 91./6/ Kuijpers MA, van Marum RJ, Egberts AC, Jan-sen PA Relation-ship between poly-pharmacy and underprescribing Br J Clin Pharmacol 2008 Jan; 65(1): 130-3./7/ Horne R, Weinman J, Bar-ber N, Elliott R, Morgan M, Cribb A, et al. Con-cordance, adherence and compliance in medicine taking. Re-port for the Natio-nal Co-ordinating Centre for NHS Ser-vice Delivery and Organisation R & D (NCCSDO) NCCS-DO 9 A.D. De-cember [cited 2009 Oct 9]; Available from: URL: http://www.sdo.nihr.ac.uk/ﬁles/project/76- ﬁnal-report.pdf/8/ Schaeffer D, Müller-Mundt G, Haslbeck J Bewäl-tigung komplexer Medikamentenre-gime bei chroni-schen Erkrankun-gen – Herausforde-rungen aus Sicht der Gesundheitspro-fessionen Veröf-fentlichungsreihe des Instituts für Pﬂegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW), P07-134. 2007./9/ Stevenson FA, Cox K, Britten N, Dundar Y A syste-matic review of the research on commu-nication between patients and health care professionals about medicines: the consequences for concordance Health Expect 2004 Sep; 7(3): 235-45./10/ Col N, Fanale JE, Kronholm P The role of medica-tion noncompliance and adverse drug reactions in hospi-talizations of the el-derly Arch Intern Med 1990 Apr; 150(4): 841-5.Dr. Christiane Muth, 49, (links im Bild) ist In-ternistin und Public Health Absolventin. Seit 2004 arbeitet sie nach langjähriger klinischer Tätigkeit am Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität. Ihre Forschungs-schwerpunkte liegen in der Entwicklung von Entscheidungsunterstützungsinstrumenten für die Versorgung chronisch Kranker in der Hausarztpraxis, insbesondere von evidenzba-sierten Leitlinien und Maßnahmen gegen Multimedikation.Prof. Dr. Marjan van den Akker, 43, ist Epidemiologin und untersucht seit den 1990er Jahren die Zusammenhänge von Multimorbidität, psychosozialen Fakto-ren und Multimedikation in der Abteilung für Allgemeinmedizin der Universität Maastricht. Zudem unterrichtet sie am dortigen »Institute for Education FHML« des »Medical Programme« der Niederlande sowie an der Abteilung für Allge-meinmedizin der Katholieke Universiteit Leuven in Belgien. Sie wurde 2012 vom Präsidenten der Goethe-Universität auf die 22. Friedrich-Merz-Stiftungs-gastprofessur berufen.Die Autorinnenmuth@allgemeinmedizin.uni-frankfurt,demarjan.vandenakker@maastrichtuniversity.nlMaastrichter Studie: www.pil-studie.nl/homeFrankfurter Studie: www.allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de/forschung2/primum.html

"Wenn ich alle Pillen genommen habe, bin ich satt" : Multimorbidität und Multimedikation: Herausforderungen in einer alternden Gesellschaft

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