Herrero Valverde, A

Peres, J

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

Encefalopatia e desequilíbrio da marcha de instalação subaguda  Serviço Neurologia – HFF  Director: Dr Vasco Salgado Dr. João Peres Prof. Dr. Ana Valverde Sessão clínica  18 de Junho de 2015 Caso clínico • Doente de 68 anos, caucasiana, sexo feminino, dextra  • Antecedentes pessoais relevantes: –  Hipotiroidismo por Tiroidite de Hashimoto há mais de 10 anos (com Ac anti- TPO e TG positivos e ecografia sugestiva de tiroidite, 2014),  – Valores tensionais elevados (não medicada) – Hipercolesterolemia – Síndrome cólon irritável  • Medicada em ambulatório com:  Levotiroxina 0,075 mg, Esomeprazol 20 mg e Duspatal retard.  História da doença actual Recorre ao SU 3 vezes no espaço de 1 mês  por: náuseas, vómitos e ansiedade extrema  Análises rotina e TAC abdominal sem alts  Medicada com Alprazolam e Sertralina 3 Meses 1 Mês Consulta de Psiquiatria por manutenção quadro ansioso  Medicada com bromazepam e trazodona 2 Semanas Sonolência  Alucinações auditivas e visuais complexas  Delírio persecutório 1 Semana Apatia  Tremor membros  Desequilíbrio na marcha (quedas) Exame Neurológico  – Vigil, pouco colaborante – Desorientação temporal e espacial – Atenção e cálculo alterados – Defeito de memória anterógrada a curto prazo – Tremor frequência elevada, de repouso e postural, dos membros superiores – Rigidez em roda dentada MMSS>MMII – Sem alteração das provas de FM global. – Hiperreflexia OST (+++/+++) - baixo limiar, RCP em flexão – Sem aparentes defeitos de sensibilidade – Estação de pé com marcada retropulsão, marcha impossível     Exames iniciais no SU • TC-CE – Sem alterações TDM significativas  • Análises rotina– Hemograma, Função renal, Função hepática, glicémia, ionograma e PCR sem alterações.  • ECG – RS. Sem hipertrofias ou sinais de isquémia aguda Resumo • Quadro de alterações cognitivas e comportamentais de instalação subaguda, sinais extrapiramidais e alteração da marcha.  • Internada com hipóteses de diagnóstico de: – Doença de Creutzfeldt - Jakob – Encefalopatia  • Infecciosa, Imune, Paraneoplásica, Tóxica/metabólica (doença tiroideia?) – Doença degenerativa SNC de curso mais prolongado e apresentação aguda (Demência de Corpos de Lewy?, D. Alzheimer?) Estudo inicial Serviço Neurologia  • EEG em vigília (12.12) - Lentificação moderada e difusa da electrogénese, etiologicamente inespecífica. Não foi observada actividade paroxística.   • RM-CE : Atrofia difusa. Escassas hiperintensidades substância branca subcortical, etiologicamente inespecíficas.  Sem áreas de restrição à difusão.  • Análises –  TSH 10,123, FT3 2,26; ( hipotiroidismo-> hipotiroidismo subclínico-> eutiroidismo) –  Ac anti tiroideus (TPO, TRAB’s, TG) negativos (repetidamente negativos em todas as determinações) – Estudo serologico de Encefalites Auto-Imunes negativo – HIV 1, 2 e VDRL  e Borrelia negativos – Ac fólico e B12 normais  • Estudo do LCR  – Citoquímico Hiperproteinorráquia 70,10 mg/dL, 1 célula e glicorráquia normal 65 mg/dL (glicémia de 123 mg/dL) – Microbiológico- negativo. Pesquisa de Micobacterias negativa – Pesquisa de DNA  HSV1 e 2 negativa por PCR – Imunoelectroforese: , Albumina 44,90, IgG 4,57, Indice de Tibling <0,7 (disfunção barreira HE), sem BOC. – Estudo de Encefalites Auto-Imunes no LCR  negativo – Proteína 14.3.3-negativa – Ac antitiroideus LCR negativos  Evolução clínica e intercorrências • Dia 7 de internamento: – Xerostomia – Parotidite à esquerda – Observada por ORL -> AB (amoxicilina+ clavulanato) e Prednisolona 40 mg/dia)   • Dia 8-Dia 17 internamento: – Progressiva melhoria FNS  (menos sonolenta e mais colaborante, melhoria da orientação, atenção e memória a curto prazo)    Evolução clínica e intercorrências • D17 internamento  – Colaborante na avaliação sensibilidade profunda e coordenação motora.  – Reflexos preservados (não vivos)  – Diminuição grave da sensibilidade profunda nos membros inferiores  • PROVA CALCANHAR-JOELHO (olhos encerrados) • ROMBERG POSITIVO • EMG – Achados compatíveis com Ganglionopatia ou polineuropatia sensitiva, nos membros inferiores.  • PESS - Disfunção cordonal posterior abaixo do nível cervical  Achados clínicos: -> Dissociação sensibilidade profunda +++/superficial +, sem defeito motor  Achados Neurofisiológicos: -> Condução sensitiva alterada, sem alts condução motora -> Disfunção cordonal posterior abaixo do nível cervical GANGLIONOPATIA SENSITIVA Investigação dirigida a causas de ganglionopatia sensitiva • PARANEOPLÁSICA: – Anticorpos anti-Hu negativos – Marcadores tumorais negativos – TAC-TAP, ecografia pélvica, mamografia e ecografia mamária sem lesões – Ecografia tiroideia com alterações sugestivas de processo inflamatório (tiroidite)  • AUTO-IMUNE SISTÉMICA: – Factor Reumatóide, ANA’s, anti-dsDNA, anti-RNP, anti-histona, anti-Sm, anti fosfolípidos negativos. – Anti- LKM1, anti- músculo liso negativos – Anti- SSA (Ro),SSB (La) negativos  • VITAMINAS: – Vitamina B6 (piridoxina) diminuída  Encefalopatia com resposta aos corticóides + Ganglionopatia sensitiva + Xerostomia e Parotidite   Suspeita Sind. SjÖgren (SS-A e SS-B negativos)  Cintigrafia Glândulas Salivares:            Hipocaptação do radiofármaco nas glândulas submaxilares e parótidas  Teste Schirmner: Positivo   (2mm OD e OE)  Biópsia Glândulas Salivares   H&E: Infiltrado mononuclear extenso.  Imunohistoquímica: CD3 (linf.T) + CD20 (linf.B)  Evolução e tratamento • PAROTIDITE    Introdução prednisolona 0,5 mg/kg – Melhoria cognitiva (MMSE 23) e comportamental – Melhoria equilíbrio (assume posição de pé com apoio 3ª pessoa) – Melhoria EEG – sem actividade patológica   • CAUSA AUTO-IMUNE PROVÁVEL    Pulso de Metilprednisolona seguido de Prednisolona 1 mg/kg – Melhoria cognitiva (MMSE 29) – Melhoria equilíbrio (faz marcha com apoio de 3ª pessoa -> marcha cautelosa) – Agravamento psiquiátrico (delírio persecutório- e alucinações visuais) -> refractário neurolépticos – EEG sem actividade patológica. RM-CE sobreponível   • CONFIRMAÇÃO SÍNDROME DE SJÖGREN   Ciclofosfamida 500 mg pulsos quinzenais (Fez os 2 ciclos iniciais parou por -> ITU’s repetição) – Estabilização cognitiva inicial -> agravamento recente em provas NP – Melhoria inicial com independência na marcha (video) -> agravamento posterior – EEG sem actividade patológica  Síndrome de Sjögren • DEFINIÇÃO:  – Síndrome de Sjögren: •  crónica, auto-imune e lentamente progressiva  • caracterizada por infiltração linfocítica de glândulas exócrinas   • Quadro clínico típico : sicca  (xerostomia e xeroftalmia) •  Pode afectar outras glândulas exócrinas e outros sistemas de orgãos  – 1/3 dos doentes apresentam-se com manifestações sistémicas  – Primário ou secundário a outras Doenças AI (ex: LES, AR, Esclerose sistémica) • EPIDEMIOLOGIA  • Mulheres -> 9 :1 • 40-50 anos, mas pode atingir todas as idades • pSS ->Prevalência varia entre 0,5-1% da população • sSS-> Prevalência 30% população com doenças reumáticas • Vários critérios desde 1965, que foram acrescentando medidas objectivas: • Critérios 2002 AECG (American-European Consensus Group) • Critérios 2012 ACR (American College of Reumatology) SIND. SJÖGREN PRIMÁRIO:  a. 4 de 6 critérios  (se histopatologia ou serologia presentes)  b.  3 dos 4 critérios objectivos  Tratamento Manifestações Neurológicas Sjögren Neurological Disorders in Primary Sjögren’s Syndrome Autoimmune Diseases Volume 2012   Prevalência de manifestações neurológicas no pSS varia entre 10 e 60%. – Mudança critérios classificação (desde 1965- 11 critérios) – Diferentes populações (serviços de referenciação- Neurologia, Med interna, Reumatologia.  Neurological involvement in Primary Sjögren’s Syndrome Acta Reumatol Port 2013;38:29-36   As manifestações neurológicas podem preceder os sintomas sicca em 57% dos casos.  Neurologic Manifestations in Primary Sjögren Syndrome A Study of 82 Patients Medicine  Volume 83, Number 5, September 2004, • Manifestações SNP têm uma frequência semelhante às do SNC  • Os doente com “Neurosjögren” têm idade mais elevada à data da apresentação clínica.  • Anticorpos SS-A e SS-B são menos frequentes em doentes com envolvimento neurológico (40%) Manifestações Neurológicas Sjögren Neurologic Manifestations in Primary Sjögren Syndrome A Study of 82 Patients Medicine  Volume 83, Number 5, September 2004, Fisiopatologia  Neurological Disorders in Primary Sjögren’s Syndrome Autoimmune Diseases Volume 2012 A Fisiopatologia das manifestações do síndrome de Sjögren é desconhecida.  SNC:  • Infiltração directa por células mononucleadas • Lesão vascular - Papel dos auto- anticorpos?  SNP: • Ganglionopatia -> infiltração directa de células mononucleadas da raíz dorsal  • Vasculite vasa nervorum  • Papel de anticorpos? • SS-A e SS-B? • Anticorpos antineuronais? • Anticorpos anti receptor muscarínico tipo 3- > Disf autonómica Ganglionopatia sensitiva • Subgrupo de neuropatias periféricas  • Lesão do corpo celular do neurónio da raíz dorsal,   • Predisposição à lesão infecciosa e auto-imune – capilares fenestrados  • Clínica:  – Envolvimento sensitivo l assimétrico e sem gradiente distal/proximal – Ataxia sensorial dos membros, Pseudoatetose – Dor, parestesias e hipostesia – Força muscular mantida  • Diagnóstico: – EMG • Diminuição ou ausência de SNAP’s, sem gradiente distal/ proximal • Estudo condução motora normal – PESS • Podem mostrar envolvimento central – RM- medular  • Hiperintensidades T2 nos cordões posteriores The dorsal root ganglion under attack: the acquired sensory ganglionopathies Pract Neurol 2010; 10: 326–334 Ganglionopatia sensitiva The dorsal root ganglion under attack: the acquired sensory ganglionopathies Pract Neurol 2010; 10: 326–334 Meningoencefalite Auto-imune Não vasculítica (NAIM) • Caselli et al em 1999 propôs o termo NAIM para descrever um conjunto de 5 doentes com o diagnóstico de encefalopatia com resposta aos corticóides  – 4 dts com uma combinação de auto AC (FR, ANA’s, SS-A, SS-B, anti-TPO) – 3 com IgG elevada no LCR – 5 com demonstração histológica de infiltrados linfocitários (B.cerebral e G. salivar)  Diagnóstico Sindromático e Etiológico • Meningoencefalite auto-imune não vasculítica (NAIM) e ganglionopatia sensitiva como manifestação inicial de Síndrome de Sjögren Discussão • Apresentamos um caso de Síndrome de Sjögren com uma primeira manifestação neurológica (encefalopatia+ ganglionopatia)   • A resposta aos corticóides e a ganglionopatia foram decisivos no diagnóstico etiológico   • A negatividade dos Ac SS-A e SS-B não devem excluir diagnóstico de S. Sjögren, sensibilidade é mais baixa nos doentes com atingimento neurológico   • Não há recomendações específicas no tratamento do “Neurosjögren”, e postulamos que a resposta ao tratamento imunossupressor convencional não seja ideal Agradecimentos • Serviço de Cirurgia Maxilo-facial  – Dr. Rui Patarelo  • Serviço Anatomia Patológica – Dra. Cecília Nunes e Dra. Rita Oliveira  • Serviço Oftalmologia – Dr. Fernando Vaz Referências Bibliográficas • Caselli R.J, Boeve B F, Scheithauer B W et al (1999). Nonvasculitic autoimmune inflamatory meningoencephalitis (NAIM): A reversible form of encephalopathy. Neurology, 3:1579–1581 • Daniels, T. E., Cox, D., Shiboski, C. H., Schiødt, M., Wu, A., Lanfranchi, H., … Greenspan, J. S. (2011). Associations between salivary gland histopathologic diagnoses and phenotypic features of Sjögren’s syndrome among 1,726 registry participants. Arthritis and Rheumatism, 63(7), 2021–2030. doi:10.1002/art.30381 • Delalande, S., de Seze, J., Fauchais, A.-L., Hachulla, E., Stojkovic, T., Ferriby, D., … Hatron, P.-Y. (2004). Neurologic Manifestations in Primary Sjögren Syndrome. Medicine, 83(5), 280–291. doi:10.1097/01.md.0000141099.53742.16 • Mateen F J, Josephs KA, Parisi J E, et al (2012) Steroid responsive Encephalopathy subsequently associated with Alzheimer disease pathology: A case series. Neurocase  18(1): 1–12. doi:10.1080/13554794.2010.547503. • Martinez, A. R. M., Nunes, M. B., Nucci, A., & França, M. C. (2012). Sensory neuronopathy and autoimmune diseases. Autoimmune Diseases, 1(1). doi:10.1155/2012/873587 • Ramos-Casals, M., Solans, R., Rosas, J., Camps, M. T., Gil, A., Del Pino-Montes, J., … Pallarés, L. (2008). Primary Sjögren syndrome in Spain: clinical and immunologic expression in 1010 patients. Medicine, 87(4), 210–219. doi:10.1097/MD.0b013e318181e6af • Shiboski, S. C., Shiboski, C. H., Criswell, L. a., Baer, a. N., Challacombe, S., Lanfranchi, H., … Daniels, T. E. (2012). American College of rheumatology classification criteria for Sjögren’s syndrome: A data-driven, expert consensus approach in the Sjögren's International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care and Research, 64(4), 475–487. doi:10.1002/acr.21591 • Stone, J. H. (2010). CLINICIAN ’ S CORNER Treatment of Primary Sjögren Syndrome. Journal of the American Medical Association, 304(4). • Teixeira, F., Moreira, I., Silva, A. M., Vasconcelos, C., Farinha, F., & Santos, E. (2013). Neurological involvement in Primary Sjögren ’ s Syndrome. Acta Reumatologica Portuguesa, 38, 29–36. • Tobón, G. J., Pers, J.-O., Devauchelle-Pensec, V., & Youinou, P. (2012). Neurological Disorders in Primary Sjögren’s Syndrome. Autoimmune Diseases, 2012, 645967. doi:10.1155/2012/645967 • Vitali, C., Bombardieri, S., Jonsson, R., Moutsopoulos, H. M., Alexander, E. L., Carsons, S. E., … Weisman, M. H. (2002). Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Annals of the Rheumatic Diseases, 61(6), 554–558.  

Encefalopatia e desequilíbrio da marcha de instalação subaguda

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