Simão, C

Sousa, C

Unidade Local de Saúde Amadora / Sintra

DERRAME PLEURAL ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA Carolina Sousa Carla Simão  Internato Formação Específica em Pneumologia  Serviço de Pneumologia Director: Dr. Fernando Rodrigues DEFINIÇÃO DERRAME PLEURAL É sempre anormal e indica a presença de uma patologia subjacente! Acumulação anormal de líquido no espaço pleural.  Mais de 50 causas reconhecidas incluindo patologia local da pleural, do pulmão subjacente, patologia sistémica ou fármacos. MARCHA DIAGNÓSTICA CLÍNICA EXAME OBJECTIVO IMAGEM Rx; TC; Eco TORACOCENTE DIAGNÓSTICA CLÍNICA RADIOGRAFIA DE TÓRAX Derrame pleural livre: Necessário >200mL para haver obliteração do angulo costo-frenico em PA.  Derrame pleural loculado: Forma D-Shape Loculado intercisural RADIOGRAFIA DE TÓRAX Nível hidroaéreo: 1. Fístula bronco-pleural  1. Pneumotórax espontâneo com derrame pleural ou hemotoráx  2. Trauma  3. Microorganismos formadores de gás no espaço pleural  4. Ruptura do esófago para dentro do espaço pleural   ECOGRAFIA TORÁCICA Determina: 1- Localização do derrame pleural (DP);  2- Identificação de DP loculados;  3- Identificação da localização apropriada para toracocentese, biópsia pleural ou colocação de dreno torácico;  4- Permite semi-quantificação de líquido pleural   5- Distinção de atelectasia / derrame pleural num pulmão branco na radiografia de tórax  6- Verificar se já foi sujeito a pleurodese  Preparação do doente Toracocentese / Biópsias Pleurais / Dreno torácico  NÃO deve estar em jejum!!    TERAPÊUTICA A SUSPENDER:             - AAS:  3 dias             - Clopidogrel: 8 dias             - Varfine: substituir por enoxaparina até INR normal             - Enoxaparina: suspender a partir da toma da noite anterior                                       se ClCr < 30 ml/min suspender toma do dia anterior Toracocentese LÍQUIDO PLEURAL CITO-QUÍMICO ADA  HEMATÓCRITO pH  Se suspeita infecção  pH<7,2 DT MICRO- BIOLOGIA Ex. Bacteriológico e micológico Ex. Mycobacterias Lowestein e Bactec BAAR ANATOMIA PATOLÓGICA Caracterização do LP • Seroso  • Sero-Fibrinoso:      conteúdo celular ou lipidico  • Sero-Hemático ou Hemático: malignidade, trauma, embolia com enfarte pulmonar   • Purulento: empiema  • Leitoso: Quilotórax/ Pseudoquilotórax   • Cheiro fétido:       Anaeróbios  • Amónia:      Urinotórax Htc LP > 50% do Htc do sangue periférico corresponde a um HEMOTÓRAX  DT Caracterização do LP Critérios Light Critérios Light Nenhum critério Um dos critérios CRITÉRIOS LIGHT Proteínas totais do LP/ Soro > 0,5 LDH pleural / Soro > 0,6 Nível absoluto LDH > 2/3 do limite superior normal LDH soro Critérios Light  Proteínas do soro / LP > 3,1  Albumina soro / LP > 1,2  NT Pro-BNP > 1500 (nos casos de IC) INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA de patologia local ou sistémica que lesiona a superfície pleural  Transudados vs. Exsudados TERAPÊUTICA DIRIGIDA À PATOLOGIA SUBJACENTE Sem mais investigação diagnóstica! Marcador sensível de IC Caracterização do LP Critérios Light DP Parapneumónico, Empiema, AR, Neoplasia, Tuberculose pleural Pancreatite; Neoplasia (especialmente adenocarcinoma); Ruptura esofágica Quilotórax vs. Pseudoquilotórax - DP agudo com pleural normal  - TG > 110 + Colesterol normal   Quilomicrons aumentados   •Trauma e Cirurgia •Neoplasia (Linfoma) •LAM •Doença linfática congénita ou adquirida •Ascite quilosa   Drenagem torácica  Dieta hipolipidica; TG de cadeia média Quimioterapia se Linfoma Shunt pleuro-peritoneal Cirurgia    - DP crónico com espessamento pleural   - TG < 110 + Colesterol > 200   Sem quilomicrons   •Tuberculose      Tratamento dirigido à causa Caracterização do LP Processos inflamatórios agudos: DP parapneumónico, Embolia pulmonar, TB inicial, asbestose Neoplasia, Tuberculose IC (Transudado) Embolismo, Asbestose, fármacos, Churg-Strauss, Linfoma, Parasitas. Tuberculose BIÓPSIAS PLEURAIS Caso nº1 J.A.  Sexo masculino 68 anos Ex-fumador com CT 45 UMA  AP: HTA  SU: Toracalgia pleuritica esquerda         Dispneia          Nega tosse, expectoração, febre        Anorexia e perda 5Kg nos   últimos 2 meses   EO:  Macissez ½ inf  HTx esq          Diminuição MV HTx esq            Caso nº1 Caso nº1 Características macroscópicas: Sero-fibrinoso (turvo) e inodoro                 Bioquímica: - Proteínas Totais: 6,2   (PT soro: 4,4 ) - LDH: 550                    (LDH soro: 180) - Glic: 74 - ADA: 18  Exame citológico: 3500 céls com predomínio de linfócitos 68% CITOLOGIA DO LP:  Negativo para células neoplásicas. Ex. bacteriológico e micobacteriológico do LP: Negativo BIÓPSIAS PLEURAIS:  Sem tecido neoplásico na amostra.  Derrame Pleural Maligno: Diagnóstico • É o metódo mais fácil de obter o diagnóstico de neoplasia, permitindo o diagnóstico em 60% dos casos.   • Deve-se enviar amostra de LP por 2 vezes (colhido em ocasiões diferentes). Biópsias “cegas” da pleura parietal  • Devem ser realizadas quando há suspeita clínica de neoplasia ou se as características do LP da 1ªtoracocentese são sugestivas de etiologia neoplásica.      • Rentabilidade:  A % de biópsias positivas varia entre 39-75%.  Aumenta a rentabilidade diagnóstica da citologia em 7-20%.  • Complicações:  Dor no local (1-15%), pneumotórax (3-15%), hemotórax (<2%).  Caso nº1 Características macroscópicas: Sero-fibrinoso (turvo) e inodoro                 Bioquímica: - Proteínas Totais: 6,2   (PT soro: 4,4 ) - LDH: 550                    (LDH soro: 180) - Glic: 74 - ADA: 18  Exame citológico: 3500 céls com predomínio de linfócitos 68% CITOLOGIA DO LP:  Negativo para células neoplásicas. Ex. bacteriológico e micobacteriológico do LP: Negativo BIÓPSIAS PLEURAIS:  Sem tecido neoplásico na amostra.  Caso nº1 Biópsias de implantes pleurais e  pulmares   Derrame Pleural Maligno: Diagnóstico Exsudado  citologia do líquido pleural por toracocentese e as biópsias pleurais negativas ou inconclusivas  o próximo procedimento a ser realizado é a TORACOSCOPIA.  VATS (Video-assisted thoracoscopic surgery) :  • Realizada sob anestesia geral  • Biópsias dirigidas - sensibilidade diagnóstica para neoplasia: 95%  • Possibilidade de realizar pleurodese pelo método poudrage         Complicações: toracalgia, enfisema subcutâneo, arritmia, embolia gasosa    Taxa de mortalidalidade: <0,5%  1. Observação 2. Toracocentese evacuadora 3. Drenagem torácica e pleurodese por método de slurry 4. Toracoscopia e pleurodese por método de poudrage  5. Colocação de um catéter pleural subcutâneo Derrame Pleural Maligno: Terapêutica Factores determinantes das opções terapêuticas para os derrames pleurais malignos: • Sintomas e performance-status; • Tumor primário e a sua resposta à QT; • Grau de re-expansão pulmonar após remoção do LP.  Derrame pleural maligno Terapêutica - Se o doente estiver assintomático e se conhecer o tipo de tumor   Nota: A maioria destes doentes torna-se sintomático no decurso da doença e necessita de uma intervenção futura. Não há evidência que a toracocentese inicial dificulta a eficácia futura da pleurodese. No entanto toracocenteses repetidas limitam o procedimento toracoscópico pela formação de aderências entre a pleura visceral e parietal.  - Associada a  alta taxa de recorrência de DP no período de 1 mês  Evitar se sobrevida > 1mês.   - Toracocenteses repetidas  permite um alívio transitório de sintomas e evita a hospitalização de doentes com tempo médio de vida limitado e má performance-status  Apropriada para doentes debilitados ou em fase terminal.    1. Inserir drenagem torácica (DT) de pequeno calibre  2. Quando DT<150ml/24h, confirmar a re-expansão pulmonar e a posição de DT em Rx-T   3. Pleurodese por método slurry:  introdução de agente esclerosante (4gr de talco + 3mg/Kg lidocaina em 50ml de SF) na cavidade pleural   4. Clampar o dreno durante 2 horas  5. Remover a DT em 24-48h na ausência de DT > 150 - 200ml/dia       Efeitos Secundários: febre e aumento dos parâmetros inflamatórios 24-72h.   Derrame pleural maligno Terapêutica Para os doentes com esperança média de vida > 1 mês, a introdução de DT seguido de pleurodese (para prevenir recorrência) é preferivel a toracocenteses repetidas, a não ser que o pulmão esteja encacerado.   Drenagem torárica sem pleurodese está associada a uma alta taxa de recorrência do derrame e deve ser evitada.  Derrame pleural maligno Terapêutica - Taxa de sucesso de 77-100% -   Possibilidade de obter diagnóstico, colocar drenagem torácica e realizar pleurodese tudo no mesmo procedimento.       Pode facilitar a lise de aderências e locas, remoção de coágulos em derrames pleurais hemáticos, ajudando a reexpansão pulmonar.   -   AGENTE ESCLEROSANTE: talco mais eficaz que iodoplodovina, bleomicina e tetraciclina .      Repetir pleurodese Catéter de longa duração FALÊNCIA DE PLEURODESE:     - A causa mais comum é PULMÃO ENCACERADO                             Derrame pleural maligno Terapêutica COMPASS: medidor de pressão pleural, que se conecta entre o kit de drenagem e a tubuladura.  Dependendo se há encaceramento pulmonar ou não  Derrame pleural maligno Terapêutica - Eficazes no controlo de derrames pleurais recorrentes e sintomáticos em doentes seleccionados.  Catéter subcutâneo conectado a frasco colector de pressão negativa Caso Clínico 2 IDENTIFICAÇÃO Sexo: feminino Idade: 59 anos Não fumadora  AP: HTA, dislipidemia, DRGE   D1 internamento D3 internamento Resposta inadequada a antibioterapia. Manutenção de febre e elevação de PCR SINTOMAS: Dispneia, tosse, expectoração, febre (38ºC) Dor pleurítica.  Queixas com 4 dias de evolução.  GSA com PaO2 68,7 Hemoculturas positivas para S.pneumoniae Caso Clínico 2 DERRAME PLEURAL INFECCIOSO A infecção pleural é frequente e condiciona elevada morbilidade, mortalidade com aumento do tempo de internamento.  FACTORES DE RISCO  Diabetes Mellitus Imunossupressão incluindo corticoterapia  Refluxo gastro-esofágico Abuso de álcool  Abuso de drogas injectáveis História de aspiração ou má higiene oral são factores de risco para infecção por anaeróbios. Até 57% dos doentes com pneumonia podem vir a desenvolver derrame pleural metapneumónico.  DERRAME PLEURAL INFECCIOSO A maioria dos derrames infecciosos representam um processo em que um derrame “simples” se transforma num derrame “complicado”. Proliferação de fibroblastos.  Septação e loculação do derrame.  Espessamento pleural. FASE ORGANIZATIVA Acumulação de líquido pleural e invasão do líquido pleural por bactérias. Migração de neutrófilos e activação de cascata de coagulação. Deposição de fibrina que promove formação de septos. FASE FIBROPURULENTA Aumento mediadores inflamatórios com aumento da permeabilidade capilar. Movimento livre de líquido para a cavidade pleural.  FASE EXSUDATIVA DERRAME PLEURAL INFECCIOSO QUANDO SUSPEITAR? Doentes com pneumonia, agravamento clínico, manutenção de febre, elevação de parâmetros de inflamação, agravamento ou alteração imagiológica após 3 dias de antibioterapia.     FACTORES DE RISCO DE PROGRESSÃO A INFECÇÃO PLEURAL: Albumina < 3g/dL  PCR >10mg/dL Plaquetas > 400000 Na+ < 130 mmol/L  Abuso de álcool, uso de drogas injectáveis Score que aguarda estudos prospectivos de validação DERRAME PLEURAL INFECCIOSO AGENTES INFECCIOSOS MAIS FREQUENTEMENTE ENVOLVIDOS  COMUNIDADE  Mais frequentemente Gram positivos 65% Streptococcus.  Gram negativos (E.coli, H.influenzae) mais frequente em doentes com comorbilidades.   Agentes anaeróbios geralmente cursam com sintomas insidiosos. NOSOCOMIAIS  Até 50% dos casos há isolamento de MRSA.  Gram negativos mais frequentemente.   Empiemas fúngicos são raros (<1%) e destes mais frequentemente a Candida spp. A cultura do líquido pleural é NEGATIVA em aproximadamente 40% dos casos  DERRAME PLEURAL INFECCIOSO Caso Clínico 2 E A SEGUIR? 1. Toracocentese diagnóstica – líquido purulento com pH < 6,50.  2. Colocação de drenagem torácica.  ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL:   Segundo critérios de Light - exsudado.  15913 células com predomínio de PMN.  Microbiologia negativa.  Citologia negativa para células neoplásicas. Caso Clínico 2 Evolução clínica e imagiológica desfavorável (derrame loculado, septado, com pleura espessada)  TORACOSCOPIA ASPECTO MACROSCÓPICO:  Pulmão aderente à cavidade torácica.  Espessamento pleural  Depósitos de fibrina   PROCEDEU-SE A:  Desbridamento.  Lavagem da cavidade pleural com NaCl Caso Clínico 2 7 meses depois TRATAMENTO O início de tratamento precoce é fundamental. O atraso no tratamento pode resultar em complicações graves com restrição pulmonar ou deformação da caixa torácica.  O estadio do derrame vai influenciar a abordagem terapêutica. 1. ANTIBIOTERAPIA 2. TORACOCENTESE 3. DRENAGEM TORÁCICA 4. FIBRINOLÍTICOS 5. VIDEOTORACOSCOPIA 6. CIRURGIA TORÁCICA Suporte nutricional Reabilitação respiratória I II III DERRAME PLEURAL INFECCIOSO ANTIBIOTERAPIA  A escolha da antibioterapia deve depender do local de aquisição (comunidade vs hospitalar) e do perfil de resistência locais.    DEVE COBRIR ANAERÓBIOS, excepto nos casos de infecção pneumocócica confirmada.  Macrólidos não estão recomendados   Os aminoglicosídeos devem ser evitados.   No caso de infecção nosocomial PONDERAR INCLUIR TRATAMENTO PARA MRSA.   Antibióticos intrapleurais NÃO estão recomendados.   A duração da ANTIBIOTERAPIA DEVE SER PROLONGADA (pelos menos 3 semanas) e deve ter em consideração a evolução clínica dos doentes.  DERRAME PLEURAL INFECCIOSO DRENAGEM TORÁCICA INDICAÇÕES Líquido pleural com aspecto macroscópico de pús, turvo/purulento. Líquido não purulento mas com isolamento microbiológico. pH < 7,20 (ocasionalmente no caso de infecção a Proteus o pH do líquido pleural pode ser >7,60 pela produção de amónia). Glicose no líquido pleural < 60 mg/dL. Derrames que não reúnam os critérios anteriores e que têm agravamento clínico.  Derrames loculados. Derrames de grandes dimensões, sintomáticos.  No caso de derrames com drenagem inadequada pode haver necessidade de inserção de drenos adicionais (com apoio ecográfico) DERRAME PLEURAL INFECCIOSO DERRAME PLEURAL INFECCIOSO DRENAGEM TORÁCICA ATENÇÃO: O manuseamento do dreno torácico deve ser feito segundo técnica asséptica. TERAPIA FIBRINOLÍTICA INTRAPLEURAL  - Não devem ser usados por rotina.  - Derrames septados e multiloculados. - Podem ser usados em alternativa a cirurgia em doentes que não reúnem condições para serem submetidos a procedimento cirúrgico.  MIST I (2005) MIST II (2011) • 454 doentes incluídos. • Estreptoquinase • Sem diferenças na mortalidade, necessidade de cirurgia ou tempo de internamento. • 210 doentes incluídos. • tPA, DNAse (monoterapia ou combinada) • Benefício da terapia dupla com redução da necessidade de cirurgia e diminuição de tempo de internamento. DERRAME PLEURAL INFECCIOSO VIDEOTORACOSCOPIA - Técnica menos invasiva em relação à toracotomia convencional. - Permite a visualização do espaço pleural.  - Lise mecânica e desbridamento de aderências. - Biópsias pleurais dirigidas (se indicado). - Menor incidência de complicações pulmonares (atelectasia, fístula bronco-pleural) 48 doentes incluídos. 36 doentes submetidos a VATS, com 58% de sucesso terapêutico 308 doentes incluídos. 185 doentes submetidos a VATS. Menos dor, menor taxa de fístulas bronco-pleurais, menor tempo cirúrgico e de internamento. 45 doentes incluídos. 37 doentes submetidos a VATS, com 82 % de terapêutica com sucesso. 86% com PFR normais 14% com obstrução ou restrição sem impacto na capacidade de exercício DERRAME PLEURAL INFECCIOSO CIRURGIA TORÁCICA   - Derrames com evolução negativa apesar de medidas instituídas.  - Derrames com localização de difícil acesso por VATS. DERRAME PLEURAL INFECCIOSO TUBERCULOSE PLEURAL DERRAME PLEURAL - TUBERCULOSE PLEURAL  Derrame pleural UNILATERAL.  DIMENSÃO MODERADA (curso insidioso).  Em aproximadamente 1/3 dos casos podem coexistir alterações parenquimatosas.  Em 65% dos doentes que apresentam derrame pleural de etiologia tuberculosa assintomáticos e com remissão, desenvolvem doença parenquimatosa aos 12 meses. Febre/febrícula, tosse, dor pleurítica, astenia, hipersudorese nocturna, perda ponderal. SINTOMAS ASSOCIADOS DERRAME PLEURAL - TUBERCULOSE PLEURAL CONCLUSÕES  A presença de derrame pleural de novo implica a INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA.  Transudado – tratamento da causa.  Exsudado – investigação complementar.  Na suspeita de neoplasia ou tuberculose pleural está recomendada a realização de BIÓPSIA PLEURAL.  As biópsias pleurais devem ser realizadas com precaução pois podem complicar com hemotórax.  Na ausência de diagnóstico realizar VIDEOTORACOSCOPIA (no caso particular da tuberculose pleural - repetir a biópsia pleural).  Derrame pleural complicado deve ser referenciado à Pneumologia.  PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA DRENAGEM TORÁCICA (derrame de etiologia infecciosa) - líquido pleural purulento, pH < 7,20, glucose < 60mg/dL, presença de septos ou loculação.  A PLEURODESE está indicada nos casos de derrame pleural neoplásico. Implica a colocação de drenagem torácica ou videotoracoscopia.  DERRAME PLEURAL ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA Carolina Sousa Carla Simão  Internato Formação Específica em Pneumologia  Serviço de Pneumologia Director: Dr. Fernando Rodrigues 

Derrame pleural: abordagem diagnóstica e terapêutica

http://repositorio.hff.min-saude.pt/bitstream/10400.10/1561/1/Derrame%20pleural%2014Jan2016.pdf

Derrame pleural: abordagem diagnóstica e terapêutica

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