Gomes, P

Mendes, I

Neto, C

Pato, M

Pádua, M

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

Lombalgia  …um problema ortopédico? Responsável:  Paulo Felicíssimo     Prelectores:  Catarina Neto   Inês Mendes     Marco Pato     Miguel Pádua     Patrícia Gomes …é da sua Coluna  Porque é que isso Acontece?  Tópicos   Epidemiologia    Etiologia   Diagnóstico/ Como eu abordo!    Tratamento   Conclusões  90% Adultos têm um episódio durante a sua vida.  Winters ME, et al. Med Clin North Am, 2005;90(3):505-523  90 a 95% das Lombalgias Agudas são situações banais   85% são Idiopáticas e Autolimitadas em 4-6 semanas  5 a 10% estão associadas a patologias graves  Epidemiologia Epidemiologia Lombalgia encontra-se no Top10 dos sintomas que levam o doente ao Médico de Familia 1 1- AAFP. Facts About Family Practice: 1996 2- Borenstein DG. Curr Opin Rheumatol. 1997;9(2):144-150 3-Kurtzky L. et al. Prim Care Rep 1995; 1:29-38 4-Wheeler S et al. Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults, UpToDate, 2015.  1/3 dos Custos com Incapacidades nos EU são atribuidos à Lombalgia 3  > $100 biliões por ano de custos EU 4 Prevalência varia entre 7.6-37% 2 Pico de prevalência 45 – 60 anos 2 Etiologia  Mecânicas   Inflamatórias    Infecciosas   Metabólicas   Tumorais   Dor Visceral Referida Coluna Lombar  Etiologia  Mecânicas   Inflamatórias    Infecciosas   Metabólicas   Tumorais   Dor Visceral Referida Coluna Lombar  - Anomalias Congénitas - Espinha Bífida - Sacraliz ção/Lombarização - Espondilolise/listese - Estenose espinhal - Degenerativas - Espondilartroses (+++) - Esteno e espinhal - Sindromes Discogénicos - Prolapso discal - Traumatismos 1 2 3 Etiologia  Mecânicas   Inflamatórias    Infecciosas   Metabólicas   Tumorais   Dor Visceral Referida Coluna Lombar  - Espondilite Anquilosante  - Artrite Reumatoide  - Fibromialgia    Mecânicas   Inflamatórias    Infecciosas (0.01%)   Metabólicas   Tumorais   Dor Visceral Referida Coluna Lombar  Etiologia - Estafilococcos (+)  - Mal de Pott  - Brucelose  Etiologia  Mecânicas   Inflamatórias    Infecciosas   Metabólicas   Tumorais   Dor Visceral Referida Coluna Lombar  - Osteoporose - Osteomalacia - D. Óssea Paget - Hiperparatiroidismo 1 Etiologia  Mecânicas   Inflamatórias    Infecciosas   Metabólicas   Tumorais   Dor Visceral Referida Coluna Lombar  - Intradurais/ Extradurais  - Benignos/ Malignos  - Primários/ Metastáticos   Etiologia  Mecânicas   Inflamatórias    Infecciosas   Metabólicas   Tumorais   Dor Visceral Referida Coluna Lombar  - Vascular  - Aneurisma Aorta - Genito-Urinário - Endometriose - Grav. Tubária - Cólica Renal - Prostatite - Gastro-Intestinal - Pancreatite  - Ulcera Gastro-Duodenal - Carcinoma Colon          Músculos  Ligamento Interespinhoso Apófises Articulares Artic. Sacro-Iliaca Discos Intervertebrais Irritação Mecanica ou Quimica da Dura Origem da Dor na Lombalgia Coexistência de Dor Nociceptiva e Neuropática Ambos os tipos de dor coexistem em muitas situações  Dor neuropática  Dor Nociceptiva  Vértebra lombar Hérnia discal provoca dor e radiculopatia lombar Hérnia discal Activação dos nociceptores periféricos – causa da componente nociceptiva da dor Compressão e inflamação da raíz  nervosa – causa da componente neuropática da dor Como Orientar o Diagnóstico??? Guidelines (2007) American College of Physicians (ACP) e American Pain Society (APS) para Diagnóstico e Tratamento da Lombalgia Chou R, et al. Ann Intern Med. 200; 147(7): 478-491.  Guideline 1 A História Clínica e a Observação Doente num de 3 Grupos: Lombalgia não Especifica Lombalgia com Radiculopatia ou Estenose vertebral. Lombalgia associada a uma Causa  incluir Avaliação Psico-Social - risco Incapaciade Crónica   Local   Duração dos Sintomas    Irradiação   Características   Intensidade   Frequência     Modo de Inicio    Tempo do Inicio   Factores Agravamento   Factores de Alivio   Sintomas Associados   Caracterização Lombalgia  Marcha   Dificuldade em Despir-se    Identificar a zona álgica   Perceber a irradiação   Desvios e assimetrias   Dor à palpação e Percussão     Provas de Lesão Radicular (Lasegue, Braggard....)    Teste de Schober   Provas Motoras: Colocar-se sobre os calcanhares (L4-L5) e “bicos dos pés”(S1-S2)   Reflexo Rotuliano (L3-L4 ...L5)   Sintomas Associados   Exame Objectivo  Reflexo Aquiliano (S1)   Exploração das Sacroiliacas  Compressão Pélvica - Ericken  Expansão Pelvica – Contra Ericken  Exame Objectivo Chou R, et al. Ann Intern Med. 200; 147(7): 478-491.  Guideline 2 Imagiologia ou outros Exames Complementares de Diagnóstico não devem ser realizados por Rotina nos doentes com Lombalgia não Especifica Chou R, et al. Ann Intern Med. 200; 147(7): 478-491.  Guideline 3 Imagiologia ou outros Exames Complementares de Diagnóstico deve ser realizada nos doentes com Lesão neurológico ou perante a suspeita clínica de uma Lombalgia Especifica 1- Lonlaw DA, ey al. Jclin Oncol. 2005;23(9):2028-2037 2- Tood NV. BrJNeurosurg. 2005;19(4):301-306 3- TaladrasS, et al. Clin Orthop Relat Res.2005;444:38-50 4- Jarvik JG, et al. Ann Intern Med. 2002;137(7):588-597. TAC e RMN RMN ou TAC se: Lesão Neurologica Suspeita de Patologia Subjacente Sintomatologia Arrastada Tratamento Ineficaz 1-3 RMN Melhor que TAC, se disponivel: Sem Radiação Melhor Visualização Tecidos Moles e Canal Vertebral 4 Chou R, et al. Ann Intern Med. 200; 147(7): 478-491.  Guideline 4 Pacientes com Lombalgia Persistente e Sinais ou Sintomas de Radiculopatia ou Estenose Lombar devem realizar RMN (preferencial) ou TAC se candidatos a Cirurgia ou Inj. Epidural com esteroides.  McGuirk BE, et al. In: Ballantyne J, Fishman S and BonicaJJ, eds. Bonica Management of Pain. 2010:1094-1105.   «Yellow Flags» Recuperação Lenta, pode resultar de factores Psico-Sociais não detectados ou não revelados Culpabilização de determinadas Tarefas e Actividades (evita-as)  Aversão ao Trabalho (Origem da Dor) Identificar Problemas Psico-Sociais História  Inicio Gradual  <20 ou >50 Anos  Dorsalgia  >6 semanas  História Trauma  Febre/Arrepios/Suores Nocturnos  Perda de Peso  Agrava com Repouso  Agrava à Noite  Terapêutica Análgesica Ineficaz  História de Neoplasia  Imunossupressão  Procedimentos – Bacteriemia  Drogas EV    «Red Flags» na Lombalgia Exame Físico  Febre  Hipotensão  Hipertensão Extrema  Palidez  Massa Abdominal Pulsátil  Sensibilidades das Ap. Espinhosas  Sinais Neurológicos Focais  Retenção Urinária Aguda    Winters ME, et al. Med Clin North Am, 2005;90(3):505-523 Tratamento da Lombalgia Tratamento da Lombalgia  Não Farmacológica Farmacológica Cirúrgica  Chou R, et al. Ann Intern Med. 200; 147(7): 478-491.  Tratamento não-farmacológico da Lombalgia Lombalgia Aguda - Terapêutica farmacológica (B)  - Repouso  - Termoterapia (calor) (B)  - Manipulação vertebral (B/C)  Chou R, et al. Ann Intern Med. 200; 147(7): 478-491.  Lombalgia sub-aguda e crónica - Terapêutica farmacológica (B)  - Exercício (B)  amplitude articular  flexibilidade   recuperação do potencial muscular analítico e global  propriocepção  recuperação funcional e adaptação ao esforço   - Agentes Físicos (I)  TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation)  Ultrassons  Laser  Correntes Interferenciais Tratamento não-farmacológico da Lombalgia Chou R, et al. Ann Intern Med. 200; 147(7): 478-491.  Lombalgia sub-aguda e crónica - Massagem (B)  - Terapia cognitivo-comportamental (B)    - Acupuntura (B)  - Back schools (C)  Tratamento não-farmacológico da Lombalgia  Analgesia Multimodal  Terapêutica Farmacológica Dirigida à etiologia (antibacterianos, citoestaticos...) Combinação Analgesia multimodal • Doses reduzidas de cada  analgésico • Analgesia melhorada devido a aditividade / sinergia • Permite uma posologia reduzida para melhorar o perfil de efeitos secundários  Paracetamol  AINEs  Opióides  Analgesia local   Antidepressivos Antiepiléticos Corticóides   Escada Analgésica O.M.S.  (controlo da Dor )  + Adjuvantes * Tramadol, codeína, paracetamol+tramadol + não opióides + Adjuvantes* Morfina, Buprenorfina, fentanilo… + não opióides + Adjuvantes* *Adjuvantes =  Corticóides ; Anti-depressivos ; Antiepiléticos Paracetamol, metamizol, AINEs, Cox-2 Dor Moderada  a Intensa Dor Ligeira a Moderada  Dor Ligeira  Tratamento da Dor  Eficácia Dor  Nociceptiva Dor Neuropática Resposta aos Analgésicos e Coadjuvantes AINE: +/+++ Opioides: ++/+++ Antiepiléticos: - Antidepressivos: +/++ AINE: - Opioides: +/++ Antiepiléticos: ++/+++ Antidepressivos: ++/+++ Ambos os tipos de dor coexistem em muitas situações  Dor neuropática  Dor Nociceptiva  Analgésicos não-opióides Analgésicos não opióides Paracetamol • Analgésico de eleição  • Perfil seguro • Baixo custo • Rápida absorção oral • Pico plasmático: 30-60min • Semi-vida plasmática: 120min • Metabolização hepática • Excreção renal • Dose máx:  – 500-1000mg 8/8h – 4000mg/dia • Toma: – intervalos regulares • Efeitos:   – Hepatotoxidade Drug Level od Evidence Net Benefit Acetaminophen Fair Small to Moderate Analgésicos não opióides AINEs, Inibidores COX-2 • AINEs: Fármacos + prescritos em todo o mundo • Diferentes propriedades analgésicas, antipiréticas, anti-inflamatórias • Efeitos Secundários:  – Toxicidade GI, renal e CV  – Sobretudo no idoso – Inibidores da Cox-2: < efeitos secundários GI Dose mínima efectiva pelo menor tempo possível Analgésicos não opióides Inibidores COX-2 • Aumento do risco de enfarte do miocárdio e de AVC com inibidores selectivos da COX-2 em comparação com placebo  PGI Ácido Araquidónico Endotélio COX-2 Plaqueta COX-1 Estado  Protrombótico 2 TxA 2 Estado  Antitrombótico Serão os Efeitos Cardiovasculares Resultado exclusivo dos Inibidores COX2? Sugerem um aumento do risco de eventos CV trombóticos com os AINEs convencionais vs. não-AINE   Estudos Observacionais Analgésicos não opióides AINEs clássicos Drug Level od Evidence Net Benefit Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Good Moderate Aspirin Poor Unable to estimate • Factores de alto risco GI:  – Idosos – AP de ulcera péptica – Corticóides sistémico – Anticoagulantes – AAS – Infecção Helicobacter Pylor • Factores de alto risco CV:  – AP de AVC, AIT – AP de SCA – Angina estável – AP revascularização arterial – Doença arterial periférica Analgésicos não opióides AINEs, Inibidores COX-2 Analgésicos Opióides Analgésicos Opióides Tramadol • Melhor tolerância e menor dependência relativamente aos outros opióides • Monitorizar: Varfarina, SSRI • CI: IMAO • Efeitos adversos: naúseas, vómitos, obstipação, tonturas, sedação, alt SNA  • Dose máx:  – 50-100mg cada 4-6h – 400mg/dia  • Libertação prolongada – 50,100,150,200,300,400 mg Analgésicos Opióides Opióides fracos Analgésicos Opióides Opióides fortes • Educação do doente: efeitos adversos, tolerância, dependência, alt. cognitivas • Morfina, codeína – evitar na IRenal • Petidina, dextropropoxifeno: evitar no idoso (metabolitos tóxicos) • Petidina injectável: dor aguda • Libertação prolongada: [plasmática] estável • Buprenorfina: transdérmico, baixa incidencia de efeitos adversos   Drug Level od Evidence Net Benefit Opioids, tramadol Fair Moderate Analgésicos tópicos • Variam na sua cinética de absorção e efeitos farmacodinâmicos de acordo com molécula e formulação • Na Lombalgia aguda e crónica – a evidência actual não suporta o uso de AINE tópico Fármacos adjuvantes • Antidepressivos   – ADT (amiptritilina) – Efeitos no alívio da dor são incertos/ pequenos – Depressão é comum dos doentes com lombalgia e deve ser tratada • Antiepiléticos – Gabapentina, pregabalina, carbamazepina, oxcarbamazepina – Dor neuropática – Efeitos secundários: sedação (prescrição à noite), vertigens, alt. cognitivas Drug Level od Evidence Net Benefit Tricyclic ntidepressants Good (chronic low pain) Small to moderate Antiepiletic drugs Fair Small (gabapentina in radiculopathy) Fármacos adjuvantes • Corticóides – Prednisolona – Curto periodo: função anti-inflamatoria potente com menor risco no idoso que AINEs – Forma crónica: HTA, osteoporose, miopatia, risco infecção, toxidade GI, efeito neuropsicológico tardio • Relaxantes musculares – Diazepam, tiocolquicosido, ciclobenzaprina, tizanidina – Associação com opióides - potencia efeitos sedativos e depressores Drug Level od Evidence Net Benefit Skeletal muscle relaxants Good (acute low pain) Moderate Systemis corticosteroids Fair No benefit Tx farmacológica no idoso • Mesmos princípios mas ajustes necessários às suas particularidades • Balanceada entre riscos vs beneficios • Efectividade maior quando associação Tx não farmacológica • Heterogeneidade de resposta – difícil de prever dose óptima e efeitos 2ºs  – Avaliações frequente para ajuste tx – Via menos invasiva: oral • Maior sensibilidade opióides (tapentadol, oxicodona/naloxona) Principalmente MI Provável compressão radicular Principalmente Lombar Provavel estiramento ou degenerescência das facetas Excluir Red Flags 1.Neuro-défice 2.Dor nocturna intensa 3.“Ar doente” 4.Febre Excluir Red Flags 1.Cauda Equina 2.Oclusão arterial  Registar 1.Lásegue (verdadeiro!) 2.Neuro-défice 0 – 6 sem Analgesia Respouso leito q.b. Fisioterapia Mobilizar 1 – 2 sem Analgesia Respouso leito q.b. Fisioterapia Mobilizar Ciatalgia persistente Referenciação urgente (telefónica p. ex) 6 – 12 sem Rx Hemograma, VS,  > 12 sem Referenciar se lombalgia persistente e resultados anormais  Dor Localização? Tratamento cirúrgico - Requisitos • Cirurgião: certo do diagnóstico • Doente: certo de que os sintomas justificam a cirurgia  • Ambos: conscientes de que não é curativa mas pode aliviar os sintomas  Cirurgia • Decúbito ventral • Entubação OT • Electrocautério bipolar • Fluoroscopia Abordagem posterior  2 grandes grupos Aumentar o espaço para as estruturas Aproximar a anatomia do “normal” e fixar os segmentos Fixações Descompressões Neurais Opções cirúrgicas – glossário • Foraminotomia: remoção cirúrgica de osso, fibrose, disco ou qualquer tecido que comprometa o diâmetro do forâmen intervertebral • Laminotomia: remoção cirúrgica de parte das lâminas e/ou ligamentos • Laminectomia: remoção cirúrgica das lâminas vertebrais • Discectomia: remoção cirúrgica do disco entre 2 corpos vertebrais • Artrodese: fusão cirúrgica de 2 segmentos por interposição de enxerto • Descompressão neural: medula ou nervos emergentesremoção cirúrgica de tecidos que comprimam a Estenose lombar  Laminectomia  MBEvidência – Estenose lombar • Cochrane 2005 – Evidência limitada. Poucos estudos Nível I a demonstrar superioridade Tx cirúrgico vs. conservador. • 2 RCTs – Tx cirúrgico eficaz – Finlândia (n= 94) – EUA (SPORT trial n= 654) • Intention-to-treat: melhoria da dor, mas função semelhante (43% crossover, no entanto a favor do braço cirúrgico) • As-treated: 63% vs 29% bons resultados a favor tx cirúrgico Com ou sem artrodese posterior? • Resultados parecem semelhantes SE não houver instabilidade associada ao canal estenótico  Grob D, et al: Degenerative lumbar spinal stenosis. Decompression with and without arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: pp. 1036-1041  • Indicações para a artrodese 1. Instabilidade 2. Escoliose degenerativa (>30º) 3. Cirurgia de revisão 4. Ressecção de mais de metade das facetas art.  Katz JN, et al: Lumbar laminectomy alone or with instrumented or noninstrumented arthrodesis in degenerative lumbar spinal stenosis. Patient selection, costs, and surgical outcomes. Spine 1997; 22: pp. 1123-1131  Herkowitz HN, et al: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 1991; 73: pp. 802-808   Dispositivos inter-espinhosos • Funcionam como batentes, impedindo a extensão dos segmentos vertebrais Espondilolistese degenerativa • L4-L5 • Descompressão com artrodese posterior – Resultados superiores vs descompressão só. Laminotomia • Para estenose do recesso lateral • Preserva a estabilidade da linha média Foraminotomia Discectomia • Várias opções • Importante é remover qualquer possível sequestro  • Emergência: – Sínrome Cauda equina  Micro-discectomia e endoscopia  Complicações • Roturas da dura-máter • Lesões radiculares ou da medula • Infecção • Complicações vasculares • Hematoma epidural • Não-união ou falência de material • Instabilidade • Ossificação de novo • Alterações degenerativas dos segmentos vizinhos 4-16% < 1,7% 2- 4,4% 0,4 – 2% 5% 6% 3-6% 40% 20-58%   Suspeita de fractura  Lombalgia Aguda  Urgência hospitalar Sub-aguda/Crónica (>4S)  Não Traumática  Traumática*  Alertar sinais de alarme Reavaliar 2-4 Semanas  Diagnóstico Diferencial  TX sintomático  Ortopedia  RX  TAC  Red Flags  Refractária ao Tx  >50A Suspeita de neoplasia (perda ponderal) AP: neoplasia  Osteoporose Corticoterapia prologada História recente de trauma violento  Défice radicular  Suspeita de compressão cauda equina Défice neurológico progressiva Suspeita de infecção vertebral  (HD, drogas ev, HIV, septicemia, imunodeprimido, febre)  Cirurgia lombar prévia  A, Rx, TC, RM…  TAC  TAC  NãO Não NãO NãO Exames  Causas Mecânicas  Não resposta ao  TX, incluindo MFR  Ortopedia Neurocirurgia Dor  Medicina Interna Oncologia …..  MGF  MGF  RX  RM  Sem lesão neurológica Lombalgia não-específica MFR Medicina Interna  Se confirmação  de fractura *Queda, acidente  Conclusões • Distinguir o Comum do Especial  • Identificar  Tipo de Patologia  • Identificar Red Flags  • Tratamento Conservador (Farmacológico e Não)  • Tratamento Cirúrgico.    Frida Kahlo A Coluna Quebrada, 1944  «... a Dor é sempre um presente sinistro que diminui o Homem e o torna mais doente. ... é estrito dever suprimi-la,   se pudermos!»     Renée Leriche, 1937 

Lombalgia... um problema ortopédico?

http://repositorio.hff.min-saude.pt/bitstream/10400.10/1339/1/lombalgia.pdf

Lombalgia... um problema ortopédico?

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