Introdução: A Esclerose tuberosa (ET) é uma doença neurocutânea rara, caracterizada pela presença de hamartomas em 
vários orgãos. A gravidade e prognóstico dependem dos órgãos afectados e da velocidade de crescimento dos hamartomas.
Caso Clínico 1: Adolescente de 15 anos, previamente saudável, admitida por quadro de dor lombar súbita. Ao exame ob-
jectivo apresentava: lesões faciais papulares, mácula hipopigmentada lombar e dor na palpação dos quadrantes abdominais 
direitos. A ecografia e TAC abdominal identificaram presença de angiomiolipomas renais e hepáticos e a RM-CE documen-
tou lesões do SNC confirmando o diagnóstico de ET.
Caso Clínico 2: Lactente de 2 meses, admitido por epilepsia focal. À observação com hipotonia axial ligeira e múltiplas 
máculas hipopigmentadas. O EEG identificou foco epiléptico parietal direito. RM-CE documentou nódulos subependimá-
rios e túberos corticais e a ecografia abdominal revelou múltiplos quistos renais. Medicado com terapêutica anticonvulsivante 
tripla.
Conclusão: A ET tem um espectro clínico alargado, desde assintomática até doença grave e de mau prognóstico. É neces-
sário a sua identificação precoce e seguimento regular para antecipar e tratar as complicações

Janeiro, MC

Mascarenhas, MI

Salgueiro, B

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

Esclerose Tuberosa: Dois casos de uma doença rara Caso ClínicoRev Clin Hosp Prof Dr Fernando Fonseca 2014; 2(1): 33-36 33 ESCLEROSE TUBEROSA: DOIS CASOS DE UMA DOENÇA RARATUBEROUS SCLEROSIS: TWO CASES OF A RARE DISEASEMaria Inês Mascarenhas1, Maria Carlos Janeiro1, Bárbara Salgueiro1RESUMOIntrodução: A Esclerose tuberosa (ET) é uma doença neurocutânea rara, caracterizada pela presença de hamartomas em vários orgãos. A gravidade e prognóstico dependem dos órgãos afectados e da velocidade de crescimento dos hamartomas.Caso Clínico 1: Adolescente de 15 anos, previamente saudável, admitida por quadro de dor lombar súbita. Ao exame ob-jectivo apresentava: lesões faciais papulares, mácula hipopigmentada lombar e dor na palpação dos quadrantes abdominais direitos. A ecografia e TAC abdominal identificaram presença de angiomiolipomas renais e hepáticos e a RM-CE documen-tou lesões do SNC confirmando o diagnóstico de ET.Caso Clínico 2: Lactente de 2 meses, admitido por epilepsia focal. À observação com hipotonia axial ligeira e múltiplas máculas hipopigmentadas. O EEG identificou foco epiléptico parietal direito. RM-CE documentou nódulos subependimá-rios e túberos corticais e a ecografia abdominal revelou múltiplos quistos renais. Medicado com terapêutica anticonvulsivante tripla.Conclusão: A ET tem um espectro clínico alargado, desde assintomática até doença grave e de mau prognóstico. É neces-sário a sua identificação precoce e seguimento regular para antecipar e tratar as complicações.Palavras-chave: esclerose tuberosa, critérios clínicosABSTRACT Introduction:Tuberous Sclerosis (TS) is a rare mucocutaneus disease, characterized by the presence of hamartomas in some organs. The clinical course and outcome depends on the location and rate of development of the hamartomas.Case report 1: A 15-year-old girl, previously healthy, admitted due to a sudden abdominal pain. Physical examination showed facial pa-pular lesions, a lumbar hypopigmented macula and painful right abdominal quadrants. The abdominal CT and ultrasound revealed hepatic and renal angiomyolipoma. The cranial MRI showed CNS lesions confrming TS.Case report 2:A 2-months-old and infant was admitted due to focal seizures. At examination he presented mild axial hypotonia and va-rious hypopigmented maculae. EEG revealed a right parietal epileptic focus. The cranial MRI showed subependimary nodules and cortical tubers and the abdominal ultrasound revealed multiple renal cysts. triple anticonvulvant treatment was needed.Conclusion:ST has a broad clinical spectrum, ranging from asymptomatic for many years to severus clinical course with reserved prog-nosis. It is crucial identification and close follow-up to avoid and appropriately treat complications.Keywords: tuberous sclerosis, clinical criteriaINTRODUÇÃOA esclerose tuberosa (ET) é uma síndrome neurocutânea causada pela mutação no gene TSC-1 ou TSC-2, responsá-vel pela produção de hamartina e tuberina, respectivamen-te, proteínas que funcionam como supressoras da divisão celular. A sua mutação resulta na activação persistente da via mTOR, via associada ao crescimento e divisão celular e na perda de controlo da divisão celular e na predisposição para a formação de tumores. 1A maioria dos casos são esporádicos com mutações es-pontâneas em TSC-1 ou TSC-2, no entanto em um terço dos casos transmite-se de forma autossómica dominante com penetrância de 100%. 2Estima-se uma incidência de 1:10000 a 1:50000, atingin-do todas as raças e sexos. 1Na maioria dos casos o diagnóstico faz-se entre os 2 e os 6 anos. Clinicamente, caracteriza-se pelo desenvolvi-mento de lesões tumorais benignas denominadas hamar-tomas que podem atingir variados órgãos (rim, coração, sistema nervoso central, pulmão, pele). A gravidade e evolução da doença dependem da localização dos tumo-res benignos e da velocidade de crescimento dos mesmos. 2, 3 Considerando a diversidade de órgãos e sistemas aco-metidos, a expressão clínica e forma de apresentação da ET pode ser variada. Historicamente descreve-se tríade diagnóstica clássica: angiofibromas faciais, convulsões e défice cognitivo. No entanto, esta tríade ocorre em menos de 50% dos doentes e o diagnóstico baseia-se em critérios clínicos (Quadro 1).1 Departamento de Pediatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, E.P.Einês.mascarenhas@gmail.comRecebido 02/03/14; Aceite 06/06/14Esclerose Tuberosa: Dois casos de uma doença rara Caso ClínicoRev Clin Hosp Prof Dr Fernando Fonseca 2014; 2(1): 33-36 34 Critérios Major Critérios minorAngiofibromas faciaisMúltiplas máculas hipopigmentadas de menores dimensõesNervus do tecido conjuntivo Fibromas gengivais3 ou > máculas hipopigmentadas Alterações do esmalte dentárioFibromas periungueais Pólipos rectais hamatomatososAngiomiolipoma renal Quistos renais múltiplosHamartomas retinianos Quistos ósseosTúberos corticaisNódulo subependimárioAstrocitoma de células gigantesET definitiva: 2 critérios major ou 1 major+2 minorET provável: 1 critério major+1 critério minorET possível: 1 critério major ou 2 ou> critérios minor Quadro I: Critérios de Diagnóstico de Esclerose Tuberosa [1-3]Descrevemos dois casos de esclerose tuberosa realçando o espectro clínico alargado desta doença e a variabilidade de apresentação.CASO CLÍNICO 1Adolescente de 15 anos, sexo feminino, natural da Gui-né-Bissau e residente em Portugal desde os 6 anos de idade com tios paternos; antecedentes familiares e pessoais conhe-cidos irrelevantes, nomeadamente sintomatologia neuroló-gica. Previamente saudável, recorreu ao Serviço de Urgên-cia por dor abdominal súbita, sem descrição de traumatismo major; negava outra sintomatologia. Na admissão apresen-tava dor à palpação profunda dos quadrantes abdominais direitos, sem sinais de reacção peritoneal. Visualizavam-se lesões papulares na face (região frontal, região malar e men-to) e região escapular e uma mácula hipopigmentada com cerca de cinco centimetros de diâmetro na região lombar. Restante exame objectivo, incluindo exame neurológico, sem alterações.A ecografia abdominal revelou fígado com cerca de 10 le-sões nodulares hiperecogénicas distribuídas pelos dois lobos; rins de dimensões aumentadas e contornos lobulares com pre-sença de várias lesões nodulares hiperecogénicas, a de maior dimensão localizada no pólo inferior do rim direito, correspon-dendo à área dolorosa. A TAC toraco-abdominal (Fig. 1) con-firmou tratarem-se de angiomiolipomas; a lesão renal de maio-res dimensões com componente hemorrágico intra-lesional.  Figura 1- TAC abdominal do Caso Clínico 1 com os angiomiolipomas renais e hepáticosPerante as alterações clínicas e imagiológicas foi colocada a hipótese de Esclerose Tuberosa. Realizou RMN-CE (Fig. 2)que revelou a presença de nódulos subependimários calcifi-cados, túberos subcorticais e uma lesão expansiva intraven-tricular próximo do buraco de Monro direito, compatível com astrocitoma de grandes células; sem presença de altera-ções compatíveis com hidrocefalia. Figura 2- RM-CE do Caso Clínico 1; a seta assinala a lesão adjacente ao buraco de Monro, compatível com um astrocitomaO electroencefalograma (EEG) não revelou actividade paroxística. A avaliação cardiológica e oftalmológica não mostrou alterações.A doente apresentava cinco critérios major (astrocitoma de células gigantes, túberos corticais, nódulos subependi-mários, angiomiolipomas renais, angiofibromas faciais) e um critério minor (quistos renais), compatíveis com o diag-nóstico de Esclerose Tuberosa definitiva. Actualmente, com 10 meses de seguimento, mantêm-se assintomática, nomea-damente sem atividade paroxística ou outra sintomatolo-gia neurológica e sem necessidade de terapêutica. Dado o diagnóstico de uma doença autossómica dominante foi feita tentativa de contactar e agendar avaliação dos progenitores mas não foi possível (a mãe da adolescente reside na Guiné--Bissau e recusou avaliação e a adolescente perdeu contacto com o pai desde os oito anos de idade).CASO CLÍNICO 2Lactente de dois meses, sexo masculino, previamente sau-dável, admitido no Serviço de Urgência por movimentos anó-malos e paroxísticos oculares e dos membros, localizados prin-cipalmente no membro superior esquerdo. De salientar nos antecedentes familiares mãe com três máculas hipopigmenta-das na região dorsal, presentes deste a infãncia. Em relação aos antecedentes pessoais, período neonatal sem intercorrências e desenvolvimento psico-motor até à data do internamento ade-quado à idade, nomeadamente capacidade de segurar cabeça em decúbito ventral por alguns minutos, levava mãos a linha média, emissão de sons em resposta aos estímulos. À observação apresentava hipotonia axial ligeira, mácula hipopigmentada com cerca de 6-9 cm de maior diâmetro que afectava a face e a calote craniana, múltiplas máculas hipopigmentadas dispersas no tronco e membros inferiores e uma mácula café-au-lait na coxa esquerda. Restante exame  Esclerose Tuberosa: Dois casos de uma doença rara Caso ClínicoRev Clin Hosp Prof Dr Fernando Fonseca 2014; 2(1): 33-36 35 objectivo, incluindo avaliação oftalmológica e cardiológica, sem alterações relevantes.Pela persistência de movimentos anómalos ficou interna-do para estudo e vigilância. O EEG revelou padrão compatí-vel com epilepsia focal, parietal direita. Por manutenção de crises convulsivas, foi medicado inicialmente com fenobarbi-tal (5 mg/kg/dia) e posteriormente associada vigabatrina (50 mg/kg/dia), dado que apresenta uma maior eficácia que os outros anticonvulsivantes no tratamento de crises epiléticas associadas a Esclerose Tuberosa. Na TAC-CE (Fig. 3) identificaram-se múltiplos nódulos subependimários, alguns calcificados, com maior expressão volumétrica à direita, não condicionando obstrução do li-quor e discretas calcificações focais subcorticais e corticais. Na RMN-CE (imagem não disponível) documentaram-se múltiplas lesões intraparenquimatosas, com presença de nó-dulos subependimários em toda a extensão dos ventrículos laterais para além de múltiplos túberos corticais nos lobos frontais, parietais, occipitais e temporais, sendo a mais volu-mosa à direita, na região supra-sílvica, no opérculo frontal. A monitorização vídeo-EEG revelou EEG interictal sem alte-rações da actividade base, actividade paroxistica focalizada à região fronto-parietal.  Figura 3- TAC-CE do Caso Clínico 2: nódulos subependimários em toda a exten-são dos ventrículos laterais e túberos corticais nos lobos frontais, parietais, occipi-tais e temporais, sendo a mais volumosa à direita, na região supra-sílvica.A ecografia abdominal mostrou rins com múltiplos quis-tos bilaterais. O doente apresentava três critérios major (3 ou mais macúlas hipopigmentadas, túberos corticais, nódulos sube-pendimários) e dois critérios minor (múltiplas máculas hipo-pigmentadas e quistos renais múltiplos) compatíveis com o diagnóstico de Esclerose Tuberosa definitiva.O lactente teve alta clinicamente estável, sob terapêutica anti-convulsivante. A repetição de vídeo-EEG aos 5 meses de idade (2 meses de terapêutica anticonvulsivante) registou 30 crises focais em 24h, lateralizadas ao hemisfério direito.Actualmente está medicado com 3 anticonvulsivantes (fe-nobarbital a 4mg/Kg/dia, vigabatrina a 113 mg/Kg/dia e to-piramato a 6.8mg/Kg/Dia) e, pela refractariedade das crises tem indicação para tratamento cirúrgico da epilepsia, que aguarda. Clinicamente apresenta hipotonia e ligeiro atraso de aquisições motoras. DISCUSSÃOCorroborando a literatura e à semelhança dos dois casos descritos, na ET podem surgir lesões tumorais em qualquer órgão ou sistema, sendo mais frequentemente afectados os sistema nervoso central, rim, pele, coração, pulmão e esque-leto. Apresenta uma grande variabilidade clínica, desde a au-sência de sintomas durante vários anos, apesar da presença disseminada de lesões (caso clínico 1), até doença sintomáti-ca precoce com características associadas a mau prognóstico, como epilepsia refractária ou alterações do desenvolvimen-to (caso clínico 2). As manifestações clínicas dependem dos órgãos atingidos, da extensão das lesões e da velocidade de crescimento dos hamartomas. Desconhece-se que factores se associam ao estímulo ou inibi-ção da velocidade de crescimento das lesões tumorais da ET. 1-3O diagnóstico é estabelecido de acordo com os critérios já enunciados (Quadro 1). Não estão ainda disponíveis marca-dores bioquímicos para o diagnóstico imediato. 1, 3 No entanto, após o diagnóstico clínico é possível a identificação genética da mutação em TSC-1 ou TSC-2, apesar de ser um processo difí-cil e em 15% dos casos não se identificar a mutação genética. 2O seguimento destes doentes pressupõe determinados procedimentos, monitorização e avaliação dos diferentes sis-temas afectados (Quadro 2) e deve ser feito por uma equipa multidisciplinar. 3 Igualmente importante é a orientação dos progenitores destas crianças e delas próprias na idade adulta para aconselhamento genético.Aparelho Renal- Tratamento da hipertensão arterial-  Avaliações seriadas da hemoglobina, ureia e creatinina para monitorização de anemia e controlo da função renal-  Exame sumário de urina se: sintomatologia de infecção urinária e/ou presença de hematúria ou proteinúria- Ecografia renal-  TAC ou RMN (na presença de angiomiolipomas atípicos ou quistos complexos)- Renograma renal (avaliação da função renal)Sistema Nervoso Central-  TAC e RMN crânio-encefálica para diagnóstico e estadiamento das lesões- EEG nos doentes com convulsões-  Avaliação do neurodesenvolvimento para rastreio de atraso do desenvolvimento psicomotor, dificuldades de aprendizagem, perturbação do espectro do autismo e défice de atenção. Devem ser realizados na idade escolar e periodicamenteAparelho Respiratório- Rx tórax- TAC torácica- Espirometria (casos sintomáticos)Aparelho cardiovascular- Ecocardiograma- ECGOlhos- Avaliação periódica da acuidade visual e fundoscopia Quadro II: Seguimento dos doentes com Esclerose Tuberosa [1-2]Esclerose Tuberosa: Dois casos de uma doença rara Caso ClínicoRev Clin Hosp Prof Dr Fernando Fonseca 2014; 2(1): 33 -36 36 Não existe cura para a ET, no entanto existem opções para o tratamento dos sintomas da doença (cirurgia de ex-cisão, anticonvulsivantes). 4,5 A escolha entre as opções tera-pêuticas disponíveis vai estar dependente de vários factores (idade, gravidade de doença, factores de prognóstico, con-texto social).Nos últimos anos várias técnicas pré-cirúrgicas e cirúr-gicas possibilitam a realização de cirurgia com alta taxa de controlo de actividade epiléptica. Estas técnicas incluem mo-nitorização invasiva, mapeamento e ressecção do foco epi-leptogénico. Apresenta uma taxa de 75% de eficácia. 6Everolimus, fármaco imunossupressor, derivado da ras-pamicina, que inibe a via mTOR (via activada continuamen-te com a mutação associada a ET), foi aprovado pela FDA para uso nos pacientes com ET e com astrocitomas inacessí-veis por cirurgia. Kruger et al demonstrou que a terapêutica com everolimus estava associada a redução significativa do volume de astrocitomas e da frequência de crises epilépticas em doentes com ET, apresentando-se como uma alternativa viável ao tratamento cirúrgico. Registaram-se efeitos adver-sos que em 97% dos casos foram classificados como ligeiros/moderados e reversíveis. 7 Num estudo semelhante mas com crianças de idade inferior a 3 anos foi igualmente demons-trado que a terapêutica com everolimus é eficaz e segura nas crianças e lactentes com epilepsia e astrocitomas associados a ET e constitui uma opção terapêutica válida. 8O prognóstico é variável e depende da gravidade dos sintomas. 9, 10 Os doentes com sintomas graves e compro-metimento de vários órgãos apresentam geralmente uma esperança média de vida curta. Nas formas ligeiras e mode-radas o seguimento, monitorização e tratamento adequados podem tornar possível uma esperança de vida similar à do indivíduo saudável.A mortalidade associa-se principalmente a doença renal crónica/insuficiência renal; efeito de massa/hidrocefalia cau-sada por tumores cerebrais múltiplos ou de grandes dimen-sões; mal epiléptico e linfangiomatose pulmonar. 1, 5CONCLUSÃOA ET é uma patologia com um espectro clínico alarga-do, permanecendo assintomática por vários anos em alguns casos e noutros revelando-se precocemente, por vezes sob a forma de doença grave e de mau prognóstico, associado a epilepsia refractária, atraso do desenvolvimento psicomotor e perturbação do comportamento. O seu diagnóstico precoce é fundamental para um ade-quado seguimento, tratamento e vigilância das complica-ções, nomeadamente transformação maligna dos hamarto-mas, hidrocefalia e hemorragia intra-lesional.BIBLIOGRAFIA1.  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Tuberous sclerosis: two cases of a rare disease

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