Carvalhana, G

Pereira, C

Vicente, M

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

Gilberto Carvalhana Cirúrgia da mão e do membro superior  Margarida Vicente Catarina Pereira Internas de Ortopedia Fracturas do Rádio distal Amadora, 13 de Outubro de 2016 Pedro Beckert Director do Serviço de Ortopedia A Epidemiologia  Uma das lesões ortopédicas mais comuns  15%  - 20% todas as fracturas  3% de todas as lesões do membro superior  Incidência de 640.000 / ano nos EUA  Há 30 anos – o tipo mais frequente de fractura  Actualmente  houve decréscimo da incidência   Distribuição bimodal  Jovens  – traumas de alta energia, sobretudo ♂  Idosos – baixa energia / quedas, ♀  fracturas de fragilidade óssea  Epidemiologia Osteoporose  Alta incidência de fracturas do radio distal em mulheres com mais de 50 anos.  Preditor de fracturas subsequentes  Recomenda-se  realização de densitometria óssea em mulheres com fracturas do radio distal    Osteoporosis in the European Union: a compendium of country-specific reports, 2010:  Incidência de 8.000 em 100.000 (7♀:1♂)  População >50 anos – 6.000.000€/ano  Nº QALYs perdidos: 270 QALYs/ano    Riscos…  De fractura :   Densidade óssea baixa;  Espessura cortical diminuída;   Micro arquitetura anormal.   De Desvio secundário:   10% em caso de osteopénia  20% em caso de osteoporose         De Mortalidade? JAMA   Melton LJ 3rd et al. Osteoporos Int 2009 Mecanismo = hiperextensão    Pechlaner S et al  Handchir Mikrochir Plast Chir 2002, 34150–57  Lesões    Quanto mais energia …  Metáfise “fractura extra articular”  Epífise  « fractura articular »   Ulna distal (estiloide, cabeça)    Luxação…   Rádio-cárpica  Rádio-ulnar        Imagiologia - Rx  Radiografia – AP  Comprimento radial  Encurtamento: >5mm  Inclinação radial  Alteração  >5°  Incongruência articular  Stepoff > 2mm    Imagiologia - Rx  Radiografia – Perfil  Volar tilt (11°)  Angulação dorsal > 5° ou >20° do lado contralateral    c Imagiologia - TAC   Avaliação da superfície articular e planeamento cirúrgico.   Imagiologia - RMN   Avaliação de lesão de tecidos moles 1. Lesão da cartilagem triangular 2. Lesão do ligamento escafolunar 3. Lesão do ligamento lunopiramidal  Atingimento Ulnar … Estilóide   Estilóide deslocada ou proximal : Fixação Obert L et al  Fractures du radius distal de l’adulte Sauramps Médical  2006,  p 259-68 Laulan J et al Chir Main 2007  26 : 293-9        Abstenção preferível: Iatrogenia  (desconforto material)  Souer JS et al  J Bone Joint Surg 2009  91A, 830-8  Atingimento Ulnar … colo ou cabeça  Várias atitudes descritas (difícil nos ossos osteoporóticos)  Abstenção … quando associado à fixação do Rádio  Bons resultados funcionais na população idosa Namba J et al  J Hand Surg Eur  2009 34 : 592-7   Luxação RUD = Complexo triangular e membrana interóssea   Redução e Artrodese temporária   Tratamento Sucesso no tratamento:   Redução da superfície articular  Restauração das relações anatómicas  Mobilização precoce do punho e dedos Tratamento – Não Cirúrgico   Redução incruenta e imobilização gessada  Extra-articulares  Encurtamento radial <5mm  Angulação dorsal <5° ou cerca de 20° em relação ao lado contralateral         60% das fracturas tratadas assumem o “alinhamento” pré-redução no follow-up final apesar da imobilização adequada Paralelismo Anatomo-funcional… ?  Tratamento - Cirúrgico   Achados imagiológicos que indicam instabilidade  Desvio articular  Cominução volar  Angulação dorsal >5° ou  >°20 do lado contralateral  > 5mm de encurtamento radial  Fracturas cominutivas e desviadas extra-articulares (Fracturas de Smith)  Perda progressiva do volar tilt e do comprimento radial após redução fechada e imobilização  Fios de Kirshner…  como ?   Intra focal puro – 2/3 fios Kapandji AI conférence d’enseignement de la SOFCOT Elsevier 1994 p. 19-39   3 ou 4 no mínimo… 5 ?  Intra e extrafocais Gravier et al Rev Chir orthop 1997 22A, 580-4 … e os inconvenientes • Migrações • Exteriorizados      Remoção… ?   Fixador externo… porquê ?    Tração   Reduz a fractura… no plano frontal !   Mas não fixa !   Rádio-metacarpico mas tb radio-radial    Fácil - rápido para o cirurgião    Demorado 6 semanas para o patiente     « Algodistrofia …? »    Útil em atingimento severo  M+E           … nas fracturas em alta cinética Deve ser acompanhado de fios… Trabalhador manual 47 anos  Fractura de alta energia …trauma damage control  55anos Trabalhador manual Queda altura  Fractura de alta energia…   Revisão a D+15    Rikli  et al Sauramps Medical  2008     Placa anterior… via anterior de Henry   PQ = Pronator Quadratus Line, or PQ Line,  WS = Watershed Line, X = Volar Radial tuberosity,  R = Volar Radial Ridge Anatomy Notes and Their Clinical Significance for the Volar Approach David L. Nelson, MD WS Biomecânica das placas com parafusos de bloqueio  Mehling I et al  J Hand Surg 2010 35A : 885-91  Placa bloqueada multidirecional:  D > B > A > C Evolução das placas   1a Geração : placa em T   2a Geração : placa em T com parafusos bloqueados  3a Geração : parafusos poliaxiais         4a Geração : novo desenho   Complicações previsíveis…      Forma da placa + parafuso =  desconforto      Complicações previsíveis…               Espessura           +            saliência / não redução                =   ROTURA LFP ou FCP/S II    Cognet JM et al  Rev Chir Orthop 2005 91: 476-81 Valbuena SE et al Chir Main 2010 29: 109-13 Indicações em função do doente    « Menopausada -  Colles M »  – 60 anos  Fios intra e extra focais  + gesso = 6 semanas  → Iatrogenia dos fios    Placa ?        Doente idoso – deslocada M-E  >  80 anos  Redução e luva gessada  → Iatrogenia do tratamento   Placa … CIMENTO ?   Indicações em função do doente    « Jovem » - alta energia E + luxação < 40 anos  SE POLITRAUMATIZADO : Fixador externo damage control      SE LESÃO MONOSEGMENTAR    -Redução anatómica e fixação estável   -Redução por fixação externa ?  Fios ou placa complementar  -Lesões associadas cartilaginosas e ligamentares    As lesões articulares … impactação    O lugar da artroscopia …Tempo? Experiência ?    Permite uma redução optimal   Cognet JM et al  Chir Main 2008  27, 171-9 del Piñal F et al  J Hand Surg  2010 35A, 392-7       Conclusões (1)    A osteoporose: informar o doente e os intervenientes…  Iniciar a avaliação…? Tratar ?   Restituir a anatomia é o melhor método de devolver a função.   Consolidação viciosa =  repercuções…  - Articulação rádio-cárpica (perda da flexão-extensão, diminuição da força)  - - Articulação rádio-ulnar (perda da prono-supinação, conflito ulno-cárpico)   Conclusões (2) Tratamento ortopédico Reservado às fracturas não deslocadas e com vigilância.  Pois, Reduzir sem fixar … assujeita-se a deslocamentos.   Placas versus Fios       ► (muito) Menos deslocamentos secundários ► Melhores resultados funcionais ► Custos ?  ↑ Directo placa  /     ↑ Indirecto fios   Fixador externo  - exclusivo para alta energia ?  Sempre associado a fios/ Damage control Radio-radial… Risco Infeccioso!!    OBRIGADA! 

Fracturas do rádio distal

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Fracturas do rádio distal

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