As infecções por echovirus tipo 13 são raras. Até ao ano de 2000 não tinha havido
registo de infecções por este agente em Portugal, altura em que 11 casos de meningite foram internados no Serviço de Pediatria do Hospital Fernando Fonseca. Em Inglaterra e Espanha, no mesmo ano, foram documentados surtos de meningite por este agente. A propósito destes factos os autores fazem uma análise epidemiológica da sua casuística

Andrade, H

Brito, MJ

Correia, P

Ferreira, GC

Machado, MC

Neves, C

Vasco, E

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

299○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ARTIGO ORIGINALActa Méd Port 2004; 17:  299-302MENINGITE POR ECHOVIRUS TIPO 13PAULA CORREIA, Mª JOÃO BRITO, HELENA R. ANDRADE, CONCEIÇÃO NEVES, GONÇALO CORDEIROFERREIRA, ELSA REIS VASCO, Mª CÉU MACHADOServiço de Pediatria. Hospital Fernando Fonseca. Amadora. Unidade de Vírus Respiratórios e Entéricos. Instituto Nacional deSaúde Dr. Ricardo Jorge. LisboaRecebido para publicação: 6 de Novembro de 2003As infecções por echovirus tipo 13 são raras. Até ao ano de 2000 não tinha havidoregisto de infecções por este agente em Portugal, altura em que 11 casos de meningiteforam internados no Serviço de Pediatria do Hospital Fernando Fonseca. Em Inglaterrae Espanha, no mesmo ano, foram documentados surtos de meningite por este agente. Apropósito destes factos os autores fazem uma análise epidemiológica da sua casuística.Palavras-Chave: Echovirus tipo 13, meningite, criança.ECHOVIRUS TYPE 13 MENINGITIS: ADMISSIONS TO A PAEDIATRIC WARDAT A LISBON HOSPITALInfections by echovirus 13 are rare. In our country, it had not been previously reportedany infection of this sort until 2000, when eleven echovirus 13 meningitis were observedin the Department of Pediatrics of the Hospital Fernando Fonseca. In England andSpain outbreaks of echovirus 13 meningitis during 2000 was also reported. Based onthese facts the authors make an epidemiological analyses of their series.Key-words: Echovirus type 13, meningitis, children.R E S U M OS U M M A R YINTRODUÇÃOA meningite asséptica adquirida na comunidade écausada em cerca de noventa por cento dos casos porenterovirus, principalmente coxsackie do grupo B eechovirus. Em climas temperados, as infecções por es-tes agentes ocorrem principalmente no Verão e princí-pio do Outono1.Os enterovirus distribuem-se por todo o mundo.Regularmente ocorrem surtos, variando ao longo dosanos a prevalência dos serotipos neles implicados.Algumas epidemias são quase globais, afectando nãosó crianças mas também jovens adultos. Nalgumas re-giões os enterovirus são endémicos, surgindo comocasos esporádicos ou, ocasionalmente, em pequenossurtos. Alguns serotipos de enterovirus têm poucopotencial epidémico e raramente são causa de infec-ção como é o caso do echovirus 13. De facto, as infec-ções por este agente são extremamente raras2. No nossopaís não foi registada qualquer infecção por echovirus13 até ao ano 2000, altura em que 11 casos de meningi-te foram documentados no nosso serviço. Porque estenúmero nos pareceu surpreendentemente elevado umaanálise epidemiologica da nossa casuística pareceu--nos justificável.MATERIAL E MÉTODOSUm estudo retrospectivo foi realizado revendo oscasos de meningite por echovirus 13 internados du-rante o ano 2000. Foram colhidas amostras de fezes detodas as crianças internadas no nosso serviço por me-ningite asséptica e enviadas para a Unidade de VírusRespiratórios e Entéricos do Instituto Nacional de Saú-300PAULA CORREIA  et alde Dr. Ricardo Jorge (laboratório de referência da Or-ganização Mundial de Saúde para o diagnóstico deenterovirus em Portugal) para isolamento viral.As amostras de fezes foram tratadas com clorofór-mio, inoculadas em quatro culturas celulares diferen-tes (RD, Hep-2, MRC-5 e L20B) e os isolados identifi-cados pelo teste de neutralização. As amostras de fe-zes foram também testadas por RT-PCR segundo pro-cedimentos adaptados de Boom3, Muir4 e Nicholson5.Este estudo foi realizado na fase aguda e repetido apósconvalescença da meningite. Em todas estas criançasforam excluídas infecções causadas porcitomegalovírus, vírus Epstein-Barr e vírus respirató-rios. Foram analisadas as variáveis sexo, raça, idade,nível sócio-económico (utilizando a escala de Graffardadaptada), áreas da residência e da escola, viagens aoestrangeiro,  clínica,  característ icas do l íquidocéfalorraquidiano (LCR), mês e duração do internamen-to. Foram igualmente analisados dados meteorológicosreferentes ao ano 2000 e comparados com os dos anosprecedentes.RESULTADOSDe Outubro a Dezembro de 2000, foram internadosno nosso serviço 11 casos de meningite por echovirus13, correspondendo a 52% do número total de casosde meningite por enterovírus durante o mesmo perío-do (21 casos). Todas as crianças eram de raça branca,e sete delas (64%) do sexo masculino. Uma criança erarecém-nascida e uma outra tinha um mês de vida (figu-ra 1), com um predomínio de crianças com idade supe-rior aos cinco anos (oito casos correspondendo a 73%).Registou-se também um predomínio do nível sócio--económico médio-alto (oito casos Graffar II/IIIcorrespondendo a 73%). A maioria dos internamentosocorreu em Dezembro (oito casos correspondendo a73%). Todas as crianças provinham de diferentes áre-as de residência, frequentavam diferentes escolas enenhuma tinha viajado para o estrangeiro.Nove (81,8%) crianças apresentavam a clássicatríade de febre, cefaleias e vómitos e sinais meníngeosao exame objectivo. Nas duas restantes, o recém--nascido e a criança de um mês, a clínica cursou comfebre, gemido e recusa alimentar. O exame citoquímicodo líquido céfalo-raquidiano (LCR), apresentava umacontagem média de 713 células/mm3 (mediana de 349células/mm3; mínimo de 92 e máximo de 2500 células/mm3), com predomínio de leucócitos polimorfonuclea-res, em oito casos. O doseamento da proteinorráquiateve uma média de 63 mg/dl, (mediana de 57 mg/dl;mínimo de 36 e máximo de 108 mg/dl) e da glicorráquiauma média de 64.5 mg/dl, (mediana de 65.5 mg/dl; míni-mo de 37 e máximo de 101 mg/dl). O internamento teveuma duração média e mediana de cinco dias (mínimode dois e máximo de dez dias).  Foi insti tuídaantibioticoterapia em cinco casos: recém-nascido (1),lactente com um mês de vida (1), crianças compleiocitose elevada com 1720 e 2500 células/mm3 (2) ecriança com febre elevada, vómitos e prostração (1).Em todas as crianças a cultura viral das amostras defezes foi positiva para echovirus tipo 13 na fase agudada doença e negativa após a convalescença.Segundo os dados do Instituto Nacional de SaúdeDr. Ricardo Jorge, na área de Lisboa nos últimos cincoanos foram isolados 28 echovirus tipo 13, incluindoos nossos 11 casos, todos após Setembro de 2000 (fi-gura 2). É também de realçar o facto de ter ocorrido umpico no número de isolamentos de echovirus na áreade Lisboa em Dezembro desse ano.Baseando-nos em dados do Instituto Português deMeteorologia analisámos a variação meteorológica naárea de Lisboa durante o ano de 2000, bem como nosanos precedentes. Encontrámos um significativo au-mento na temperatura mínima do ar ao longo do séculoXX, especialmente na última década. Também consta-támos que durante o ano 2000 a temperatura mínimado ar em Lisboa foi sempre superior à media, principal-mente em Dezembro quando foi observado um aumen-to em quase 4 graus Celsius (figura 2).DISCUSSÃOApesar das infecções pelo echovirus 13 serem con-siderados raros, durante o ano de 2000 foram docu-mentados em todo o mundo infecções por este agen-1 1 17101234567< 1 mês 1-12 meses 1-4 anos 5-10 anos > 10 anosFig. 1 - Distribuição da amostra segundo o grupo etário301MENINGITE POR ECHOVIRUS TIPO 13te, na sua maioria surtos de meningite asséptica.Em Inglaterra e País de Gales registou-se, nos pri-meiros sete meses do ano 2000, um aumento no núme-ro de meningites virais associadas ao echovirus tipo136. Durante este período foram documentados 67 ca-sos de infecção pelo echovirus 13, 38 dos quais commeningite, enquanto que nos dez anos precedentesapenas se tinham registado 19 casos. Também emEspanha (ilha de Gran Canaria) foi observado um sur-to de meningite por echovirus 13 no ano de 2000, nãohavendo registos de infecções por aquele agente atéessa data7. Durante esse ano, em Espanha, foram do-cumentados 135 isolamentos de echovirus 13. Atra-vés da análise molecular do gene codificador de umadas proteínas estruturais do vírus -VP1- e a partir deisolamentos realizados em Espanha, Estados Unidos,Alemanha, Itália, Japão e Suécia, foi possível determi-nar que os virus isolados na ilha de Gran Canaria eramsimilares aos efectuados na Alemanha no mesmo anoe geneticamente distintos dos isolamentos realizadosnoutros países antes do ano de 20008.Em Portugal, ao contrário de Inglaterra e País deGales onde a notificação da infecção a enterovirus éobrigatória e faz parte do Programa de Vigilância daPoliomielite, não existe notificação obrigatória, poden-do por isso terem ocorrido mais infecções porechovirus 13 na área de Lisboa durante o período donosso estudo. Um número de casos encontrados emtão curto período de tempo deve-se, provavelmente, àfalta de anticorpos na população em geral, relaciona-da com o facto da infecção por echovirus 13 ser rara.Este facto pode também relacionar-se com sintomato-logia mais duradoura que no nosso estudo justificouum internamento mais prolongado (com média e me-diana de cinco dias) relativamente ao que acontece emoutros casos de meningite de etiologia viral. O examecitoquímico do LCR com valores de pleiocitose de 1720e 2500 células/mm3, descrito em dois casos, é poucohabitual em meningites de etiologia viral e talvez sejajustificado pelas características do vírus. Por outrolado, o surto de echovirus 13 documentado noutrospaíses europeus, possivelmente associado a uma maiormobilidade das pessoas (nomeadamente turistas devisita ao nosso país durante as férias de Verão), e afactores meteorológicos que favorecem a dissemina-ção do vírus, como aconteceu na região de Lisboa como aumento da temperatura mínima do ar, podem expli-car o número significativo e pouco habitual de casosnos meses de Outono e Inverno de 2000 diagnostica-dos na nossa região.AGRADECIMENTOSAgradecemos a Fátima Espírito Santo Coelho, Di-rectora do Departamento do Clima e Ambiente do Ins-tituto de Meteorologia, por gentilmente providenciaros dados meteorológicos aqui apresentados.BIBLIOGRAFIA1. MODLIN JF: Enteroviruses: Coxsackieviruses, Echoviruses,and Newer Enteroviruses. In: Long SS, Pickering LK, ProberCG editors. Principles and Practice of Pediatric InfectiousDiseases. New York 1sted, 1997:1287-12952. CHERRY JD: Enteroviruses: Coxsackieviruses, Echoviruses,and Polioviruses. In Feigin RD, Cherry JD editors. Textbookof  Pediat r ic  Infect ious  Diseases .  Phi ladelphia  4 thed,1998:1787-18393.  BOOM R,  SOL CJ,  SALIMANS MM, JANSEN CL,WERHEIM-VAN DILLEN PM, VAN DER NOORDAA J: Rapidand Simple Method for Purification of Nucleic Acids. J ClinMicrobiol 1990;28:495-5034.  MUIR P,  NICHOLSON F,  JHETAM M, NEOGL S,BANATVALA JE: Rapid Diagnosis of Enterovirus Infectionby Magnetic Bead Extraction and Polymerase Chain ReactionDetection of Enterovirus RNA in Clinical Specimens. J ClinMicrobiol 1993;31:31-85.  NICHOLSON F,  MEETOO G, ALYAR S: Detect ion ofEnterovius RNA in Clinical Samples by Nested PolymeraseChain Reaction for Rapid Diagnosis of Enteroviral Infection.Fig. 2 - Os isolamentos de enterovirus na região de Lisboa ocorreramapós Setembro de 2000, atingindo um pico em Dezembro desseano (em baixo), altura em que também ocorreu um aumentosignificativo na temperatura mínima do ar (em cima).468101214161820Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar2000/2001Temperatura (°C)  2000/2001Valor Médio 1961-1990024681012141 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3MesesNúmero de casos  Vírus Echo 13Outros Serotipos2000 2001Echovirus tipo 13utros Enterovirus302J Virol Methods 1994;48:155-1666. Viral meningitis associated with increase in echovirus type13:  Commun Dis  Rep CDR Wkly England.2000;10(Supp31):277-2807. PEREZ C, PENA MJ, MOLINA L, TRALLERO G, GARCIAA, ALAMO F et al: Epidemic outbreak of meningitis due toEchovirus type 13 on the island of Grand Canaria (Spain).Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(7):340-58.  AVELLON A,  CASAS I ,  TRALLERO G,  PEREZ C,TENORIO A, PALACIOS G: Molecular analysis of echovirus13 isolates and aseptic meningitis, Spain. Emerg Infect Dis2003;9(8): 934-41PAULA CORREIA  et al

Meningite por echovirus tipo 13

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Meningite por echovirus tipo 13

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