Alberto, S

Branco, J

Dutschmann, R

Gomes, F

Louro, F

Unidade Local de Saúde Amadora / Sintra

Terapêutica modificadora da secreção gástrica numa Enfermaria de Medicina – Indicações e Avaliação da Prescrição JOANA BRANCO 1,2,  F IL IPA GOMES 1,  SARA FOLGADO ALBERTO 2,  R ITA DUTSCHMANN 1,  FERNANDA LOURO 1 1 SERVIÇO DE MEDICINA 1  2   SERVIÇO DE GASTRENTEROLOGIA  SESSÃO CLÍNICA HOSPITALAR – SERVIÇO DE MEDICINA 1 Diretora de Serviço: Drª Fernanda Louro Índice  Introdução  TMSG – Que fármacos  TMSG – Que indicações?  Estudos anteriores   Objetivos  Resultados  Discussão   Conclusão Introdução    Terapêutica modificadora da secreção gástrica (TMSG)   Inibidores da bomba de protões   Antagonistas dos recetores histamínicos H2  Cimetidina  Ranitidina  (disponível no Hospital – 0,03 euros via oral e  0,24 euros via endovenosa)   Protetores da mucosa   Sucralfato (disponível no Hospital – 0,07 euros) Introdução    Inibidores da bomba de protões (IBPs)  Omeprazol lançado no mercado europeu em 1988   Bloqueio irreversível das bombas produtoras de ácido gástrico ativas nas células parietais promovendo a cicatrização de úlceras desde o esófago ao duodeno   Início de ação em 24h e com efeito máximo apenas ao fim de 5 dias  Tolerância aceitável   Interações medicamentosas Introdução    Inibidores da bomba de protões (IBPs)      Fármaco Preço (eur) – Via Oral Preço(eur) - Via endovenosa Esomeprazol 0,15 0,83 Pantoprazol 0,03 0,63 Omeprazol 0,03 1,59 Rabeprazol - - Lansoprazol - - Disponíveis na Farmácia Hospitalar Introdução    IBPs     Efeitos adversos ◦ A curto prazo – gastrointestinais (dor abdominal e diarreia) e cefaleia ◦ A longo prazo – vários têm sido apontados, em estudos com diferentes graus de evidência:  ◦ Infeção por Clostridium difficile ◦ Pneumonia ◦ Peritonite bacteriana espontânea ◦ Hipomagnesiémia ◦ Aumento do risco de fraturas ◦ Défice de vitamina B12 Introdução    IBPs            IMS National Prescription Audit, IMS Health Top 100 Drugs by Sales in the USA in 2013 Introdução    Indicações  Doença do refluxo gastro-esofágico (com ou sem esofagite erosiva ou complicações como esófago de Barrett)  Doença ulcerosa péptica gastro-duodenal  Síndrome de Zollinger-Elison  Erradicação de Helicobacter pylori  Profilaxia da ulcera associada aos AINE’s e aos anti-agregantes plaquetários  Profilaxia da úlcera de stress nas Unidades de Cuidados Intensivos Department of Health and Human Services - Centers for Medicare and Medicaid Services – August 2013 - based on US Food and Drug Administration Indications  Hemorragia gastro-intestinal   Dispepsia não ulcerosa  Wolfe M, Sachs G. Acid supression: Optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology 2000; 118:9-31.     IBPs >> Ranitidina Introdução  Indicações - Profilaxia da úlcera associada aos AINE’s 7  Risco cardiovascular?                ELEVADO                       BAIXO                         Risco gastrointestinal?             MODERADO/ALTO      IBP Moderado (1-2 fatores de risco) - Idade > 60 anos - AP de úlcera não complicada - Corticoterapia, Anti-coagulantes ou Anti-agregantes Alto - AP de úlcera complicada - > 2 fatores de risco Risco gastrointestinal baixo NÃO tem indicação para profilaxia Introdução  Indicações - Profilaxia da úlcera associada aos anti-agregantes plaquetários 8      Fatores de risco gastrointestinal?          SIM                                                                            NÃO           ≥ 2 fatores de risco              SIM     IBP - Hemorragia digestiva alta - Doença ulcerosa péptica (nestes testar e tratar H.pylori) - Anti-coagulação - Idade > 60 anos - Sintomas dispépticos ou DRGE - Corticoterapia - AINEs Introdução   Indicações - Profilaxia da úlcera de stress na UCI    1 destes  2 destes  Risco de hemorragia gastrointestinal:   0,1 % numa Enfermaria   vs.   1,5-15% numa UCI (dependendo se estão ou não sob profilaxia) Introdução  O uso inadequado na literatura publicada     Objetivos  -Determinar a frequência do uso inadequado de terapêutica de modificação da secreção gástrica - Fatores associados a esse uso  - Probabilidade de ter indicação para prescrição desta terapêutica Métodos  Estudo observacional - transversal   Entre Fevereiro e Abril de 2013   Incluídos todos os doentes internados no Serviço de Medicina 1    Informação clínica obtida através da consulta do processo eletrónico (Soarian)    Aplicadas orientações internacionais e nacionais validadas para o uso adequado   Análise estatística: SPSS versão 20.0 Resultados    Incluídos 494 doentes   Resultados – Características demográficas   IDADE  Idade média: 73,8 anos   Intervalo de idades: 18-98     SEXO  54% dos doentes do sexo feminino       Resultados – Antecedentes e medicação  DRGE    Presente em 2% (10) do total   DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA   Presente em 4% (20) do total   Sem informação relativa à presença de outras indicações como dispepsia não ulcerosa ou Helicobacter pylori.  Resultados – Antecedentes e medicação    TMSG  34,6% dos doentes faziam TMSG em ambulatório – destes 98,5% estavam medicados com IBP  61,3% teve alta com prescrição de IBP.    AINEs  5,5% dos doentes estavam medicados com AINEs.     ANTI-AGREGANTES e/ou ANTI-COAGULANTES     53,8% (265) faziam pelo menos um destes fármacos: ◦ 30,4 % (150) sob anti-agregação única ◦ 4,3% (21) sob anti-agregação dupla ◦ 15,4% (76) sob anti-coagulação ◦ 3,6% (18) dos doentes sob anti-agregação e anti-coagulação   Resultados – Prescrição de TMSG  Prescrita a 81,6% (405) dos doentes internados.    Entre os que fizeram TMSG:     Classe de fármaco Frequência (%) Fármaco Frequência (%) IBP 92,6 Esomeprazol 74,3 Pantoprazol 17,9 Omeprazol 0,25 Anti-histamínicos H2 6,6 Ranitidina 6,6 Protetores da mucosa 0,74 Sucralfato 0,74  Prescrição inadequada a 63,9% (315) do total de doentes:    Resultados – Prescrição de TMSG NÃO SIM TOTAL NÃO 71 297 368 SIM 18 108 126 TOTAL 89 405 494 PRESCRIÇÃO DE TMSG INDICAÇÃO  DE TMSG Resultados – Indicações para TMSG Indicação Frequência (nº de doentes) Doença do refluxo gastro-esofágico (com ou sem esofagite erosiva) 10 Doença ulcerosa péptica gastro-duodenal 18 Profilaxia da úlcera associada aos anti-agregantes plaquetários 97 Profilaxia da úlcera associada aos AINE’s 15 Hemorragia gastro-intestinal  2  Dos 126 doentes com indicação houve doentes que apresentaram mais do que uma indicação concomitante Resultados – Prescrição sem indicação NÃO SIM TOTAL NÃO 71 297 368 SIM 18 108 126 TOTAL 89 405 494 125 teriam indicação caso se considerassem válidas para aplicação em  contexto de Enfermaria as guidelines de profilaxia da úlcera de stress na UCI   A taxa de prescrição inadequada decresceria para 39,7% 57,9% (172/297) sem outra indicação potencial Resultados – Fatores influenciando a prescrição  A única associação estatisticamente significativa (p = 0,007) foi entre a prescrição de TMSG e o uso concomitante de anti-agregação dupla.   Não se encontrou associação estatisticamente significativa entre a prescrição de TMSG e:  Género  Idade > 65 anos ou > 70 anos  Uso concomitante de um anti-agregante ou anti-coagulante  Uso concomitante de AINEs  Uso concomitante de corticoterapia  Profilaxia da úlcera de stress segundo protocolo validado para UCI Resultados – Probabilidade de ter indicação  Encontrou-se associação estatisticamente significativa (p <0,05) entre probabilidade de ter indicação para prescrição de TMSG e:  Idade > 65 anos  Uso concomitante de AINEs  Uso concomitante de anti-agregantes ou anti-coagulantes   Não se encontrou associação estatisticamente significativa entre a probablidade de ter indicação para prescrição de TMSG e:  Género  Idade > 60 anos     Discussão  Grande maioria (81,6%) dos internados sob TMSG (++ IBP)   Taxa de prescrição inadequada no nosso estudo (63,9%) coincide com a publicada   Prescrição de TMSG não parece estar relacionada com as indicações conhecidas  sobreuso?    ~50% dos casos sem indicação teriam indicação caso a profilaxia da úlcera de stress fosse correta  mas muitos casos inexplicados (57,9%) Discussão  Anti-agregação dupla - único fator preditor de prescrição  > 50% medicado com AINEs e/ou anti-agregantes e/ou anti-coagulantes  Atenção na avaliação da necessidade de prescrição  Uso concomitante de Anti-agregantes - principal indicação para prescrição  Muitas vezes prescrita na alta ( ~2x superior à prescrição prévia à admissão) mas < que no internamento  maior critério à alta?  uso profilático?  Maior probabilidade de ter indicação: > 65 anos e/ou sob anti-agregantes e/ou anti-coagulante e/ou AINEs.   Discussão LIMITAÇÕES  o  Estudo retrospetivo baseado nos processos clínicos eletrónicos - informação ausente?  o          Sobrevalorização do uso inadequado (por exemplo a DRGE atinge cerca de 10-20% da população ocidental e aqui a percentagem era 2%).   RELEVÂNCIA o  Aferir os fatores que justificam TMSG o Um dos estudos com maior número de doentes a nível hospitalar   Conclusão  Realça-se o sobreuso da TMSG, em particular dos IBPs   O uso e sobreuso implica efeitos adversos para o doente e gastos desnecessários   Mais estudos - avaliar o uso correto desta terapêutica, nomeadamente no que concerne às indicações profiláticas   Deverão ser implementadas estratégias de orientação da prescrição de TMSG segundo as indicações publicadas Referências        1- Department of Health and Human Services - Centers for Medicare and Medicaid Services – August 2013 - based on US Food and Drug Administration Indications  2 - Wolfe M, Sachs G. Acid supression: Optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology 2000; 118:9-31.  3 – Supressão Ácida: Utilização dos Inibidores da Bomba de Protões e das Suas Alternativas Terapêuticas. Normas de Orientação Clínica da Direção Geral de Saúde. Publicado a 30-09-2011.   4 – Barletta J, Sclar D. Use of Proton Pump Inhibitors for the Provision of Stress Ulcer Prophylaxis: Clinical and Economic Consequences. Pharmacoeconomics 2014; 32(1):5-13.    5 - ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56:347-79  6 – Stress ulcer prophylaxis in the Intensive Care Unit. UpToDate (last updated: 8 May 2014).   7 -Lanza FL, Chan FK, Quigley EM; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications.Am J Gastroenterol.2009 Mar;104(3):728-38 Referências  8 - ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2008;52(18) 1502-17  9 - Ramirez E, Lei SH, Borobia AM, Pinana E, Fudio S, Munoz R et al. Overuse of PPIs in patients at admission, during treatment, and at discharge at a tertiary Spanish hospital.Curr Clin Pharmacol. 2010; 5(4):288-97.  10 -van Vilet EP, Otten HJ, Rudolphus A, Knoester PD, Hoogsteden HC, Kuipers EJ, et al. Inappropriate prescription of proton pump inhibitors on two pulmonary medicine wards.Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008; 20(7):608-12.  11 –Grube RR, May DB. Stress ulcer prophylaxis in hospitalized patients not in intensive care units. Am J Health Syst Pharm.2007;64(13):1396-400  12 - Bez C, Perrottet N, Zingg T, Leung Hi, Demartines N, Pannatier A. Stress ulcer prophylaxis in non-critically ill patients: a prospective evaluation of current practice in a general surgery department. J Eval Clin Pract 2013 Apr;19(2):374-8.  13 – Bustamante Robles KY, Aguirre R, Valle H et al. Frequency of proton pump inhibitor prescription based in clinical practice guidelines in hospitalized patients in two academic hospitals in Lima, Peru.  Rev Gastroenterol Peru 2012 Jan-Mar;32(1):44-9.  14 - Eid Sm, Boueiz A, Paanji S, Metiva C, Landis R, Abougergi MS. Patterns and predictors of proton pump inhibitor overuse among academic and non-academic hospitalists. Internal Med. 2010;49(23):2561-8.    Referências  15 -  Scagliarini R, Magnani E, Praticò A, Bocchini R, Sambo P, Pazzi P. Inadequate use of acid-suppressive therapy in hospitalized patients and its implications for general practice. 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Terapêutica modificadora da secreção gástrica numa enfermaria de medicina: indicações e avaliação da prescrição

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