Ambrósio, B

Costa, T

Pereira, JS

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

Preservação da Fertilidade em Doentes Oncológicos  Bruna Ambrósio Responsáveis: Dra. Teresa Diniz da Costa                           Dr. Silva Pereira 7 de Abril de 2016 - Hospital Prof. Doutor Fernando da Fonseca - Sessão Clínica – Serviço de Ginecologia Diretora de Departamento: Dra. Antónia Nazaré Diretor de Serviço: Dr. Silva Pereira Preservação da Fertilidade em Doentes Oncológicos 1) Introdução 2) Risco de Infertilidade em Doentes Oncológicas 3) Preservação da Fertilidade – Opções 4) Gravidez após cancro 5) Conclusões 6) Bibliografia    A doença oncológica, e sobretudo o seu tratamento, tem impacto negativo sobre a fertilidade;   O aumento da incidência de doenças oncológicas em idade reprodutiva e os avanços no seu tratamento contribuem para o número crescente de sobreviventes de doenças oncológicas em idade reprodutiva;   Na Europa as neoplasias mais frequentes são:  15-24 anos – linfoma de Hodgkin, cancro do testículo e melanoma;  25-49 anos – cancro da mama, carc colorretal, carc colo útero e melanoma; 1) Introdução Sobrevida 5 anos > 80%  Oncofertilidade – nova área clínica de intervenção e investigação multidisciplinar que pretende ir ao encontro das necessidades dos doentes oncológicos quanto ao seu potencial reprodutivo, fazendo a ponte entre a oncologia e a medicina da reprodução; 1) Introdução 1) Introdução  A preservação da fertilidade é uma questão cada vez mais valorizada, quer pela comunidade médica quer pelos doentes;     A maioria dos médicos não aborda a questão da  fertilidade com estes doentes;    Projeto 2ReproChoose em Portugal  importância da discussão sobre futuro reprodutivo;    Diário da República (2015): SNS assegurar preservação de gâmetas.    2) Risco de Infertilidade em Doentes Oncológicos  A probabilidade de os sobreviventes de doença oncológica produzirem descendência é significativamente menor;   O cancro per si tem sido apontado também como tendo um potencial efeito negativo sobre a fertilidade (sexo masculino);   A fertilidade do doente oncológico é influenciada por:   Fatores relacionados com o doente   Fatores relacionados com os tratamentos realizados ou a realizar   Fatores relacionados com a doença oncológica  2) Risco de Infertilidade em Doentes Oncológicos * Fatores relacionados com o doente:  Idade e reserva ovárica (AMH, FSH e AFC)  * Fatores relacionados com os tratamentos realizados ou a realizar:  Cirurgia, RT, terapêutica sistémica   Gonadotoxicidade direta – lesão direta das gónadas     (Ex: Citostáticos alquilantes ou RT pélvica)   Gonadotoxicidade indireta – alterações no funcionamento do eixo H-H-G      (Ex: RT crânio)   Alterações da função uterina / funções erétil ou ejaculatória      (Ex: RT pélvica)  * Fatores relacionados com a doença oncológica 2) Risco de Infertilidade em Doentes Oncológicos  O Risco de Infertilidade de cada doente deve ser avaliado de forma    INDIVIDUALIZADA!   Ferramentas disponíveis que nos permitem estimar o risco de infertilidade para cada doente de acordo com os tratamentos previstos              Ponderar as Técnicas de Preservação da Fertilidade www.fertilehope.org  3) Preservação da Fertilidade   Profissionais de Saúde:    - informem SEMPRE da possibilidade de infertilidade a TODOS os doentes oncológicos em idade reprodutiva (e aos seus pais no caso de crianças ou adolescentes menores);   - discutam opções de preservação da fertilidade;   - referenciem a medicina da reprodução os interessados em preservar a fertilidade ou que pretendam esclarecimentos adicionais antes de iniciarem os tratamentos.   Mais opções Mais precoce 3) Preservação da Fertilidade - Opções  3) Preservação da Fertilidade - Opções   Em Portugal – SNS:   Mulheres < 40 anos em idade fértil,  Adequada reserva ovárica (AFC, AMH e FSH),  Projeto reprodutivo ainda não satisfeito,  Doença de prognóstico favorável.  3) Preservação da Fertilidade - Opções   Cirurgia Conservadora  (neoplasias do colo do útero, ovário e endométrio)   Estratégias de Proteção Ovárica  (ooforopexia, supressão da função ovárica)   Medicina da Reprodução   (criopreservação de embriões, ovócitos, tecido ovárico)  Cirurgia Conservadora  3) Preservação da Fertilidade - Opções  3) Preservação da Fertilidade – Cirurgia Conservadora   Cancro do colo do útero – Conização e Traquelectomia (radical + LPB)   Estádios precoces ≤ 2 cm (IA1, IA2 e IB1);  Taxa de gravidez espontânea de 70%  ;  Maior risco de aborto tardio e PPT;  Taxa de recorrência e mortalidade ≈ HT radical;  Seguimento apertado.  3) Preservação da Fertilidade – Cirurgia Conservadora   Cancro do endométrio – Progestativo intrauterino ou oral   Carcinoma tipo endometrioide G1 e RMN negativa para invasão miometrial (estadio IA sem invasão do miométrio)  3 meses  Repetir biópsia endometrial ;  Gravidez assim que documentada remissão;  Completar o tratamento oncológico . 3) Preservação da Fertilidade – Cirurgia Conservadora   Tumores Borderline do Ovário – Anexectomia unilateral   Maior taxa de recorrência (20-30% versus 0-5%), sem impacto na sobrevivência;   Tipo seroso pode ser considerada quistectomia (sobretudo se bilaterais);  Tipo mucinoso podem recorrer como carcinoma invasor.   3) Preservação da Fertilidade – Cirurgia Conservadora   Cancro Epitelial do Ovário – Laparotomia exploradora, anexectomia unilateral e estadiamento completo   Ausência de história de cancro hereditário do ovário;  Possibilidade de vigilância adequada após cirurgia;  Estádio IA G1/G2, IC G1/G2 unilateral (apenas os casos de rotura intraoperatória);   Exclusão de G3, incluindo células claras, estádio I bilateral ou superior ao estádio I.  Equacionar a preservação uterina (IA G3, IB e IC com CI para cirurgia conservadora).   Completar cirurgia após os 40 anos ou planeamento familiar cumprido. 3) Preservação da Fertilidade - Opções  Proteção Ovárica  3) Preservação da Fertilidade – Proteção Ovárica   Transposição Ovárica – Ooforopexia  O mais próximo possível da data de inicio da RT  Taxa de sucesso variável (16-90%)   Supressão função ovárica – Análogos GnRH  Tornam os ovários menos sensíveis à gonadotoxicidade da QT  Iniciar 1 semana antes da QT (flare-up inicial)  Resultados controversos  NÃO devem ser usados como estratégia de preservação da fertilidade  3) Preservação da Fertilidade - Opções  Medicina da Reprodução  Criopreservação de Embriões  Criopreservação de Oócitos  Criopreservação de Tecido Ovárico  Maturação de Oócitos in vitro  Técnicas  estabelecidas Técnicas  experimentais 3) Preservação da Fertilidade – Medicina da Reprodução 3) Técnicas de Preservação da Fertilidade   Criopreservação de Embriões:  Atraso de pelo menos duas semanas no inicio dos tratamentos  Exposição a elevados níveis de estrogénio (! tumores hormono-sensíveis)  Mulheres pós-puberdade e antes do inicio dos tratamentos  Existência de gâmetas masculinos  Duração: 3 anos (+3 anos) 3) Técnicas de Preservação da Fertilidade   Atraso de pelo menos duas semanas no inicio dos tratamentos  Exposição a elevados níveis de estrogénio (! tumores hormono-sensíveis)  Mulheres pós-puberdade e antes do inicio dos tratamentos  Não implica a existência de gametas masculinos  Taxas de fertilização e gravidez ≈ óvulos frescos  Duração: 3 anos (+3 anos)    Criopreservação de Oócitos Maduros: 3) Técnicas de Preservação da Fertilidade   Colheita por cirurgia laparoscópica   Transplante ortotópico ou transplante heterotópico   Vantagem: repor função endócrina e a fertilidade (conceção natural)  Evitar > 38 anos ou BRCA  Única opção em crianças e raparigas pré-púberes  Quando é indesejável a estimulação hormonal e/ou há necessidade em iniciar tratamento com urgência  Riscos: cirúrgicos e anestésicos, transplantar células neoplásicas   Duração: 3 anos (+3)   40 nascimentos após transplante ortotópico   2013: 1.º caso de gravidez após transplante heterotópico     Criopreservação de Tecido Ovárico: 3) Técnicas de Preservação da Fertilidade     Maturação de Oócitos in vitro:  Oócitos colhidos por punção / tecido ovárico  Sem estimulação ovárica  Amadurecidos in vitro antes ou depois da vitrificação  Baixa taxa de sobrevida e de fertilização    Menor taxa de gravidez   Recentemente publicado o nascimento após utilização desta técnica – ooforectomia por cancro do ovário   Síndrome de ovários poliquisticos    3) Preservação da Fertilidade - Opções  3) Preservação da Fertilidade - Opções  Cirurgia Conservadora  3) Preservação da Fertilidade – Cirurgia Conservadora   Cancro do testículo  Orquidectomia parcial          Tumores de pequenas dimensões.   3) Preservação da Fertilidade - Opções   Proteção Testicular  3) Preservação da Fertilidade – Proteção Testicular   Proteção Gonadal  Proteção com material blindado (“shielding”)   Supressão função testicular – Análogos GnRH  Suprimir eixo H-H-G  Tornam o epitélio germinativo menos sensíveis à gonadotoxicidade da QT  Resultados promissores em estudos animais, mas NÃO no homem! 3) Preservação da Fertilidade - Opções  Medicina da Reprodução 3) Técnicas de Preservação da Fertilidade   Procedimento simples, rápido e bem estabelecido,  Boa taxa de sucesso (40-50%),   Adultos e rapazes pós-púberes,  Idealmente 3 colheitas,  Colheita – masturbação, electroejaculação ou biópsia testicular,  Antes de iniciar os tratamentos,  IIU, FIV ou ICSI   Duração: 3 anos (+)    Criopreservação de Espermatozoides: 3) Técnicas de Preservação da Fertilidade   Única opção em rapazes pré-púberes (experimental),  Quando não é possível amostra de esperma adequada,   Usar os espermatozoides isolados para PMA,  Transplantação (crianças) para restauras espermatogénese,  Ainda não demonstrada eficácia do transplante pré-puberdade.  Taxas de sucesso variáveis   Riscos: dor, hematoma, edema e infeção. Podem não se obter espermatozoides   Duração: 3 anos (+)   Criopreservação de Tecido Testicular: 3) Preservação da Fertilidade - Opções   A preservação da fertilidade em crianças pré-púberes é um tema controverso e que levanta questões éticas importantes;  Abordar o tema com a criança (sempre que possível) e com os seus pais;  Criopreservação de tecido ovárico e de tecido testicular 3) Preservação da Fertilidade - Opções   Invasivos e Experimentais! 4) Gravidez após cancro  O intervalo ideal entre o final do tratamento e a programação de uma gravidez continua desconhecido;  Considerar as características individuais da doente e da doença;  Evitar gravidez nos 6 meses após QT (risco teratogénico).   Cancro do colo do útero: pelo menos 6 a 12 meses,  Cancro do endométrio: imediatamente após regressão histológica,  Cancro do ovário: aguardar pelo menos 2 anos de remissão,  Cancro da mama: 6 a 24 meses.    4) Gravidez após cancro  Após tratamento QT/RT:   Aumento do risco de PPT,   QT  Sem diferenças na taxa de AE, RCF ou FM   RT  Maior risco de AE, PPT, RCF, FM e acretismo placentar   Avaliação pré-concecional da função cardíaca em mulheres tratadas com antraciclinas  (miocardiopatia e deterioração da contractilidade)   5) Conclusões  O risco de infertilidade associado ao tratamento das doenças oncológicas e as diferentes opções para preservação da fertilidade devem ser discutidas com os doentes antes de iniciar os tratamentos;   O aconselhamento deve ser individualizado – depende da idade da doente, do tipo de doença, do tipo de tratamento, tempo disponível, da existência ou não de parceiro;   A referenciação o mais cedo possível ao centros de medicina da reprodução é fundamental para o sucesso da preservação da fertilidade, sem comprometer o tratamento antineoplásico;   5) Conclusões  o mais conservador possível;          transposição ovários, proteção gonadal;          Unidade de Medicina da Reprodução:   Tratamento imediato: criopreservar tecido ovárico ou aspirar folículos           antrais para maturação ovacitária in vitro   Tratamento diferido ≥ 2 semanas: criopreservar embriões, ovócitos ou                tecido ovárico  Os métodos disponíveis para preservação da fertilidade não são 100% eficazes Cirurgia RT QT 5) Conclusões 6) Bibliografia  Recomendações Clínicas para a Preservação da Fertilidade no Doente Oncológico – Documento provisório da SPMR; SPO e SPH  Silva CM e Santos TA; Preservação da Fertilidade em Doentes Oncológicos, 1.º Edição, Janeiro 2015  Matos MJ, et al. Preservação da fertilidade na mulher com cancro Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2012; 7(2):44-‐51  Matteo Lambertini et al; Cancer and Fertility Preservation: internations recomendations from an expert meeting; BMC Medicine (2016)  Practice comittees of the ASRM: In vitro maturation a comitee opinion  Fertility preservation and reproduction in patients facing gonadotoxic therapies: a committee opinion; American Society of Reproductive Medicine; Fertility and Sterility, Vol 100 n.5; Nov 2013   Fertility Preservation for Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update 2013  Cancro Ginecológico – Consensos Nacionais 2013, SPG  Fertility preservation in patients undergoing gonadotoxic treatment or gonadal ressection - Uptodate  Fertility-Sparing surgery for cervical cancer – Uptodate  Gregory M. Gresset et al; Management options and fertility-preservation therapy for premenopausal endometrial hyperplasia and early-stage endometrial cancer; International Journal ou Gynecology ND Obstetrics 131 (2015) 234-239  Mahnaz Haddadi et al; Systematic review of available Guidelines on fertility preservation of young patients  with Breast Cancer; Asian Pacif Journal of Cancer Prevention, Vol 16, 2015  Preservação da Fertilidade em Doentes Oncológicos Obrigada - Hospital Prof. Doutor Fernando da Fonseca - Sessão Clínica – Serviço de Ginecologia 

Preservação da fertilidade em doentes oncológicos

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Preservação da fertilidade em doentes oncológicos

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