Caeiro, F

Pedro, A

Pereira, JS

Santos, V

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

UM NOVO OLHAR SOBRE ENDOMETRIOSE Serviço Ginecologia  Vanessa Santos, Filipa Caeiro Amélia Pedro Diretor: Dr. Silva Pereira  Endometriose  • Revisão teórica  • Casuística do HFF  • Alguns Casos... Definição  Apresentação variável:  • Desde lesão mínima até distorção anatómica extensa com compromisso vesical, intestinal ou ureteral.     Frequentemente associado a dor pélvica crónica e infertilidade. Definição: Presença de glândulas e estroma endometriais fora do útero.  Locais + frequentes: órgãos pélvicos e peritoneu Epidemiologia Incidência • 6-10% mulheres em idade reprodutiva • 38% mulheres inférteis • 71-87% mulheres com dor pélvica crónica  • Provável aumento da incidência associado a aumento do diagnóstico  Fatores de Risco • Infertilidade, menarca precoce, ciclos menstruais curtos, hipermenorreia, nuliparidade, anomalias mullerianas, exposição ao dietilbestrol, história familiar, cirurgias prévias...  Endometriose e Cancro • Risco 1,3- 1,9x > carcinoma do ovário (endometrióide e células claras) • Risco > linfoma Hodgkin e melanoma?  Etiologia Múltiplas teorias: • Transplantação ectópica e tecido endometrial Implantação peritoneal por menstruação retrógrada • Transplantação iatrogénica Implantação em cicatrizes operatórias (CST, Portas laparoscópicas) • Metaplasia celómica Transformação epitélio celómico em tecido endometrial • Indução celómica Presença de indutores endógenos (hormonais) – promoção da diferenciação de cél peritoneais indiferenciadas em tecido endometrial • Disseminação linfática e hemática Disseminação à distância – pulmão/pleura, aparelho digestivo, aparelho urinário, canal inguinal, umbigo... • Genética Multigénica (genes envolvidos proliferação, neovascularização, resposta inflamatória) • Imunológica Manifestações Clínicas História Clínica – Sintomas e Sinais • Assintomática • Infertilidade • Dor pélvica crónica • Dismenorreia • Dispareunia • Disquézia • Endometriose extra-pélvica • Massa palpável e dolorosa com padrão cíclico • Intestino: Obstipação, Rectorragias cíclicas • Uretér: Disúria, Hematúria • Pulmão/ Pleura: Hemoptises, Dispneia • Umbigo Secundária:  Início tardio no ciclo reprodutivo;  Início da dor 2 semanas antes da menstruação, prolongando-se vários dias após;  Agravamento com a idade;  Grande incapacidade/perturbação das actividades diárias. Mecanismos de dor:  Inflamação peritoneal  Infiltração profunda com dano tecidual  Aderências/Espessamentos fibróticos  Irritação/ lesão dos nervos pélvicos  Coleção hemática dos implantes peritoneais Mas... Não existe relação entre a gravidade da dor e o estadio/localização  de doença! Manifestações Clínicas Exame Objetivo • Inspeção e exame com espéculo: Lesões na vulva, vagina e colo   • Toque: posição desviada do colo e corpo uterino, útero em RV, nódulo no FSP, espessamento do septo recto-vaginal, massas anexiais palpáveis no  FS  Mas, frequentemente EO sem alterações!  S, E e VPP Avaliação Complementar Ecografia pélvica endovaginal:  Avaliação de endometriomas (S-90%, E-100%) Moore et al, 2002  Avaliação de endometriose profunda SRV (S-97%, E-96%) Hudelist et al, 2011  Outros achados: Kissing ovaries, desvios anatómicos...  RM:  Para diagnóstico diferencial  Avaliação de endometriose profunda  Baixa sensibilidade para implantes peritoneais  Laparoscopia:  Diagnóstico de endometriose visual e histológico  Diagnóstico diferencial  Terapêutica: infertilidade/ dor A ausência de confirmação histológica não exclui Endometriose! A evidência científica não é clara quanto ao diagnóstico histológico apenas por laparoscopia! Diagnóstico Diagnóstico Histológico Ecografia/ RM/ Laparoscopia Clínica Tempo de intervalo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico é prolongado: 8- 10 anos Classificação Graduação: • Mínima – 1-5 • Ligeira – 6-15 • Modera – 16-40 • Grave - >40  Achados na laparoscopia:  Aparência, tamanho e profundidade dos implantes peritoneais e ováricos  Presença, extensão e tipo de aderências anexiais  Grau de obliteração FSD Terapêutica • Doença crónica – plano a longo prazo • Melhor abordagem não está definida • Escolha terapêutica: • Sintomas e sua gravidade • Localização e extensão da doença • Desejo de gravidez • Idade • Efeitos secundários • Complicações cirúrgicas • Custos Laparoscopia – Gold-standard para o diagnóstico; tratamento conservador no mesmo tempo cirúrgico Terapêutica • Tratamento empírico com analgésicos e terapêutica hormonal • Excluir outras causas de dor pélvica • Se resposta insuficiente – laparoscopia diagnóstica  • Tratamento Hormonal: • CHC • Progestagenios • Anti-progestagenios • Agonistas e Antagonistas GnRH • Inibidores da aromatase  Tratamento médico da dor associada a endometriose Opinião da doente Efeitos secundários Eficácia Custo Disponibilidade Terapêutica • CHC • Amplamente utilizados • Revisão Cochrane – eficazes no controlo da dor associada a endometriose • Benefícios adicionais – contracepção, controlo do ciclo menstrual • Esquema contínuo em casos mais graves • Anel vaginal e sistema transdérmico   Tratamento médico da dor associada a endometriose Terapêutica • Progestagenios e Anti-progestagenios • Terapêutica recomendada • Efeitos secundários – efeitos tromboembólicos e androgénicos • Progestagenios – medroxiproesterona, dienogeste, acetato ciproterona, etc. • Anti-progestagenios – gestrinona  • Sistema Intra-uterino libertador de levonorgestrel (Mirena®)  • Agonistas GnRH (leuprolide, goserelina, etc.) • Com ou sem terapêutica add-back (recomendável) • São eficazes • Efeitos secundários graves  • Antagosnitas GnRH – sem eficácia demonstrada Tratamento médico da dor associada a endometriose Terapêutica • Inibidores da Aromatase • Endometriose septo recto-vaginal • Refractária a outros tratamentos médicos ou cirúrgicos • Em combinação com CHC, progestagénios ou agonistas GnRH • Efeitos secundários graves – usar apenas se falha de outros tratamentos Tratamento médico da dor associada a endometriose Terapêutica • Laparotomia vs Laparoscopia • Igualmente eficazes • Laparoscopia – benefícios: • Menos dor pós-operatório • Internamento mais curto • Menor risco de aderências pélvicas • Regresso mais rápido ao trabalho • Melhor efeito cosmético  • Excisão vs Ablação • Ambas possíveis para redução da dor associada à endometriose • Excisão permite histologia • Ablação não é adequada nas formas mais avançadas Tratamento cirúrgico da dor associada a endometriose Terapêutica • Endometrioma ovárico • Quistectomia superior à drenagem e coagulação  • Endometriose profunda  • Cirurgia é eficaz • Taxa de complicações significativa • Shaving vs ressecção segmentar • Centro de referência • Equipa multidisciplinar  • Histerectomia + anexectomia • Falha de resposta a tratamentos mais conservadores • Sem desejo de fertilidade Tratamento cirúrgico da dor associada a endometriose Terapêutica • LUNA – ablação laparoscópica nervos útero-sagrados • Não recomendada  • Neurectomia pré-sagrada • Eficaz em conjugação com cirurgia conservadora • Experiência  Tratamento cirúrgico da dor associada a endometriose Terapêutica • Evidência limitada • Remoção cirúrgica quando possível    Endometriose extra-genital Endometriose e Infertilidade • Orientação própria em Centros Especializados em Infertilidade  Casuística HFF • 2010-2013 (4 anos)  • Análises retrospectiva dos processos codificados com diagnóstico de endometriose • Especialidades: Ginecologia, Cirurgia Geral, Urologia, Cirurgia Plástica  • N – 78 • Idade média no diagnóstico: 36,5 Anos (min – 22 anos ; max- 73 anos)    Casuística HFF Apresentação clínica:    33; 35% 3; 3% 3; 3% 12; 13% 9; 10% 13; 14% 12; 13% 8; 9% Dismenorreia Dispareunia Disquézia Dor pélvica não cíclica Infertilidade Nódulos dolorosos (umbilicais, cicatriz CST) Assintomática/ Achado ecográfico Outros (hemoperitoneu/ gravidez ectópica) Casuística HFF Terapêutica: • Apenas médica/expectante - 2  • Cirúrgica c/ ou s/ médica – 76 • Laparoscopia: 37  • Laparotomia: 25 • Conversão laparotomia - 1 • Exerese de nódulos (cicatriz cesariana, umbilical) - 13 • Colocação de catéter duplo J – 1  • Referenciação à consulta de infertilidade (HSM/MAC) - 9 Casuística HFF Laparoscopia Adesiólise 8 Ureterólise 1 Anexectomia  11 Salpingectomia 3 Quistectomia 19 Drenagem endometriomas 1 Excisão nódulo vesical 1 Excisão nódulo ligamento útero-sagrado 3 Excisão nódulo SRV 3 Excisão nódulo prega vesico-uterina 1 Fulguração focos parietais  1 Laparotomia HT c/ AB 16 Quistectomia 2 Adesiólise 7 Ressecção intestinal c/ ou s/ colostomia 7 Exerese nódulo epiplon 1 Anexectomia 2 Casuística HFF Intervenções cirúrgicas no SU  • 1 caso Gravidez Ectópica Rota – Salpingectomia laparoscópica • DH – ENDOMETRIOSE TUBÁRIA  • 1 caso Abdómen Agudo com perfuração do recto por abcesso tubo-ovárico e endometrioma – Cirurgia de Hartmann • DH – ENDOMETRIOSE  • 1 caso Abdómen Agudo – Laparotomia exploradora: processo aderencial extenso com múltiplos focos de endometriose (parietal e intestinal) • DH – ENDOMETRIOSE   • 1 caso Oclusão Intestinal -  Laparotomia exploradora + Cirurgia Hartmann • DH – ENDOMETRIOSE CÓLON E APÊNDICE ILEO-CECAL Caso Clínico 1 • 28 anos • 26/04/2012 - Quadro de oclusão intestinal com 3 dias de evolução  • TC abdominopélvica Urgente: • Marcada dilatação de todo o cólon, obstrução ao nível da sigmoideia, não se identificam massas • Hipótese mais provável – hérnia interna • Uretero-hidronefrose esquerda Caso Clínico 1 • Laparotomia exploradora: • dilatação cólica • estenose marcada da sigmoideia envolvida em processo pélvico inflamatório / neoplásico envolvendo: • útero, trompas e ovários • bexiga, apêndice • uretero esquerdo – dilatado   • Cirurgia de Hartmann + apendicectomia com colostomia terminal na FIEsq  • Colocação stent ureteral à esquerda por uretero-hidronefrose Caso Clínico 1 • DH: Endometriose do tracto GI com envolvimento do cólon e apêndice ileo-cecal  • Consulta de Ginecologia: • Terapêutica com desogestrel  • RMN Pélvica:  • formação quística AADta com 3 cm de maior eixo, características de sinal compatíveis com a presença de sangue • endometriose subperitoneal do fundo-de-saco pélvico anterior • convergência de estruturas pélvicas anexiais e intestinais para o útero, sugerindo alterações fibróticas retrácteis • alterações compatíveis com a presença de envolvimento ovárico e peritoneal por endometriose • face posterior do útero – alterações de endometriose pélvica profunda em continuidade com espessamento da parede do fundo-de-saco vaginal posterior  Caso Clínico 1 • 01/10/2012 – Retirado stent ureteral  • 26/02/2013 – Reconstrução do trânsito intestinal  • 12/06/2013 – Consulta de Ginecologia • Mantém dismenorreia e dispareunia - inicia Dienogeste • Nódulo Septo Recto-Vaginal com +/- 1cm, doloroso  • 19/02/2014 – Consulta de Ginecologia • Melhoria franca das queixas álgicas com Dienogeste • Ecografia pélvica – sem alterações • Mantém-se em vigilância   Caso Clínico 2 • 25 anos; IO – 0000 • Encaminhada à consulta Ginecologia por suspeita de nódulo de endometriose vesical  • TAC PÉLVICA 11/07/2012: • Nódulo em aparente topografia intra-vesical, sugestivo de endometrioma vesical  • CISTOSCOPIA:   • imagem nodular na parede posterior da bexiga com lesões eritematosas, punctiformes  • RTU-V • endometriose da bexiga Caso Clínico 2 • RMN Pélvica: • imagem nodular sólida heterogénea localizada no fundo-de-saco vesico-uterino, com 3 cm de maior eixo com características compatíveis com foco de endometriose pélvica profunda  • Cirurgia: • Cistoscopia – delimitação da lesão da bexiga com ansa bipolar e cateterização do uretero esquerdo • Laparoscopia: • Repuxamento do peritoneu vesical à esquerda  • Nódulo com procidência no peritoneu anterior com cerca de 5 cm • Repuxamento do lig. útero-sagrado esquerdo envolvido por nódulo do septo recto-vaginal. • Excisão do nódulo da bexiga com abertura da bexiga e posterior sutura da mesma • Excisão de nódulo do septo rectovaginal Caso Clínico 2 • DH: endometriose da bexiga e septo recto-vaginal  • Iniciou ACO (EE + Dienogeste)  • Mantém vigilância em consulta de Ginecologia Conclusões • Apresentação clínica variável, frequentemente associada a dor pélvica, dismenorreia e infertilidade  • Diagnóstico resulta da suspeição clínica, documentação imagiológica e laparoscópica e confirmação histológica  • Classificação tem má correlação com os sintomas / dor  • Carácter agressivo causador de grande morbilidade / interferência na qualidade de vida da mulher  • Abordagem terapêutica nos casos graves deve ser multidisciplinar e em centros com experiência  • Casos associados a infertilidade devem ser referenciados a centros com esta valência  Bibliografia  Uptodate  Endometriosis, in Berek and Novak’s, Gynecology, 15ª Edition, Lippincott, 505-556  Management of Endometriosis, ACOG – Practice Bulletin, Julho 2010  G.A.J. Dunselman et al, ESHRE Guideline: Management of women with endometriosis, Human Reproduction 2014, 29: 3; 400-412    UM NOVO OLHAR SOBRE ENDOMETRIOSE Serviço Ginecologia  Vanessa Santos, Filipa Caeiro Amélia Pedro Diretor: Dr. Silva Pereira  

Um novo olhar sobre endometriose

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