Apresenta-se o caso de um homem de 22 anos
com úlceras esofágicas e dermite seborreica,
como primeiras manifestações de infecção por
vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Revê-se a literatura sobre úlceras esofágicas, em doentes com e sem infecção por HIV

Abreu, JF

Alves, N

Aparício, S

Araújo, JM

Santos, S

Medicina Interna

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

37Medicina InternaVol. 11, N. 1, 2004CASOS CLÍNICOSÚlceras esofágicas em doente com infecção por vírus  da imunodeﬁciência humana Oesophageal ulcers in a patient with human immunodeﬁciency vírus infectionSoﬁa Santos*, Nuno Alves**, João Farto e Abreu***, Samuel Aparício§, João Mascaren-has Araújo§§ResumoApresenta-se o caso de um homem de 22 anos com úlceras esofágicas e dermite seborreica, como primeiras manifestações de infecção por vírus da imunodeﬁciência humana (HIV).Revê-se a literatura sobre úlceras esofágicas, em doentes com e sem infecção por HIV.Palavras chave: úlceras esofágicas, infecção por HIVAbstractWe describe a clinical case of a 22-year-old male with oesophageal ulcers and seborrheic dermatitis, as ﬁrst manifestations of Human Immunodeﬁciency Virus (HIV) infection. A clinical review of oesophageal ulcers in HIV and non-HIV patients is presented.Key words: oesophageal ulcers, HIV infec-tionIntroduçãoAs úlceras esofágicas têm várias etiologias possíveis e o estado imunitário é um dado importante na sua aborda-gem, dado serem frequentes no contexto de infecção por HIV.1,2,3As causas mais frequentemente implicadas nos doentes não infectados por HIV compreendem o reﬂuxo gastroe-sofágico, neoplasias, fármacos; mais raramente doenças auto-imunes como a doença inﬂamatória intestinal e o lúpus eritematoso sistémico, as doenças muco-cutâneas como a doença de Behçet, síndrome de Stevens-Johnson e dermatoses vesico-bolhosas (penﬁgo e penﬁgóide).4No contexto de infecção por HIV, podem surgir úlceras esofágicas no período de seroconversão1,4 ou, mais fre-quentemente, numa fase já avançada de imunossupressão. Nesta fase, as infecções oportunistas constituem a etiologia mais comum,1,2 estando também descritos casos de úlceras idiopáticas1,2 cuja terapêutica é, ainda, alvo de controvér-sia.3,5 Das infecções oportunistas, em primeiro lugar en-contra-se a infecção por Candida spp1, seguida da etiologia viral, nomeadamente citomegalovírus (CMV) e vírus her-pes simplex (HSV);1 outras possibilidades mais remotas, são a infecção por micobactérias, protozoários e fungos e ainda as neoplasias oportunistas.1Caso clínicoHomem de 22 anos de idade, indocaucasóide, casado, vi-gilante, internado a 1999.04.04 por dor epigástrica, febre, tosse e expectoração mucosa.Um ano antes do internamento iniciou moinha epigástri-ca, intermitente, sem irradiação, desencadeada e agravada pela deglutição, sem factores de alívio, de agravamento progressivo em intensidade e duração, referindo também astenia, anorexia, emagrecimento e febre vespertina não quantiﬁcadas, pelo que realizou endoscopia digestiva alta dois meses antes do internamento, que revelou lesão eso-fágica, deprimida e extensa, entre os 28 e 31 cm a partir da arcada dentária, de limites bem deﬁnidos, bordos elevados e com fundo de aspecto nacarado; na região justa-cárdica, visualizou-se área de aspecto irregular. As biopsias reve-laram tecido de fundo e bordo de úlcera, sem tecido neo-plásico. Foi medicado com cisapride e omeprazole, com regressão completa da sintomatologia.Uma semana antes do internamento, terá cessado a tera-pêutica, havendo recorrência da moinha epigástrica, anore-xia, febre e aparecimento de tosse com expectoração mu-cosa. Negava azia, pirose, enfartamento, disfagia, náuseas, vómitos, regurgitação, alteração do trânsito intestinal. Ne-gava dor torácica, dispneia, odinofagia, disfonia, queixas oculares, artralgias. Negava ainda ingestão de fármacos para além dos já mencionados.Nos antecedentes pessoais havia a referir contactos he-terossexuais não protegidos até altura do casamento, ocor-rido três anos antes. Negava internamentos ou cirurgias, tratamentos dentários, medicação parentérica em ambula-tório, transfusões sanguíneas, tuberculose, diabetes, uso de drogas ilícitas, tatuagens ou viagens recentes.Nos antecedentes familiares há a referir uma ﬁlha de 18 meses, saudável.Veriﬁcava-se palidez das mucosas, panículo adiposo pouco espesso e dermite seborreica, com descamação em grandes lâminas na face e couro cabeludo. Índice de Massa Corporal 17,9 Kgm-2. Sem adenopatias nos territórios aces-*Interna do Complementar de Gastrenterologia**Assistente de Gastrenterologia***Responsável pela Unidade de Infecciologia§Chefe de Serviço de Anatomia Patológica§§Director do Serviço de Medicina IServiço de Medicina I, Serviço de Gastrenterologia, Unidade de Doenças Infecciosas, Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Fernando Fonseca, AmadoraRecebido para publicação a 31/07/03Medicina InternaVol. 11, N. 1, 200438 CASOS CLÍNICOSsíveis à palpação ou organomegalias. Restante observação sem alterações.Perante um doente jovem indocaucasóide com alteração do estado geral, febre vespertina, dermatite seborreica, tosse com expectoração mucosa, e quadro dispéptico com úlcera médio-esofágica extensa documentada em endosco-pia digestiva alta realizada dois meses antes e sem viagens recentes, foram pedidos os seguintes exames complemen-tares de diagnóstico, apresentando-se o seu resultado:Hemoglobina 9,0 g/dl; Hematócrito 29,2%; Volume Glo-bular Médio 78,9 ﬂ; Hemoglobina Globular média 24,3 pg. Leucócitos 8800/mm3, (Neutróﬁlos 57,5%; Linfócitos 28,7%; Eosinóﬁlos 1,4%, Basóﬁlos 0,8%; Monócitos 10%); Plaquetas 349.000/µl. Velocidade de  Sedimentação >120 mm na 1ª hora e Proteína C Reactiva 6,7 µg/ml. Siderémia 22 µg/dl, Transferrina 159 mg/dl, Ferritina 969,6 ng/ml; função renal e provas hepáticas normais, à excepção de al-buminemia 2,5 g/dl. Electroforese das hemoglobinas não realizada; Radiograﬁa do tórax sem alterações. Hemocul-turas, urinocultura, exame microbiológico da expectoração e pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes na expecto-ração e suco gástrico negativa.Uma nova endoscopia digestiva alta, realizada ao 11º dia de internamento evidenciou, a partir dos 20 cm, 4 úlceras extensas e profundas, dispersas, parcialmente reepiteliza-das (Fig. 1), cujas biopsias revelaram epitélio escamoso ul-cerado, sem inclusões sugestivas de CMV ou granulomas (Fig. 2); colorações de Ziehl-Neelsen e metamina-prata negativas; pesquisa de Helicobacter pylori negativa.Pelas queixas sistémicas e frequência da associação de úlceras esofágicas e infecção por HIV, a serologia des-te vírus foi solicitada, tendo o teste de Elisa e Western-Blot sido positivos para HIV 1; a carga vírica foi de 18 529 cópias/ml (método branched DNA-50, versão 3.0) e o número de células CD4+ de 47 µl-1 para um número de linfócitos total de 1336 µl-1. Para exclusão de infec-ção oportunista foram efectuadas serologias para CMV e vírus de Ebstein-Barr (EBV),  tendo a IgM sido negativa em ambas. Embora menos provável, foram solicitados auto-anticor-pos para a exclusão de lúpus eritematoso sistémico, dado poder ser responsável pela existência de úlceras esofágicas e sintomatologia geral (febre, anorexia, emagrecimento), apesar da ausência de outros sinais ou sintomas sugestivos, dos quais se salienta a ausência de lesões cutâneas e da mucosa oral, queixas osteoarticulares e hematológicas; a pesquisa de anticorpos antinucleares (ANA) foi positiva, no título de 1:160, com padrão periférico; anticorpos anti-DNA ds, SSA, Ribonucleoproteínas (RNP) e Smith (Sm) foram negativos. Anticorpos anti -Saccharomyces cerevi-siae e anti-desmogleína não solicitados, dada a ausência de alterações do trânsito intestinal e cutâneas, respectivamen-te, considerando a Doença de Crohn e dermatoses vesico-bolhosas.Realizou tomograﬁa computorizada tóraco-abdominal com contraste, que demonstrou discreta hepatomegália, difusamente heterogénea, pequena formação quística cor-tical renal esquerda e ausência de adenomegalias.Iniciou omeprazol e, posteriormente, terapêutica anti-re-troviral tripla e co-trimoxazol proﬁlático. Veriﬁcou-se de-saparecimento da tosse e epigastralgia, melhoria do estado geral e aumento ponderal. Teve alta ao 20º dia de interna-mento, com indicação para manter a terapêutica mencio-nada e referenciado às Consultas Externas de Medicina In-terna e Infecciologia. Ao 2º mês de follow-up, e sem recor-rência da sintomatologia, havia melhoria franca da dermite seborreica, melhoria endoscópica (Fig. 3) e laboratorial; Fig. 1 – EDA realizada a 99.04.15, mostrando úlcera extensa e profunda, parcialmente reepitelizada. Fig. 2 – Biópsia revelando bordo da úlcera, com inﬁltrado in-ﬂamatório inespecíﬁco, existência de tecido de granulação, não se observando inclusões nucleares ou granulomas (hemotoxilina-eosina). Ampliação: 200x.39Medicina InternaVol. 11, N. 1, 2004CASOS CLÍNICOSlaboratorialmente elevação da Hemoglobina para 11,5 g/dl e Hematócrito  para  36,5%; Volume Globular Médio 90,3 ﬂ; Hemoglobina Globular média 28,5 pg; carga viral infe-rior a 50 cópias/ml (bDNA 50) e subida de células CD4+ para 268 µl-1 (nº de linfocitos totais 2828 µ-1). Ao 5º mês de follow-up o Índice de Massa Corporal era de 22,8 Kgm-2 e em nova Endoscopia Digestiva Alta veriﬁcou-se cicatri-zação completa das úlceras, sem evidência de estenose. DiscussãoNos doentes HIV positivos, a doença esofágica surge em cerca de 30% dos casos,1,2 frequentemente com presença de úlceras.6 Pode surgir como manifestação inicial, ou, na maioria dos casos, numa fase já avançada da doença, em que constitui um indicador de mau prognóstico, ao tradu-zir uma imunodeﬁciência subjacente,1 já com signiﬁcativa morbilidade e repercussão no estado geral. São pouco co-muns complicações como hemorragia, fístula traqueo-eso-fágica e estenose.6 Embora sem critérios de síndrome de imunodeﬁciência adquirida segundo as deﬁnições do CDC de 93, o nosso do-ente apresenta um valor de células CD4+ baixo (47 µl-1), pelo que as diversas etiologias possíveis numa imunodeﬁ-ciência grave associada ao HIV foram então consideradas.À semelhança de outros imunodeprimidos, as infecções oportunistas constituem a etiologia mais frequente, poden-do, por vezes, coexistir mais de um agente.1,2,6 A causa mais frequente de esofagite em doentes com HIV é a infecção por Candida spp (42% a 79%),1 que ra-ramente cursa com úlceras.1 Surge nos casos de imunode-pressão avançada, com contagens de células CD4+ geral-mente inferiores a 100.7 A presença de candidíase orofarín-gea habitualmente associa-se à localização esofágica.1 No nosso caso, a ausência de candidíase orofaríngea não nos permitia excluir esta etiologia, mas a existência de úlceras e os achados anatomopatológicos1 não eram compatíveis com esta etiologiaO segundo agente mais frequentemente envolvido é o CMV, podendo ocorrer isoladamente ou coexistir com Candida spp.8,9 Outros agentes virais possíveis, embora menos comuns, são o EBV, HSV e Vírus Herpes Humano-6.1,9 A esofagite a CMV tem geralmente um início gradual, com odinofagia, dor retroesternal e epigástrica, podendo ocorrer febre e alteração do estado geral;8 endoscopica-mente pode observar-se esofagite difusa, com úlceras úni-cas, múltiplas ou mesmo gigantes (>2 cm), como no nosso caso. Não houve, contudo, evidência de outras localizações virais (entérica e ocular), nem existência de efeito citopáti-co (inclusões) em exame anatomopatológico. Apesar da se-rologia para CMV ter sido negativa e a do HSV não ter sido obtida, estas são demasiado inespecíﬁcas, pelo que a exclu-são deﬁnitiva apenas seria recomendável após realização de técnicas de hibridização com sondas de DNA, altamente sensíveis e especíﬁcas, substituindo a cultura viral.1 Podem ocorrer úlceras esofágicas na fase aguda da infec-ção por HIV, provocadas pelo próprio HIV.Foram também descritas úlceras esofágicas em indiví-duos já com imunodeﬁciência grave, cuja etiologia, após exaustiva investigação, não foi possível apurar. Estas úlce-ras, ditas idiopáticas, são tipicamente extensas, dolorosas e de bordos elevados,1,4 tendo como factores etiológicos potenciais viremias elevadas, estimulação da produção de citocinas e alterações da imunopatologia gastrintestinal. É possível que em alguns casos o CMV esteja implicado, dada a diﬁculdade no seu diagnóstico.7 No nosso caso a etiolo-gia idiopática poderia ser uma etiologia plausível, dado os achados endoscópicos e histológicos serem compatíveis e a investigação ter sido inconclusiva. No entanto, tendo em conta que a regressão expontânea nestes casos é rara, a melhoria franca do quadro na ausência da terapêutica que tem sido descrita nesta entidade que, embora controversa, engloba a corticoterapia sistémica, talidomida, ou mesmo a injecção intralesional de corticóides ou misoprostol,3,5 não eram a favor desta hipótese.A prevalência do reﬂuxo gastroesofágico na infecção por HIV não é clara, existindo estudos em que parece ser menos comum, por provável falência da secreção gástrica e con-sequente hipocloridria,1,4 enquanto em outros estudos não foi encontrada diferença quanto à secreção ácida.9 Esta pa-receu ser uma etiologia possível no nosso caso, pela franca melhoria clínica e endoscópica com pró-cinéticos e inibi-dores da bomba de protões em duas ocasiões e achados his-tológicos compatíveis com esta hipótese. No entanto, para Fig. 3 – EDA de 99.06.01, em que se visualiza úlcera esofágica em cicatrização, com bordos pseudopolipóides. Cicatrização completa das restantes úlceras.Medicina InternaVol. 11, N. 1, 200440 CASOS CLÍNICOSalém das queixas dispépticas e tosse, não existiam outros sintomas sugestivos de reﬂuxo, como azia, pirose, disfagia, regurgitação; a localização e características endoscópicas das úlceras (médio-esofágica inicialmente e com mucosa de aspecto aparentemente normal entre as úlceras) também não eram sugestivas de reﬂuxo. A realização de pHmetria e eventualmente Manometria poderia ter sido útil na conﬁr-mação ou exclusão desta hipótese. A esofagite causada por micobactérias (Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium avium-intracellulare), é rara.1 A evolução lenta, associada a uma velocidade de se-dimentação eritrocitária elevada (> 120 mm) com ulcera-ção profunda do esófago distal, poderia sugerir a etiologia tuberculosa,4 por erosão a partir de gânglios mediastínicos, excluídos pela tomograﬁa tóracica. Também é de assinalar, embora de valor limitado, que a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes na expectoração e no suco gástrico foram negativas.As neoplasias oportunistas do esófago, nomeadamente o sarcoma de Kaposi e o linfoma não Hodgkin, são raras.1,6 O primeiro pode manifestar-se por disfagia num estádio avançado e associa-se a lesões cutâneas, podendo as biop-sias numa fase inicial não ser diagnósticas, dada a locali-zação submucosa deste tumor. No nosso doente os achados endoscópicos e histológicos não eram compatíveis.O protozoário Criptosporidium e o fungo Pneumocystis carinii, são causas raras.1Vários fármacos têm sido apontados como causa de úl-ceras esofágicas, nomeadamente tetraciclinas, anti-inﬂa-matórios não esteróides, cloreto de potássio, quinidina, alendronato, corticóides, zidovudina, zalcitabina e co-tri-moxazol,2,4,10 os três últimos frequentemente usados em seropositivos. No nosso caso não foram encontrados na anamnese, quaisquer fármacos que pudessem ser implica-dos. O achado de um título de ANA 1:160, poderia apontar para a possibilidade de doença auto-imune. O padrão pe-riférico era compatível com o lúpus eritematoso sistémi-co, mas os restantes marcadores eram negativos (DNA ds, RNP, SSA e Sm) e na infecção por HIV, especialmente com contagens de células CD4+ baixas, podem estar presentes autoanticorpos, sem tradução clínica.11 Não existiam, ain-da, dados sugestivos de lúpus eritematoso sistémico, como a presença das alterações cutâneas características, úlceras orais, artralgias/artrite, alterações hematológicas, renais ou neurológicas. A ausência de úlceras orais ou genitais, queixas oculares, artralgias/artrite, alterações cutâneas, neurológicas ou vas-culares também não eram a favor de doença de Behçet.A epigastralgia, febre, perda de peso e astenia, podem ocorrer na doença de Crohn, mas outros sintomas mais sugestivos, como alterações do trânsito intestinal, hemato-quézias, massa palpável ou fístulas estavam ausentes. O nosso caso apresentava-se com dermite seborreica. Esta afecção cutânea afecta cerca de 3% da população geral, podendo subir até aos 50% nos doentes com infec-ção por HIV, estando associada à diminuição das células CD4+.4A anemia, inicialmente microcítica e hipocrómica, na presença de ferro e ferritina séricos normal e elevada, res-pectivamente, poderia ser atribuída a  talassemia. Com a instituição da terapêutica anti-retroviral veriﬁcou-se me-lhoria do quadro, com elevação do valor de hemoglobina, normalização do volume globular médio e hemoglobina globular média, pelo que, no contexto de infecção por HIV e imunodeﬁciência grave, esta teria provavelmente nature-za inﬂamatória e hipoplásica.Bibliograﬁa1. Wilcox CM. Esophageal Disease in the Acquired Immunodeﬁency Syn-drome: Etiology, Diagnosis, and Management. Am J Med 1992;92:412-421.2. Wilcox CM, Schwartz DA, Clark WS. Esophageal Ulceration in Human Immunodeﬁency Virus Infection. Causes, Response to Theraphy, and Long-Term Outcome. Ann Intern Med 1995;122:143-149.3. Bentes de Jesus M, Nunes H, Ortigueira I. Úlceras esofágicas idi-opáticas em mulher VIH+: terapêutica com talidomida. Med Intern 1997;4(1):40-42.4. Goyal RK. Diseases Of The Esophagus. 283. In Fauci  A, Braunwald E, Isselbacher K, Wilson J, Martin J, Kasper D, Hauser S, Longo D. Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th edition on CD-ROM. 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Oesophageal ulcers in a patient with human immunodeficiency vírus infection

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