Borges, A

Freitas, PT

Louro, F

Major, M

Trigo, D

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

Kala-azar num doente VIH 2 Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca - Serviço de Medicina I / UCIP Diva Trigo, Alexys Borges, Marinela Major, Fernanda Louro, Paulo Freitas Apresentação de Caso Clínico 18º Congresso Nacional Medicina Interna | 3º Congresso Ibérico Medicina Interna | Maio 2012 Género Masculino Idade 41 anos Raça Negra Naturalidade Guiné-Bissau Residência Portugal há 15 anos Antecedentes médicos Não NOTAS DE ADMISSÃO H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP D -4 meses Foliculite r. inguinal esquerda  Úlcera pénis D -1 mês Pápulas pruriginosas tronco e membros Febre baixa vespertina D –2 sem Hipoacúsia, otorreia Disfagia Tosse produtiva, toracalgia Astenia, cefaleias frontais D -6 meses - 6 Kg D0 NOTAS DE ADMISSÃO H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Hábitos sexuais Monogamia, sem utilização  de preservativo Epidemiologia Sem: - viagens recentes ao estrangeiro - contacto com animais potencialmente doentes - ingestão de alimentos potencialmente contaminados NOTAS DE ADMISSÃO H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Índice massa corporal 17 Kg/m2 Temperatura 38º C Pressão arterial 127/97 mmHg Frequência cardíaca 93 bpm Frequência respiratória 16 cpm SpO2 em ar ambiente 95% Exame neurológico Hipoacúsia NOTAS DE ADMISSÃO NOTAS DE ADMISSÃO H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Ouvidos Dor mastóides Otorreia bilateral Orofaringe Candidíase NOTAS DE ADMISSÃO H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Pele Máculas dispersas Auscultação cardíaca Sem alterações Auscultação pulmonar Fervores crepitantes bases pulmonares Abdómen Dor palpação hipocôndrio direito Sem hepatomegália NOTAS DE ADMISSÃO H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Orgãos genitais Erosões r. inguinais, escroto e glande, bordo circinado, dolorosas,  sem exsudado Adenopatias inguinais Bilaterais NOTAS DE ADMISSÃO NOTAS DE ADMISSÃO H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Pele Máculas dispersas Ø palmas, plantas NOTAS DE ADMISSÃO H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Sangue Hemoglobina VGM/HGM Leucócitos Neutrófilos Linfócitos Plaquetas VS INR 9,2  81/27 10700 8400 900 325 82 1,2 g/dL fL / pg /μL /μL /μL 103/μL mm Sódio Potássio AST/ALT FA ᵞ-GT LDH Bilirrubina total Glicose Prot T/Albumina Creatinina/Ureia PCR Ac anti VIH 1/2 136 4,0 93/56 233 375 362 0,48 117 6/1,9 1,2/63 25 Neg mmol/L mmol/L UI/L UI/L UI/L U/L mg/dL mg/dL g/dL mg/dL mg/dL Urina Hb+, leucócitos 500, proteínas 100 NOTAS DE ADMISSÃO H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Radiografia tórax NOTAS DE ADMISSÃO H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Desnutrição Infecção VIH/SIDA? Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO Candidíase orofaríngea H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP OMA supurada bilateral Anemia doença crónica Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO DST?  Sífilis 1ária Linfg venéreo Cancróide Herpes genital H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO DST?  Sífilis 1ária Linfg venéreo Cancróide Herpes genital Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Tuberculose pulmonar? Pneumonia  atípica? HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO Candidíase orofaríngea DST?  Sífilis 1ária Linfg venéreo Cancróide Herpes genital Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO Candidíase orofaríngea Tuberculose pulmonar? Pneumonia  atípica? DST?  Sífilis 1ária Linfg venéreo Cancróide Herpes genital H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica Endocardite? Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? Lesão Intracraniana? HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO Candidíase orofaríngea Tuberculose pulmonar? Pneumonia  atípica? DST?  Sífilis 1ária Linfg venéreo Cancróide Herpes genital H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica Endocardite? Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea Tuberculose pulmonar? Pneumonia  atípica? DST?  Sífilis 1ária Linfg venéreo Cancróide Herpes genital Lesão Intracraniana? Endocardite? Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? Ecocardiograma MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea Tuberculose pulmonar? Pneumonia  atípica? DST?  Sífilis 1ária Linfg venéreo Cancróide Herpes genital Lesão Intracraniana? Endocardite? Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? Fej 65% Disf diastólica S/vegetações MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral TC CE Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea Tuberculose pulmonar? Pneumonia  atípica? DST?  Sífilis 1ária Linfg venéreo Cancróide Herpes genital Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea Tuberculose pulmonar? Pneumonia  atípica? DST?  Sífilis 1ária Linfg venéreo Cancróide Herpes genital Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Otomastoidite bilateral Sinusopatia Anemia doença crónica Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea Tuberculose pulmonar? Pneumonia  atípica? Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica VDRL  TPHA,  FTA ABS neg   IgM C.trachomatis neg Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea Tuberculose pulmonar? Pneumonia  atípica? Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica  Observação Dermato-venereologia Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea Tuberculose pulmonar? Pneumonia  atípica? Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular UC  neg Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? HCs neg Flora mista BAAR - Serologias ag. atípicos neg MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? Tuberculose pulmonar? MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? Mantoux anérgico MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea Hepatite viral? CMV? EBV? Doença hepática não viral? Bronco-fibroscopia MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Serologias vírus hepatotróp neg Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea Doença hepática não viral? MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica Bronco-fibroscopia  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea Ecografia abdominal MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica Bronco-fibroscopia  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea  Fígado  Múltiplos nódulos hiperecog MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica Bronco-fibroscopia  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular Desnutrição Imunossupressão não-VIH?  Doença autoimune? Neoplasia? OMA supurada bilateral Infecção VIH/SIDA? Candidíase orofaríngea TC toraco-abdomino- pélvica MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica Bronco-fibroscopia  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular TC toraco-abdomino-pélvica Nódulos pulmonares MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP TC toraco-abdomino-pélvica Nódulos esplénicos MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP TC toraco-abdomino-pélvica Área hepática hipocaptante  sem individualização de lesões nodulares MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Objectivo Temperatura 38,5º C Pressão arterial 55/35 mmHg Frequência cardíaca 105 bpm Frequência respiratória 26 cpm Auscultação pulmonar Fervores crepitantes, roncos dispersos Diurese Oligoanúria EVOLUÇÃO CLÍNICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP GSA (FiO2 60%) pH 7,38 PaCO2 31,5 PaO2 48 HCO3- 17 SatO2 84% Sangue Hemoglobina VGM / HGM Leucócitos Neutrófilos Linfócitos Plaquetas 9,2  81/27,2 10700 8400  900 325 6,6 80,6/26,4 600 170  250 108 INR D-dímeros 1,2 1500 1,7 4120 Glicose Sódio Potássio AST/ALT FA ᵞ-GT LDH Bil T CrS / UrS PCR proBNP Lactato 117 136 4,0 93/56 233 375 362 0,48 1,2/63 25 748 -- 45 126 3,2 15/29 252 432 338 1.02 2,3/80 38 >70000 1,8 EVOLUÇÃO CLÍNICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Transferência para UCIP EVOLUÇÃO CLÍNICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Desnutrição OMA supurada bilateral Imunossupressão não-VIH? Repetição serologia VIH Populações linfocitárias Candidíase orofaríngea  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular LBA:  Pseudm aeruginosa MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica Desnutrição OMA supurada bilateral Imunossupressão não-VIH? Repetição serologia VIH Populações linfocitárias Candidíase orofaríngea  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica TB pulmonar?  Pneumonia associada cuidados saúde Desnutrição OMA supurada bilateral Imunossupressão não-VIH? ELISA VIH 1/2 neg  CD4+ 10 ( )  CD3+ 309 () linf B totais 26 ()  NK 78 () Candidíase orofaríngea  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Anemia doença crónica TB pulmonar?  Pneumonia associada cuidados saúde Desnutrição OMA supurada bilateral Imunossupressão não-VIH? ELISA VIH 1/2 neg  CD4+ 10 ( )  CD3+ 309 () linf B totais 26 ()  NK 78 () Candidíase orofaríngea  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP TB pulmonar?  Pneumonia associada cuidados saúde Anemia doença crónica Leucopénia Trombocito-pénia Desnutrição OMA supurada bilateral Imunossupressão não-VIH? ELISA VIH 1/2 neg  CD4+ 10 ( )  CD3+ 309 () linf B totais 26 ()  NK 78 () Candidíase orofaríngea  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP TB pulmonar?  Pneumonia associada cuidados saúde Mielograma  + Mielocultura Desnutrição OMA supurada bilateral Imunossupressão não-VIH? ELISA VIH 1/2 neg  CD4+ 10 ( )  CD3+ 309 () linf B totais 26 ()  NK 78 () Candidíase orofaríngea  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP TB pulmonar?  Pneumonia associada cuidados saúde Inconclusivo S/microrgan. Desnutrição OMA supurada bilateral Imunossupressão não-VIH? ELISA VIH 1/2 neg  CD4+ 10 ( )  CD3+ 309 () linf B totais 26 ()  NK 78 () Candidíase orofaríngea  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP TB pulmonar?  Pneumonia associada cuidados saúde Lesões hepato-esplénicas Desnutrição OMA supurada bilateral Imunossupressão não-VIH? ELISA VIH 1/2 neg  CD4+ 10 ( )  CD3+ 309 () linf B totais 26 ()  NK 78 () Candidíase orofaríngea  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP TB pulmonar?  Pneumonia associada cuidados saúde Biópsia hepática Desnutrição OMA supurada bilateral Imunossupressão não-VIH? ELISA VIH 1/2 neg  CD4+ 10 ( )  CD3+ 309 () linf B totais 26 ()  NK 78 () Candidíase orofaríngea  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP TB pulmonar?  Pneumonia associada cuidados saúde Biópsia hepática Erosões + Ggs inguinais Desnutrição OMA supurada bilateral Imunossupressão não-VIH? ELISA VIH 1/2 neg  CD4+ 10 ( )  CD3+ 309 () linf B totais 26 ()  NK 78 () Candidíase orofaríngea  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP TB pulmonar?  Pneumonia associada cuidados saúde Biópsia hepática Biópsia gg + Biópsia pele Desnutrição OMA supurada bilateral ELISA VIH 1/2 neg  CD4+ 10 ( )  CD3+ 309 () linf B totais 26 ()  NK 78 () Imunossupressão não-VIH? Candidíase orofaríngea  Herpes genital crónico (HSV2)  Prurigo nodular MARCHA DIAGNÓSTICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP TB pulmonar?  Pneumonia associada cuidados saúde Biópsia hepática Biópsia gg + Biópsia pele Biópsia ganglionar inguinal Múltiplas colecções de histiócitos contendo  inúmeros amastigotos de Leishmania DIAGNÓSTICO H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Biópsia cutânea Histiócitos com numerosos microrganismos             de morfologia compatível com Leishmania DIAGNÓSTICO H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Leishmania infantum DIAGNÓSTICO H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Cônjuge SIDA (óbito em 2010) ELISA VIH 1/2 neg H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP   Choque séptico Imunodeficiência secundária a     Leishmaniose?     VIH?     ? OMA supurada bilateral Candidíase orofaríngea  Herpes genital crónico  Pneumonia associada cuidados saúde DIAGNÓSTICOS DE SAÍDA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Kala-azar Febre Perda peso Pancito- pénia  γ-globulina  baço, fígado - Choque séptico com falência multiorgânica - Pneumonia associada a cuidados de saúde Reinternamento EVOLUÇÃO CLÍNICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP - Choque séptico com falência multiorgânica - Pneumonia associada a cuidados de saúde Reinternamento EVOLUÇÃO CLÍNICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP ELISA VIH 1/2  neg W-Blot VIH 1/2 indeterminado Carga viral VIH 1/2  em curso - Choque séptico com falência multiorgânica - Pneumonia associada a cuidados de saúde Reinternamento Óbito Autópsia EVOLUÇÃO CLÍNICA H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP ELISA VIH 1/2  neg W-Blot VIH 1/2 indeterminado Carga viral VIH 1/2  em curso Autópsia - Biópsia gástrica DIAGNÓSTICOS POST-MORTEM H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Autópsia - Biópsia gástrica Compatível com Sarcoma de Kaposi DIAGNÓSTICOS POST-MORTEM H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP DIAGNÓSTICOS POST-MORTEM H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP C.viral VIH 2  ? DIAGNÓSTICOS POST-MORTEM H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP C.viral VIH 2  102 cópias/mL Serologia negativa em doente VIH: infecção recente vs. SEROREVERSÃO NOTAS FINAIS Suspeição clínica de infecção VIH H. Fernando Fonseca S. Medicina I / UCIP Kala-azar no Mediterrâneo e imunodepressão dos hospedeiros Doenças definidoras de SIDA Grata pela vossa atenção 18º Congresso Nacional Medicina Interna | 3º Congresso Ibérico Medicina Interna | Maio 2012 Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca - Serviço de Medicina I / UCIP Diva Trigo, Alexys Borges, Marinela Major, Fernanda Louro, Paulo Freitas 

Kala-azar num doente VIH 2

http://repositorio.hff.min-saude.pt/bitstream/10400.10/718/1/Trigo%20D%20Borges%20A_Kala-azar%20num%20doente%20VIH%202.pdf

Kala-azar num doente VIH 2

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