Freitas, PT

Jonet, M

Mendes, J

Repositório do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca

UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS POLIVALENTE – SERVIÇO DE MEDICINA INTENSIVA MARTA JONET JOÃO JOÃO MENDES PAULO FREITAS Alterações do pH no diagnostico das intoxicações Doente sexo masculino 46 anos Caucasiano Mecânico de automóveis CONTEXTO: Alcoolismo crónico – reabilitação no Hospital Júlio Matos que não cumpriu Depressão reativa (violência doméstica, divórcio recente) Sem outros antecedentes, medicação de ambulatório ou alergias DIA 1 Trazido ao Serviço de Urgência por PROSTRAÇÃO  Desconhecida a evolução temporal ou forma de instalação DIA 3 DIA 2 DIA 4 DIA 5 Já prostrado foi presenciada queda da própria altura com traumatismo crânio-encefálico (ainda no domicilio) Sem outros sintomas (movimentos involuntários, incontinência de esfíncteres, mordedura de língua)  Na reanimação – A B C D E Polipneico, 98% de satO2 (ar ambiente) • Hipernatrémia 152mmol/L • Gama-GT 930 UI/L • Etanolémia < 3,00mg/dL • PCR 0,63mg/dL ANALITICAMENTE: DIA 1 DIA 3 DIA 2 DIA 4 DIA 5 Hemodinamicamente estável Escala de Glasgow 7/15 Pupilas midriáticas, pouco reativas Glicémia capilar 75mg/dL Apirético Na reanimação  Entubação orotraqueal para proteção da via aérea Transferência  para a UCIP pH  6,98 pCO2 9,2 pO2 131,5 HCO3 2,1 SatO2 96,60% Hiato aniónico 46 GASIMETRIA: Acidose metabólica Aumento do hiato aniónico pCO2 esperado 9-13 Paragem? ! DIA 1 DIA 3 DIA 2 DIA 4 DIA 5 Na UCIP: 3 crises convulsivas tónico-clónica generalizada nº células 1 Proteínas  29,9 Glicose 135 ADA 2 Ex bacteriológico negativo Punção lombar Hipodensidades lenticulares bilaterais, simétricas, de natureza inespecífica Metabólica? Hipóxico-isquémica? Tóxica? Química? DIA 1 DIA 3 DIA 2 DIA 4 DIA 5 • Sem resposta ao diazepam • Valproato de sódio + midazolam + propofol    DIA 1 Poliúria com densidade urinária baixa Hipernatrémia Hipofosfatémia Hipomagnesémia Hipocaliémia Na UCIP: NEUROLÓGICO Ramsay 6 Suspendeu sedação Manteve Glasgow 3 EEG: traçado isoelétrico, sem evidência de atividade cerebral, sugerindo disfunção encefálica difusa, marcada,  na dependência dos fármacos sedativos? PULMONAR CARDIOVASCULAR RENAL Suporte aminérgico com  noradrenalina 1ª sessão de hemodiálise  4 horas, balanço hídrico neutro Conectado a prótese ventilatória Ventilação mecânica com volume controlado  Estimulo ventilatório próprio Diabetes  insipida nefrogénica Acidémia metabólica com HA aumentado Função renal preservada DIA 2 Hipotensão grave DIA 3 DIA 4 DIA 5 Na UCIP: NEUROLÓGICO Sem sedação Glasgow 3 Sem reflexos Doseamento de benzodiazepinas negativo  Sem novas crises convulsivas  EEG: sem evidência de atividade elétrica cerebral  RENAL 2ª sessão de hemodiálise  4 horas, balanço hídrico neutro  Acidémia metabólica com HA aumentado Função renal preservada DIA 3 DIA 2 DIA 4 DIA 5 DIA 1 • Clinicamente sobreponível   • Repetiu TC-crânio-encefálica: desdiferenciação difusa encefálica, edema cerebral e cerebeloso difuso e obliteração difusa do sistema ventricular  Admitido tratar-se de uma situação de mau prognóstico, opta-se por não escalar terapêutica DIA 2 DIA 5 DIA 1 DIA 3 DIA 4 Evoluiu com bradicardia extrema e paragem cardíaca Pós mortem (15 dias depois) Culturas negativas (HC, SB, UC) Metanol urinário: 2205 mg/L (Normal < 15mg/L) Doseamento de salicilatos negativos Etilenoglicol e propilenoglicol não doseáveis no HFF Assume-se como diagnóstico definitivo: INTOXICAÇÃO POR METANOL Pedido de autópsia ->  recusada pelo DIAP DIA 3 DIA 2 DIA 4 DIA 1 DIA 5 Ponto de situação 46 anos, mecânico de automóveis Trazido ao SU por prostração + queda da própria altura com traumatismo CE Glasgow 7; pupilas midriáticas Acidose metabólica com AUMENTO HIATO ANIÓNICO UCIP – 3 crises convulsivas tónico-clónico generalizadas  PL irrelevante  1ª TC-CE - hipodensidades lenticulares bilaterais, inespecíficas  1ª EEG - traçado isoelétrico, sem evidência de atividade cerebral. Sedação? EOT + VM para proteção via aérea Acidose refratária à terapêutica  Bicarbonato  Hemodiálise (2 sessões)  2º EEG - sem evidência de atividade elétrica  2º TC-CE - desdiferenciação difusa encefálica, edema, obliteração ventrículos Falecido ao 5º dia de internamento 2 semanas após óbito – doseamento de tóxicos confirma intoxicação por metanol intoxicação conhecida ou suspeita reanimação + medidas gerais terapêutica específica diagnóstico tóxico conhecido 808 250 143 o doente está em coma o Dr. Ancião chega à sala de reanimação e manda o médico e o enfermeiro tomar banho e prepara atropina GESTALT o doente está em coma o Dr. Ancião chega à sala de reanimação e manda o médico e o enfermeiro tomar banho e prepara atropina GESTALT   EXAME FÍSICO (TOXIDROMAS)     GASIMETRIA ARTERIAL  + HIATO ANIÃO  ± HIATO OSMOLAR AVALIAÇÃO SISTEMATIZADA SUMÁRIA  COLINÉRGICO  A + B broncorreia pieira  C bradicárdia  D AEC ↔ coma miose  convulsões E pele fria e húmida RHA aumentados   organosfosforados carbamatos   ANTI COLINÉRGICO    taquicárdia  hipertensão agitação ↔ coma  midríase  convulsões hipertermia  pele quente e seca RHA diminuídos   SIMPATICO MIMÉTICO (alucinogénico) taquipneia   taquicárdia hipertensão  agitação (alucinações)  midríase  convulsões hipertermia  pele quente e seca RHA aumentados   SEDATIVO HIPNÓTICO  bradipneia   AEC ↔ coma convulsões hipotermia  pele fria e húmida RHA diminuídos   OPIÓIDE  bradipneia   bradicárdia  hipotensão AEC ↔ coma  miose  convulsões  hipotermia  pele fria e húmida RHA diminuídos  EXAME FÍSICO (TOXIDROMAS) antihistaminicos tricícicos fenotiazidas baclofeno   anfetaminas cocaína   anticonvulsivantes antipsicóticos benzodiazepinas etanol   opiáceos    SIMPATICO MIMÉTICO (alucinogénico) taquipneia   taquicárdia hipertensão  agitação (alucinações)  midríase  convulsões hipertermia  pele quente e seca RHA aumentados    OPIÓIDE  bradipneia   bradicárdia  hipotensão AEC ↔ coma  miose  convulsões  hipotermia  pele fria e húmida RHA diminuídos   anfetaminas cocaína    opiáceos    EXAME FÍSICO (TOXIDROMAS)  COLINÉRGICO  A + B broncorreia pieira  C bradicárdia  D AEC ↔ coma miose  E pele fria e húmida RHA aumentados   organosfosforados carbamatos    COLINÉRGICO  A + B broncorreia pieira  C bradicárdia  D AEC ↔ coma miose  E pele fria e húmida RHA aumentados   organosfosforados carbamatos   SIMPATICO MIMÉTICO (alucinogénico) taquipneia   taquicárdia hipertensão  agitação (alucinações)  midríase  convulsões hipertermia  pele quente e seca RHA aumentados   SEDATIVO HIPNÓTICO  bradipneia   AEC ↔ coma convulsões hipotermia  pele fria e húmida RHA diminuídos   OPIÓIDE  bradipneia   bradicárdia  hipotensão AEC ↔ coma  miose  convulsões  hipotermia  pele fria e húmida RHA diminuídos   anfetaminas cocaína   anticonvulsivantes antipsicóticos benzodiazepinas etanol   opiáceos    EXAME FÍSICO (TOXIDROMAS)  COLINÉRGICO  A + B broncorreia pieira  C bradicárdia  D AEC ↔ coma miose  convulsões E pele fria e húmida RHA aumentados   organosfosforados carbamatos   receptores muscarínicos (DUMBELS) receptores nicotínicos (dias da semana em inglês) sistema nervoso central (3Cs)  D iarreia  U rina  M iose                  ≠  B radicárdia          ≠  E  mese  L acrimejo  S alivação        M idriase  T aquicárdia        W eakness (fraqueza)  T ensão alta  F  asciculações  C onfusão  C oma  C onvulsões       CRITÉRIO DE GRAVIDADE EXAME FÍSICO (TOXIDROMAS)  COLINÉRGICO  A + B broncorreia pieira  C bradicárdia  D AEC ↔ coma miose  convulsões E pele fria e húmida RHA aumentados   organosfosforados carbamatos   ANTI COLINÉRGICO    taquicárdia  hipertensão agitação ↔ coma  midríase  convulsões hipertermia  pele quente e seca RHA diminuídos   antihistaminicos tricícicos fenotiazidas baclofeno  ≠ ≠ ≠ ≠ blind as a bat  completamente cego hot as hare  quente como o inferno red as a beet  vermelho como pimentão dry as a bone seco como osso mad as a hatter  louco varrido EXAME FÍSICO (TOXIDROMAS)   EXAME FÍSICO (TOXIDROMAS)     GASIMETRIA ARTERIAL  + HIATO ANIÃO  ± HIATO OSMOLAR AVALIAÇÃO SISTEMATIZADA SUMÁRIA  AVALIAÇÃO CLÍNICA informação clínica relevante  avaliação da volémia e hidratação  antecipação dos desvios esperados IDENTIFICAÇÃO DE SITUAÇÕES DE PERIGO IMINENTE  choque  / PaO2  < 50mmHg / acidémia grave (pH < 7,1) / K+ < 2,5 ou > 7 mEq/L  Na+ < 115 ou > 160mEq/L (sintomático) / Ca2+ (ionizado) >1,5 mmol/L   ANÁLISE DA GASIMETRIA E IONOGRAMA OXIGENAÇÃO CO2 gradiente (A–a)  resposta FiO2 ÁCIDO BASE IÕES desvio primário compensações hiato anião Na+ K+ SEQUÊNCIA UNIVERSAL DE AVALIAÇÃO DA GASIMETRIA ARTERIAL HIATO ANIÃO COMPENSAÇÕES acidémia pH <7,35 alcalémia pH >7,45 pH normal pH 7,35 – 7,45 ↓PaCO2 alcalose  respiratória aguda crónica   HCO3=0,2xPaCO2 HCO3=0,4xPaCO2  compensação (distúrbio simples) ↑PaCO2 acidose    respiratória aguda crónica HCO3=0,1xPaCO2 HCO3=0,4xPaCO2 ↓HCO3 ↓PaCO2  acidose  metabólica e    alcalose  respiratória ↑HCO3 ↑PaCO2 alcalose  metabólica e  acidose  respiratória ↑HCO3– alcalose metabólica acidose respiratória concomitante PaCO2 / HCO3 < 0,6 0,6 >0,6 alcalose respiratória concomitante compensação respiratória normal não  compensação (distúrbio misto) ↓HCO3 acidose metabólica PaCO2=1,5xHCO3+8±2 compensação  compensação (distúrbio simples) não  compensação (distúrbio misto) ↑ Hiato Anião acidose metabólica com HA e alcalose metabólica ∆HA/∆HCO3 < 1 1-2 >2 acidose metabólica com/sem HA acidose metabólica pura com HA DESVIO PRIMÁRIO HIATO ANIÃO COMPENSAÇÕES acidémia pH <7,35 alcalémia pH >7,45 pH normal pH 7,35 – 7,45 ↓PaCO2 alcalose  respiratória aguda crónica   HCO3=0,2xPaCO2 HCO3=0,4xPaCO2  compensação (distúrbio simples) ↑PaCO2 acidose    respiratória aguda crónica HCO3=0,1xPaCO2 HCO3=0,4xPaCO2 ↓HCO3 ↓PaCO2  acidose  metabólica e    alcalose  respiratória ↑HCO3 ↑PaCO2 alcalose  metabólica e  acidose  respiratória ↑HCO3– alcalose metabólica acidose respiratória concomitante PaCO2 / HCO3 < 0,6 0,6 >0,6 alcalose respiratória concomitante compensação respiratória normal não  compensação (distúrbio misto) ↓HCO3 acidose metabólica PaCO2=1,5xHCO3+8±2 compensação  compensação (distúrbio simples) não  compensação (distúrbio misto) ↑ Hiato Anião acidose metabólica com HA e alcalose metabólica ∆HA/∆HCO3 < 1 1-2 >2 acidose metabólica com/sem HA acidose metabólica pura com HA DESVIO PRIMÁRIO intoxicação por salicilatos intoxicação por opióides/sedativos intoxicação por alucinogénicos HIATO ANIÃO COMPENSAÇÕES acidémia pH <7,35 alcalémia pH >7,45 pH normal pH 7,35 – 7,45 ↓PaCO2 alcalose  respiratória aguda crónica   HCO3=0,2xPaCO2 HCO3=0,4xPaCO2  compensação (distúrbio simples) ↑PaCO2 acidose    respiratória aguda crónica HCO3=0,1xPaCO2 HCO3=0,4xPaCO2 ↓HCO3 ↓PaCO2  acidose  metabólica e    alcalose  respiratória ↑HCO3 ↑PaCO2 alcalose  metabólica e  acidose  respiratória ↑HCO3– alcalose metabólica acidose respiratória concomitante PaCO2 / HCO3 < 0,6 0,6 >0,6 alcalose respiratória concomitante compensação respiratória normal não  compensação (distúrbio misto) ↓HCO3 acidose metabólica PaCO2=1,5xHCO3+8±2 compensação  compensação (distúrbio simples) não  compensação (distúrbio misto) ↑ Hiato Anião acidose metabólica com HA e alcalose metabólica ∆HA/∆HCO3 < 1 1-2 >2 acidose metabólica com/sem HA acidose metabólica pura com HA DESVIO PRIMÁRIO intoxicação por salacilatos intoxicação por opióides/sedativos intoxicação por alucinogénicos HIATO ANIÃO TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES = TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES CATIÕES NÃO MEDIDOS ANIÕES NÃO MEDIDOS SÓDIO   CLORO BICARBONATO HIATO ANIÃO = K+ Ca2+ Mg2+ paraproteínas HIATO ANIÃO = ANIÕES NÃO MEDIDOS – CATIÕES NÃO MEDIDOS ↑HA ↑HA PO43- sulfatos  albumina ↓HA (2,5mEq/L – 10g/L) HIATO ANIÃO = Na+ – (Cl– + HCO3–) 10±2 mEq/L   ? TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES CATIÕES NÃO MEDIDOS ANIÕES NÃO MEDIDOS SÓDIO   CLORO BICARBONATO HIATO ANIÃO = K+ Ca2+ Mg2+ paraproteínas HIATO ANIÃO = ANIÕES NÃO MEDIDOS – CATIÕES NÃO MEDIDOS ↑HA ↑HA PO43- sulfatos  albumina ↓HA (2,5mEq/L – 10g/L) HIATO ANIÃO = Na+ – (Cl– + HCO3–) 10±2 mEq/L sedativo hipnótico já descontinuado M etanol  U  remia D iabetes (cetoacidose)  P araldeido I soniazida e Ferro L actato E tilenoglicol S alicilatos desacoplante da fosforilação oxidativa (acidose láctica) MUD PILES ? C etoacidose diabética I nsuficiência Renal  L actato  A lcoois tóxicos  S alicilatos M etanol  E tilenoglicol TFG <20ml/min CILAS ? tipo A: choque, anemia, monóxido de carbono tipo B: cancro, biguanidas, isoniazida, análogos da zidovudina SILAS com C com acidose metabólica  sem acidose metabólica   metanol      isopropanol   etilenoglicol   paraldeído / formaldeído HIATO OSMOLAR = OSMOLALIDADE SÉRICA MEDIDA – OSMOLARIDADE SÉRICA CALCULADA (mmol/L) Posm = 2xNa+ + glicose (mg/dL) /18 + ureia (mg/dL) /6 Posm  < 10 mmol/L (mmol/Kg de solvente) HIATO OSMOLAR a maioria dos laboratórios hospitalares não está apto a dosear as concentrações séricas dos álcoois tóxicos assim o hiato osmolar fornece uma avaliação rápida da presença de álcool tóxico pode ser utilizado para estimar a concentração de álcool tóxico soro (multiplicando um fator derivado do peso molecular dos álcoois pela a diferença osmolar) metanol 3,2 etilenoglicol 6,2 INTOXICAÇÕES POR ÁLCOOIS TÓXICOS etilenoglicol anticongelantes, agentes de desengorduramento, saponificantes e fluído de travões neurológico (<12 horas)  – euforia seguida de depressão do SNC (4-12 horas) ± convulsões  – edema cerebral difuso (potencialmente reversível com tratamento) – taquicardia (± arritmias) condicionando hipertensão leve – hipóxia secundária a ARDS ou edema por disfunção cardíaca cardiopulmonar (<24 horas)  renal (<72 horas )  – insuficiência renal aguda (geralmente reversível) INTOXICAÇÕES POR ÁLCOOIS TÓXICOS metanol fluído do limpa para-brisas, diluentes, solventes industriais neurológica e ocular – depressão do sistema nervoso central     (necrose e hemorragia bilateral dos gânglios da base) – diminuição da acuidade visual  que pode evoluir para cegueira     (fundoscopia com palidez do disco óptico e papiledema) gastrointestinal – vómitos e dor abdominal – pancreatite etilenoglicol glicoaldeído ácido glioxálico piridoxina tiamina glicina α-OH-β cetoadipato ácido oxálico  metanol formaldeído ácido fórmico CO2 + H2O folato  (ácido folínico) álcool dehidrogenase           etanol (solução a 10% em Dx)    indução:          7,6-10mL/Kg e.v. (30 min)    manutenção:  0,83 a 3mL/Kg/h e.v.  fomepizole    indução:          15mg/Kg  e.v. (30 min)    manutenção:  10mg/Kg e.v. 12/12h (48h)            ou até níveis <3,2mmol/L pancreatite hipoglicémia hipotensão depressão do SNC € acessibilidade INTOXICAÇÕES POR ÁLCOOIS TÓXICOS   HEMODIÁLISE – IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO SISTEMATIZADA     PARA O DIAGNÓSTICO – HIATO ANIÃO COMO CRITÉRIO DE SUSPEIÇÃO CONCLUSÕES – AS INTOXICAÇÕES RARAS NÃO ACONTECEM     “SÓ NOS LIVROS               ” 

Alterações do pH no diagnostico das intoxicações

http://repositorio.hff.min-saude.pt/bitstream/10400.10/1035/1/Metanol%20final.pdf

Alterações do pH no diagnostico das intoxicações

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