Isidro, María Luisa

Repositorio da Universidade da Coruña

209El sobrepeso y la obesidad se asocian con varias patologías que deterioran la calidad devida y que conllevan un aumento de la morbimortalidad. Este aumento se relaciona con elgrado de sobrepeso/obesidad. La obesidad durante la adolescencia también se asocia a unaumento de la morbimortalidad y, con la excepción de la diabetes, el riesgo es indepen-diente del peso durante la edad adulta.MORTALIDADLa relación entre peso corporal y mortalidad ha sido revisada recientemente. La mayorparte de los estudios epidemiológicos demuestran que, en ambos sexos, la menor morta-lidad ocurre en sujetos cuyo peso se encuentra ligeramente por debajo de la media y quela mortalidad aumenta en aquellas personas cuyo peso está tanto por debajo como porencima del peso ideal.El problema médico es serio: la obesidad es, después del tabaquismo, la principalcausa evitable de muerte en los Estados Unidos. En un estudio se estimó que entre 280.000y 325.000 muertes podían ser atribuidas a la obesidad, anualmente, en los Estados Uni-dos. Más del 80% de estas muertes ocurrían en pacientes con IMC > 30 kg/m2.Los estudios ACS Cancer Prevention I y II encontraron que el exceso de peso seasocia con un aumento de la mortalidad, por todas las causas y por enfermedadcardiovascular, hasta los 75 años de edad y que el riesgo aumentaba progresivamente a lolargo del rango de sobrepeso moderado a severo y era superior en fumadores y aquellossujetos con otras enfermedades. El exceso de riesgo de muerte atribuible a la obesidaddisminuye con la edad, pero continúa siendo el doble del normal en los sujetos obesos deedades comprendidas entre los 65 y 75 años.CAPÍTULO 17Complicaciones de la obesidadMª LUISA ISIDRO210La relación entre exceso de peso y mortalidad, por cualquier causa y por enferme-dad cardiovascular, está bien establecida. El exceso de peso también se asocia a un au-mento de la mortalidad por cáncer. Los autores estiman que los patrones actuales desobrepeso y obesidad en los Estados Unidos serían responsables del 14% de todas lasmuertes por cáncer en los varones y el 20% de las muertes por cáncer en las mujeres.MORBILIDADIncluso la obesidad moderada es un riesgo para la salud. El desarrollo de complicacionesasociadas a la obesidad depende de la interrelación entre obesidad y factores indepen-dientes de susceptibilidad (genéticos y medioambientales), sin los cuales algunas de lascomplicaciones asociadas a la obesidad no se desarrollarán.Es importante señalar que la pérdida de peso mejora o incluso «cura» muchasde las complicaciones asociadas a la obesidad. De hecho, se puede conseguir mejoríasustancial de algunas de estas complicaciones con reducciones de peso incluso sólomoderadas.ALTERACIONES METABÓLICAS Y OTRAS ENDOCRINOPATÍAS (Ver capítulo 15)1. Resistencia insulínica-diabetes mellitus. DislipemiaLa resistencia insulínica (RI) es característica de la obesidad. Se presenta en cadauno de los principales órganos / tejidos implicados en la regulación de la homeostasis dela glucosa (hígado, tejido muscular y tejido adiposo) y está presente antes de que se desa-rrolle hiperglucemia.La base celular y molecular de la RI en la obesidad probablemente es multifactorial.Por un lado, el número y función de los receptores de insulina están disminuidos, perootros factores podrían estar implicados en el desarrollo de la RI. Algunos de los mecanis-mos que se han implicado en el desarrollo de RI son la elevación de los ácidos grasoslibres, aumento en la producción de TNF-α, el patrón de distribución de la grasa corporaly alteraciones genéticas en el receptor β3 adrenérgico. Por su parte, la hiperinsulinemiaaumenta la síntesis hepática de triglicéridos y el inhibidor del activador del plasminógenotipo 1(PAI-1), la actividad del sistema nervioso simpático y la reabsorción renal de sodio.Estas alteraciones contribuyen al desarrollo de hipertensión y dislipemia(hipertrigliceridemia, aumento de colesterol total, VLDL colesterol y LDL-c y disminu-ción de HDL-c) en los pacientes obesos (Figura 1).En el síndrome metabólico, síndrome de resistencia insulínica o síndrome X, laobesidad de distribución abdominal se asocia a resistencia insulínica, dislipemia ehipertensión, todos ellos factores de riesgo cardiovascular.La obesidad es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar diabetesmellitus (DM) y alrededor de del 80% de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos. SinMª LUISA ISIDRO211embargo, a pesar de presentar RI, la mayoría de los obesos no desarrollan DM. Las perso-nas obesas que no presentan diabetes son capaces de sintetizar y secretar suficiente insulinacomo para superar las consecuencias de la RI sobre los niveles de glucosa; los pacientesportadores de genes que confieren susceptibilidad al desarrollo de DM tendrían limitadaesta capacidad.El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta linearmente con el grado desobrepeso / obesidad, la distribución central de la grasa y el tipo de dieta. El riesgo au-menta con la vida sedentaria y disminuye con el ejercicio. Por el contrario, la pérdida depeso se asocia a una disminución del riesgo de desarrollar DM .2. Función reproductoraLas mujeres obesas tiene una mayor incidencia de alteraciones menstruales, ci-clos anovulatorios e hirsutismo y la fertilidad podría estar disminuida. La obesidad tron-cular se asocia a un aumento de la producción ovárica de testosterona y disminución de laSHBG, con el consecuente aumento de la testosterona libre. Se cree que la hiperinsuline-mia secundaria a la resistencia insulínica podría jugar un papel en la fisiopatología deestas alteraciones. Estas alteraciones son reversibles con la pérdida de peso.COMPLICACIONES DE LA OBESIDADFigura 1. Posibles mecanismos implicados en la fisiopatología de la resistencia insulínica.FFA: Ácidos Grasos Libres. TNF: Factor de Necrosis Tumoral. PAI: Inhibidor del Activador del Plasminógeno.SNS: Sistema Nervioso Simpático.212La obesidad durante el embarazo se asocia a un aumento de la morbilidad tantopara la madre como para el hijo. Aumenta el riesgo de hipertensión durante el embarazo,diabetes gestacional y dificultades durante el parto, lo que conlleva un aumento del nú-mero de cesáreas. La obesidad durante el embarazo se asocia también a un aumento delriesgo de malformaciones fetales, especialmente del tubo neural.HIPERTENSIÓN ARTERIALLa obesidad se asocia a hipertensión arterial (HTA), que desaparece o mejora conla pérdida de peso. La obesidad no sólo aumenta la tensión arterial sino que tambiéndificulta su control, disminuyendo la eficacia de los fármacos hipotensores.El riesgo de HTA es mayor en los sujetos con obesidad abdominal. El mecanismopor el cual la obesidad abdominal aumenta la tensión arterial no está claro. Se postula quela hiperinsulinemia secundaria a la resistencia insulínica aumentaría la actividad del sis-tema nervioso simpático, la reabsorción renal de sodio o el tono vascular.CARDIOPATÍAComo se ha mencionado, la obesidad se asocia a una serie de factores de riesgopara desarrollar aterosclerosis y enfermedad cardiovascular, como son la hipertensiónarterial, la dislipemia y los niveles elevados de fibrinógeno.1. Enfermedad coronariaVarios estudios han confirmado la asociación entre sobrepeso/obesidad y enfer-medad coronaria. El riesgo de muerte por cardiopatía isquémica es tres veces mayor enlos sujetos obesos que en los sujetos de peso normal. La hipertensión arterial, la dislipemiay la intolerancia a los hidratos de carbono / diabetes contribuyen, en buena mediada, aeste aumento del riesgo. Sin embargo, en algunos estudios epidemiológicos se ha encon-trado que, después de ajustar por todos estos factores, el sobrepeso / obesidad constituía,per sé, un factor de riesgo independiente.El riesgo de padecer cardiopatía isquémica empieza a aumentar a partir de IMC de23 kg/m2 en los varones y 22 kg/m2 en las mujeres. El patrón de distribución de la grasacorporal parece ser importante ya que los pacientes con obesidad abdominal son los quepresentan riesgo mayor de desarrollarla.2. Insuficiencia cardíacaSegún varios estudios, incluyendo un análisis del estudio Framingham, el riesgode insuficiencia cardíaca es dos veces superior en los sujetos obesos (IMC ≥30) que en lossujetos con normopeso. Después de ajustar por otros factores de riesgo (HTA, enferme-dad coronaria, diabetes, hipertrofia ventricular izquierda), el riesgo de insuficiencia car-díaca aumenta un 5-7% por cada aumento de 1 kg/m2 en el IMC. Este riesgo también estáaumentado en los varones con sobrepeso.Mª LUISA ISIDRO213No está claro el mecanismo por el cual la obesidad predispone al desarrollo deinsuficiencia cardíaca. La obesidad se asocia a cambios cardíacos morfológicos (dilata-ción ventricular e hipertrofia eccéntrica) y funcionales (disfunción diastólica y sistólica)que aumentan el trabajo cardíaco y que podrían desembocar en el desarrollo de insufi-ciencia cardíaca.ENFERMEDAD CEREBROVASCULARTanto IMCs ≥ 27 kg/m2 como el aumento de peso después de los 18 años se asociana un aumento del riesgo de padecer enfermedad cerebrovascular isquémica. Este riesgoparece ser independiente de la asociación con otros factores de riesgo, como HTA y DM.ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICAEl riesgo de insuficiencia venosa, trombosis venosa profunda y embolismo pulmonarestá aumentado en los obesos, especialmente en los sujetos con obesidad abdominal. Es-tas alteraciones pueden ser debidas al aumento de la presión intraabdominal, alteracionesen la fibrinolisis y elevación de mediadores inflamatorios.ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES1. ColelitiasisEl exceso de peso se asocia a un aumento en la incidencia de litiasis biliar. Laproducción de colesterol se relaciona linearmente con la cantidad de grasa corporal. Elexceso de colesterol se excreta vía biliar. Las altas concentraciones de colesterol en labilis favorece su precipitación y formación de cálculos biliares.La pérdida de peso, especialmente si es rápida, también se asocia al desarrollo delitiasis biliar debido a que se produce un aumento del flujo de colesterol por el sistemabiliar y una disminución de la contractilidad de la vesícula.2. Enfermedad hepáticaLa obesidad se asocia a una serie de alteraciones a nivel hepático englobadas enel término de esteatohepatitis no alcohólica. Estas alteraciones incluyen alteración dela bioquímica hepática, hepatomegalia, estaeatosis, esteatohepatitis, fibrosis y cirrosishepáticas.La esteatohepatitis no alcohólica se asocia con la presencia de obesidad abdo-minal y el síndrome metabólico. La esteatosis es debida al depósito de triglicéridosen los hepatocitos. Este depósito resulta de la alteración que la obesidad induce en elmetabolismo lipídico: aumento del aporte de ácidos grasos al hígado (por un aumentode la lipólisis de los triglicéridos en el tejido adiposo), aumento de la lipogénesis anivel hepático y, posiblemente, oxidación inadecuada de los ácidos grasos libres a nivelhepático.COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD214OSTEOARTRITISLa incidencia de osteoartritis está aumentada en el sobrepeso / obesidad, espe-cialmente en las mujeres. Este hecho podría estar directamente relacionado con el trau-matismo que supone el exceso de peso y, de hecho, la osteoartritis se presenta funda-mentalmente en la articulaciones de carga (cadera y rodilla). Sin embargo, también sepresenta con mayor frecuencia que en la población general en articulaciones que nosoportan peso, lo que sugiere que algún otro mecanismo debe estar implicado en supatogénesis.La ganancia ponderal se asocia con el desarrollo de dolor en las articulaciones quesoportan peso. Por el contrario, la pérdida de peso se asocia a disminución del dolorarticular y mejoría clínica de la osteoartritis.No hay evidencia de que el desarrollo de osteoartritis conduzca al desarrollo deobesidad.ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO1. Síndrome obesidad-hipoventilación. Apnea del sueño.En el síndrome de obesidad-hipoventilación la ventilación alveolar está disminuídadebido a una disminución del volumen tidal, disminución de la fuerza inspiratoria y ele-vación del diafragma. Los síntomas empeoran cuando el paciente está acostado, debido aun aumento de la presión abdominal sobre el diafragma.La apnea del sueño es la principal alteración respiratoria asociada con la obesidad.Se cree que el aumento de la circunferencia del cuello y el depósito de grasa en los tejidosparafaríngeos provocarían la obstrucción parcial o completa de la vía respiratoria alta.Las continuas interrupciones del sueño nocturno y la hipoxemia arterial resultan en som-nolencia diurna y disfunción cardiorrespiratoria.2. Otras alteraciones pulmonaresLos sujetos con obesidad severa pueden presentar otras alteraciones respiratorias,como aumento del volumen residual pulmonar, aumento de la impedancia de la paredtorácica, alteraciones en la ventilación-perfusión, disminución de la fuerza y resistenciade los músculos respiratorios, broncoespasmo etc. En los sujetos con obesidad mórbida,la disminución de la reserva respiratoria podría predisponerlos a desarrollar insuficienciarespiratoria si coexisten enfermedades pulmonares o sistémicas leves.CÁNCEREl exceso de peso se asocia con un aumento de la mortalidad por cualquier tipo decáncer y, además, determinados cánceres se dan con mayor frecuencia en los sujetos obe-sos que en los sujetos con normopeso.Mª LUISA ISIDRO215COSTES DE LA OBESIDADComo se ha visto, la obesidad se asocia a un aumento de la morbimortalidad, loque conlleva un aumento del gasto sanitario en este grupo de población. De hecho se hadescrito que existe asociación entre el IMC y los días anuales de hospitalización, númeroy costes de consultas externas y gastos de farmacia. El exceso de gasto se justificabafundamentalmente por la presencia de enfermedad coronaria, hipertensión y diabetes.También el número de días de baja laboral y la probabilidad de tener baja por incapacidades mayor en los sujetos obesos.REFERENCIASALLISON, D.B.; FONTAINE, K.R.; MANSON, J.E. et al. (1999) Annual deaths attributable to obesity inthe United States. JAMA; 282: 1530.ALPERT, M.A. y HASHIMI, M.W. (1993) Obesity and the heart. Am J Med Sci; 306: 117.CALLE, E.E.; RODRÍGUEZ, C.; WALKER-THURMOND, K. et al. (2003) Overweight, obesity and mortalityfrom cancer in a prospectively studied cohort of US adults. N Engl J Med; 348: 1625.CALLE, E.E.; THUN, M.J.; PETRELLI, J.M. et al. (1999) Body-mass index and mortality in a prospectivecohort of US adults. N Engl J Med; 341: 1097.COLDITZ, G.A.; WILLETT, W.C.; ROTNITZKY, A. et al. 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