Ferrão, J

Fonseca, I

Marques, M

Saldanha, MH

Silva, R

CHUC Institutional Repository

Addison´s Disease associated with pulmonary tuberculosis: a clinical case report

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Repositório Institucional dos Hospitais da Universidade de Coimbra

77PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL.14 | Nº 2 | ABR/JUN 2007Casos ClínicosClinical Casesde corticotropina (ACTH). A ACTH vai agir sobre o córtex suprarrenal, levando à produção de cortisol, bem como de androgénios suprarrenais e aldostero-na. O cortisol é de importância fundamental para o metabolismo dos hidratos de carbono e proteínas, tal como para o controlo do sistema imunitário. É tam-bém o cortisol que vai controlar a secreção de CRH, de ACTH e de ADH por retroacção negativa mediada pelos receptores de glicocorticóides.A insuficiência suprarrenal primária resulta da destruição ou disfunção do córtex suprarrenal na sua totalidade1,2.A doença de Addison caracteriza-se por atin-gimento tanto da função glicocorticóide como da mineralocorticóide e torna-se clinicamente aparente quando 90% ou mais de ambos córtices suprarrenais se encontram disfuncionais ou destruídos2.Trata-se de uma afecção rara, com uma incidência de 39/1.000.000 na Grã-Bretanha e 60/1.000.000 nos EUA e na Dinamarca2. A sua forma idiopática tende a ser mais comum nas crianças e mulheres2. Sem ResumoOs AA. apresentam um caso de um doente de 67 anos com queixas de astenia e  anorexia intensas, emagrecimento e desen-volvimento recente de náuseas, vómitos e diarreia acompanhados de  prostração acentuada, que se apresentava desidratado e hipo-tenso, com hiponatremia grave, hipocloremia e hipo-osmolalidade, bem como velocidade de sedimentação aumentada.Este caso é apresentado pelo desafio diagnóstico que encerra e pela premência da necessidade de instituição de terapêutica de suporte de vida.na discussão é feita uma revisão sobre doença de Addison con-textualizada no presente caso clínico e é abordada a singularidade da presença simultânea da tuberculose pulmonar.Palavras chave: Doença de Addison, insuficiência suprarre-nal primária, síndrome poliglandular auto-imune, tuberculose pulmonar.AbstractThe authors present a case, of a 67 year-old male complaining of intense asthenia, anorexia and weight loss, who had recently developed nausea, vomiting, diarrhoea and prostration. Clinically he was dehydrated and hypotensive and blood analyses revealed serious hyponatraemia, hypochloraemia and hypo-osmolality, as well as an increased erythrocyte sedimentation rate.The reason for presenting this case is the diagnostic challenge it poses and the need for emergency life-saving therapy.A revision is made in the discussion, concerning Addison’s disease in the context of the present case, as well as the unusual simultaneous tuberculosis infection, which is discussed.Key words: Addison´s disease, Primary Adrenal Insufficiency, Autoimmune Polyglandular Syndrome, Pulmonary Tuberculosis .Doença de Addison em associação com tuberculose pulmonar – a propósito de um caso clínicoAddison’s Disease associated with pulmonary tuberculosis – a clinical case reportRui Silva*, Mariela Marques**, Isabel Fonseca***, josé Ferrão§, M. h. Saldanha§§*Interno do Internato Complementar de Medicina Interna**Interna do Internato Complementar de Oncologia Médica***Assistente hospitalar de Medicina Interna§Assistente graduado de Medicina Interna§§Professora Catedrática da Faculdade de Medicina de CoimbraDirectora do Serviço de Medicina I dos hospitais da Universidade de CoimbraServiço de Medicina I – hospitais da Universidade de CoimbraRecebido para publicação a 08.01.03 Aceite para publicação a 05.03.07IntroduçãoO eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal tem um importante papel na capacidade do organismo res-ponder em situações de stress como seja nas infec-ções, na hipotensão e nas cirurgias. A produção de hormona libertadora de corticotropina (CRH) e de vasopressina (ADH) pelo hipotálamo (em resposta, particularmente, a influências do sistema límbico) leva a adeno-hipófise a responder com a libertação 78 CAsOs CLíNiCOs   Medicina Interna Medicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNAatingimento racial predominante, o escalão etário mais atingido é nos adultos entre 30-50 anos, po-dendo estar presente mais cedo, em indivíduos com síndromes poliglandulares auto-imunes, hiperplasia suprarrenal congénita, ou se o início se ficar a dever a uma perturbação do metabolismo dos ácidos gordos de cadeia longa2. A crise Addisoniana aguda pode resultar na morte, se não for prontamente diagnosticada e tratada. Este tipo de crise pode surgir de novo, caso da hemorragia suprarrenal bilateral, ou como agudização de uma situação crónica sub ou não medicada2.A causa mais comum da Doença de Addison é a adrenalite auto-imune3, em que se verifica uma destruição lenta do córtex suprarrenal por linfócitos citotóxicos e que se associa, por vezes, com a doença tiroideia auto-imune e outras síndromes poliglandu-lares auto-imunes (PGA). Caso	clínicoDoente do sexo masculino, com 67 anos de idade, caucasiano, topógrafo reformado, natural e residente em Coimbra, recorreu ao Serviço de Urgência (S.U.) dos Hospitais da Universidade de Coimbra (H.U.C) por apresentar náuseas, vómitos e diarreia com cinco dias de evolução. Apresentava também queixas de prostração acentuada, astenia e anorexia intensas. Estava medicado há dois dias, pelo seu médico as-sistente, com metoclopramida e loperamida, sem qualquer melhoria.O exame objectivo realizado no Seviço de Urgên-cia (S.U.) demonstrava um doente letárgico, pouco colaborante, ainda que consciente e orientado tempo-ro-espacialmente. As mucosas estavam normalmente coradas, mas a pele apresentava sinais de desidra-tação. O exame neurológico sumário não mostrava anomalias, para além de lentificação psicomotora. Hemodinamicamente estável, apresentava valores de tensão arterial de 110-70 mmHg, em decúbito dorsal, e pulso radial rítmico, com 84 pulsações por minu-to. Estava apirético (temperatura axilar de 35,8ºC) e tinha glicemia capilar de 79 mg/dl. A auscultação cárdio-pulmonar não mostrava quaisquer anomalias, tal como o exame abdominal. Não apresentava edemas periféricos.Os exames complementares de diagnóstico reali-zados inicialmente foram a radiografia do tórax, que era normal, o electrocardiograma, que também era normal, e o estudo analítico do sangue. Neste último havia a salientar a presença de uma hiponatremia grave, com valor de 101 mmo/l, caliemia normal, cloremia baixa (72 mmol/l) e osmolalidade sérica muito baixa, de 208,8 mosm/Kg. As proteínas totais encontravam-se normais, mas próximas do limite in-QUAdRO iValores séricos de bioquímica e hemograma  no dia do internamentodesignaçãoAz. UreicoCreatininaglicosena+K+Cl-Ca2+OsmolalidadeProt. TotaisAlbuminaPCRBilir. TotalBilir. DirectaTgOTgPγ-gTFosf. Alc.Creat. KinaseLDhglóbulos v.hemoglob.hematócritovgMLeucócitosPlaquetasProtromb.Resultado151,11191015,0728,9208,86,73,62,70,90,33634171053283235,014,539,5797,227888%Valores N5-23 mg/dl< 1,3 mg/dl60-120 mg/dl135-145 mmo/l3,5-5,3 mmo/l97-107 mmo/l8,4-10,4 mg/dl260-302 mosm/kg6,2-8,1 g/dl3,5-5 g/dl< 1 mg/dl0-1,0  mg/dl0-0,3 mg/dl10-42 U/l10-40 U/l11-49 U/l39-117 U/l23-203 U/l230-460 U/l3,8-5,8 T/l11,5-16,5 g/dl37-47 %76-96 fl4,0-11,0 g/l150-400 g/l100%BioquímicahemogramaCAse RePORts   Medicina Interna 79PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL.14 | Nº 2 | ABR/JUN 2007ferior da normalidade (6,7 g/dl), tal como a albumina (3,6 g/dl). As provas de função renal e hepática eram normais, tal como o hemograma, o leucograma e as provas de coagulação. A proteína C reactiva tinha um valor de 2,7 mg/dl.Foi iniciada, de imediato, a correcção da hiponatre-mia, e o doente foi internado no serviço de Medicina I para esclarecimento etiológico.Foi aprofundada a colheita da história clínica do doente, que revelou que este mantinha, desde há cerca de cinco dias, náuseas, vómitos alimentares e diarreia, com uma média de seis dejecções diárias de consistência líquida. O doente e familiares referiam emagrecimento progressivo (não quantificado) e com tempo de evolução indeterminado. Desde há um ano vinha a queixar-se de diminuição da líbido e impo-tência sexual e, segundo o doente, há já algum tempo se sentia “deprimido” e com deterioração progressiva da acuidade visual.Nos seus antecedentes pessoais constava história de diverticulose intestinal, bem como colecistectomia por litíase biliar. Os antecedentes familiares eram irre-levantes. Nos seus hábitos não havia nada a salientar, sendo de referir que o doente não tomava qualquer medicação de forma crónica, com a excepção de Bromazepam em SOS.O exame objectivo, no internamento, mostrou-se quase sobreponível ao realizado no S.U. No entanto, verificou-se que o doente apresentava hiperpigmenta-ção da mucosa jugal (palato) e que não tolerava o le-vante da cama, demonstrando hipotensão postural.Estas alterações ao exame objectivo e os sinais de desidratação, num contexto de osmolalidade baixa e hiponatremia, conduziram à formulação da hipótese de diagnóstico de insuficiência suprarrenal.O estudo analítico complementar (após medicação inicial) mostrou recuperação gradual dos parâmetros hidroelectrolíticos, com especial relevo para a natre-mia. Evidenciou ainda uma velocidade de sedimen-tação (V.S.) elevada, com valor de 62 mm à 1ª hora e o ionograma urinário apresentava valores normais de sódio, potássio e osmolalidade, com cloro aumentado (218 mmol/dia).Foi realizada prova de estimulação com cortico-tropina (ACTH) (Quadro III), que resultou em valores muito elevados de ACTH e baixos de cortisol, tanto antes como depois da estimulação. Os doseamentos aleatórios de cortisol urinário e de ACTH sérico, mostraram valores, respectivamente, de (6,9 μg/dia) (N 20-100 μg/dia) e (995 pg/ml) (N <80 pg/ml), confirmando que se tratava de uma insuficiência suprarrenal primária. A aldosterona sérica era indo-seável. Com o diagnóstico de Doença de Addison, a investigação complementar prosseguiu no sentido do esclarecimento da sua etiologia.A ecografia abdominal não mostrou quaisquer alterações. A TC toraco-abdominal permitiu obser-var, a nível da suprarrenal direita uma lesão nodular sólida com 3,8 x 1,8 cm realçada após administração de contraste, traduzindo lesão tumoral. Não se ve-rificaram outras alterações, nomeadamente não se observaram adenopatias torácicas nem abdominais, nem havia atingimento da suprarrenal contralateral. À referida lesão foi feita biópsia sob controlo de TC, o que permitiu ao anatomopatologista afirmar que se tratava de tecido adiposo maduro e fibrose e que não existiam quaisquer aspectos compatíveis com neoplasia ou doença granulomatosa, tanto mais que a pesquisa de bacilos ácido-álcool resistentes no ma-terial de biópsia foi negativa.A prova de Mantoux mostrou enduração de ± 20 mm de maior diâmetro, às 48 horas. O doseamento sérico da adenosina desaminase era de 12,7 U/L.O valor da T3 livre era baixo (105 pg/%) (N 220-550 pg/%), a T4 livre era normal (0,7 ng/%) (N 0,6-1,8 ng/%) e a tirotropina (TSH) estava discreta-mente aumentada (3,2 μUI/ml) (N 0,3-3 μUI/ml). Os anticorpos antimicrossomais e antitiroglobulina eram fortemente positivos.Os anticorpos anti-suprarrenal não foram dosea-dos por impossibilidade técnica do laboratório.Foram ainda feitas colheitas de expectoração, para exame directo e cultura de bacilos ácido-álcool resis-QUAdRO iidoseamento de hormonas tiroideias  e de auto-anticorpos contra tecido tiroideudesignaçãoTShT4 LT3 LAcs anti-microssomais Acs anti-tiroglobulinadoseamento3,2 µUI/ml0,7 ng / %105 pg / %2467 UI/ml890 UI/mlValores normaisn (0,3 - 3 µUI/ml)n ( 0,6 - 1,8 ng/%)n ( 220 - 550 pg/%)> 130 positivo> 200 positivo80 CAsOs CLíNiCOs   Medicina Interna Medicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNAtentes, cujo resultado foi aguardado em ambulatório.Em termos terapêuticos foi medi-cado inicialmente com soro fisiológi-co a 0,9% e furosemida, tendo feito posteriormente, após resultados de doseamentos hormonais, hidrocorti-sona e fludrocortisona, verificando-se melhoria clínica e laboratorial signi-ficativas.Já em Consulta Externa obtiveram-se os resul-tados da cultura da expectoração, que mostraram crescimento de M. tuberculosis, pelo que foi iniciada terapêutica tuberculostática.Completou seis meses de terapêutica tuberculos-tática no Serviço de Luta Anti-Tuberculosa, tendo-se verificado a cura da tuberculose pulmonar, e actual-mente frequenta a Consulta Externa, com parâmetros clínicos e analíticos que indicam a estabilização da Doença de Addison.DiscussãoTratava-se de um doente com um quadro clínico relativamente inespecífico (astenia, anorexia, náu-seas/vómitos, diarreia, mal-estar geral e depressão), cujo exame físico evidenciava desidratação, hiper-pigmentação da mucosa jugal e hipotensão ortos-tática, num contexto laboratorial de desequilíbrio hidroelectrolítico grave, nomeadamente com uma hiponatremia hipotónica, com provas de função renal e hepática normais. As causas habituais de tal desequilíbrio devem-se a situações de deplecção de volume circulante, que seriam pouco prováveis neste caso: embora o doente tivesse apresentado vómitos e diarreia, estes haviam surgido apenas cinco dias antes, o que considerámos insuficiente para a instalação de um desequilíbrio hidroelectrolítico tão grave. Em presença desta hiponatremia hipotónica, poderíamos considerar a síndroma de secreção ina-propriada de hormona antidiurética (S.I.A.D.H.). No entanto, esta hipótese pôde ser seguramente afastada porque cursa geralmente com o estado de euvolemia, que não existia neste doente já que demonstrava sinais de hipotensão ortostática.Restavam as perturbações hormonais como hipó-tese de diagnóstico mais provável. O hipotiroidismo poderia cursar com alguma sintomatologia semelhan-te à apresentada pelo doente, nomeadamente quanto à presença de astenia, fadiga, alterações ponderais, de-pressão, bem como hiponatremia no estudo analítico, mas, neste caso, os doseamentos revelavam T3 livre baixa, com T4 livre normal e apenas com um ligeiro aumento de TSH, este último valor muito inferior ao considerado diagnóstico de hipotiroidismo.5 Para diagnóstico diferencial foi realizada a pro-va de estimulação com A.C.T.H. que foi positiva. Também havia doseamentos (aleatórios) de cortisol urinário baixos, tal como valores de corticotropina (A.C.T.H.) muito elevados, que nos confirmaram estar na presença de uma insuficiência suprarenal primária (Doença de Addison). Como esta patologia se associa frequentemente com doença tiroideia auto-imune,6 foram doseados os autoanticorpos (antimicrossomais e antitiroglobulina) que eram fortemente positivos.Tratando-se de uma Doença de Addison, faltava determinar a sua etiologia neste doente. Conforme referido na introdução, esta patologia é de etiologia auto-imune na grande maioria das situações, segundo os dados epidemiológicos mais recentes. Este último facto não foi possível comprovar no nosso doente, por falta de meios para determinação dos anticorpos anti-21-hidroxilase esteróide e anticórtex suprarenal.6 Foram, no entanto, excluídas outras causas prováveis para a insuficiência suprarrenal (tendo também em conta que a velocidade de sedimentação e a proteína C reactiva se encontravam aumentadas), pelo que o doente realizou ecografia abdominal, que era normal, e TC toraco-abdominal que revelou a presença do nódulo já descrito a nível da suprarrenal direita e ca-racterizado histologicamente, não havendo qualquer outro tipo de atingimento das suprarrenais, nomea-damente em termos de alterações das dimensões ou da sua estrutura. Na hipótese de haver relação com doenças como a tuberculose ou histoplasmose, o que se iria encontrar na TC seria um aumento bilateral das suprarrenais, assim como calcificações em ambas as glândulas.2 Já nos casos em que a etiologia da insufi-ciência suprarrenal é auto-imune, os achados na TC QUAdRO iiiProva de estimulação com 250 µg ACth (i.m.) com doseamentos de ACth  e Cortisol plasmáticos basais, aos 30’ e 60’Valores séricosCortisolACThBasais5,8 µg/dl1036 pg/ml30’6,1 µg/dl1051 pg/ml60’4,3 µg/dl1049 pg/mlValores normais5 - 25 µg/dl9 - 52 pg/mlCAse RePORts   Medicina Interna 81PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL.14 | Nº 2 | ABR/JUN 2007são habitualmente de atrofia bilateral das glândulas. A biopsia do nódulo suprarrenal detectado foi inconclusiva, pelo que foi interpretado como um in-cidentaloma. Estes achados estão presentes em cerca de 1 a 4% de todas as TC abdominais8 mas, na sua maioria, são não funcionantes (85%). Quando secre-tores, são responsáveis pela Síndrome de Cushing (9,2%), Feocromocitoma (4,2%) ou Aldosteronoma (1,6%),7 todos os quais não se enquadram na situação clínica em apreço. Porque o nódulo encontrado tinha uma dimensão <6 cm e porque não se provou ser de origem suprarrenal, tal como não se provou ser de origem metastática, não se encontrou indicação para a sua excisão.8Foi efectuada uma prova tuberculínica ao doente, que se revelou fortemente positiva e, mais tarde, a cultura da expectoração foi positiva para o M. tu-berculosis. Como não havia evidência desta infecção em mais nenhuma localização, foi assumido que ela existia em associação com a insuficiência suprarrenal, sem se poder estabelecer, com segurança, uma relação causal da primeira sobre a segunda.O doente fez tratamento com tuberculostáticos, tendo havido uma boa evolução clínica. Foi efectuada terapêutica de substituição com hidrocortisona nas doses habituais.   Bibliografia1. Oelkers W. 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http://rihuc.huc.min-saude.pt/bitstream/10400.4/1122/1/Doen%c3%a7a%20de%20Addison.pdf

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