Thyroid Lymphomas are rare tumors among thyroid neoplasms. Almost all types originate from B cells and the most frequent subtype is a diffuse large cell lymphoma. The majority arise in a background of Hashimoto's thyroiditis and patients present with a thyroid mass, rapidly enlarging and with pressure symptoms. The treatment depends on the histological subtype and stage of the disease but include radiotherapy and/or chemotherapy. The prognosis usually is favorable. The reported case presents a thyroid lymphoma. We discussed the clinic, diagnosis and treatment

Guimarães, F

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239○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○CASO CLÍNICOActa Med Port 2007; 20: 239-242LINFOMA DA TIRÓIDEJOANA GUIMARÃES, DÍRCEA RODRIGUES, ANA FAGULHA, SÉRGIO ALMEIDA, MARGARIDA BASTOS,MANUELA CARVALHEIROServiço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo e, Serviço de Hematologia.Hospitais da Universidade de Coimbra. CoimbraRecebido para publicação: 25 de Agosto de 2006R E S U M OS U M M A R YO linfoma da tiróide é uma forma rara de tumor da tiróide. Quase sempre derivam decélulas B e o tipo mais frequente é o linfoma difuso de grandes células. A maioria doscasos surge num contexto de Tiroidite de Hashimoto. Os doentes apresentam umamassa na tiróide de crescimento rápido com sintomas obstrutivos. O tipo de tratamentodepende do subtipo histológico do linfoma e do estádio da doença, mas incluiradioterapia e/ou quimioterapia. O prognóstico é em geral favorável.Apresenta-se um caso de Linfoma da tiróide e discute-se a clínica, as dificuldades dodiagnóstico e tratamento.THYROID LYMPHOMAThyroid Lymphomas are rare tumors among thyroid neoplasms. Almost all typesoriginate from B cells and the most frequent subtype is a diffuse large cell lymphoma.The majority arise in a background of Hashimoto’s thyroiditis and patients presentwith a thyroid mass, rapidly enlarging and with pressure symptoms. The treatmentdepends on the histological subtype and stage of the disease but include radiotherapyand/or chemotherapy. The prognosis usually is favorable.The reported case presents a thyroid lymphoma. We discusse the clinic, diagnosis andtreatment.240JOANA GUIMARÃES et alINTRODUÇÃOOs linfomas da tiróide são tumores raros e represen-tam cerca de 1-5% dos tumores da tiróide e 1-2,5% doslinfomas1. Podem ser primários da tiróide ou secundários.Existem vários subtipos histológicos, mas são quase sem-pre de células B. A associação com Tiroidite de Hashimotoé bem conhecida2, e parece resultar da acumulação demutações que resultam na proliferação clonal. O diagnós-tico baseia-se na citologia aspirativa com agulha fina, maso diagnóstico diferencial com tiroidite linfocítica pode serdifícil, e requer o uso de novas técnicas, como a citometriade fluxo e a biologia molecular3.A apresentação clínica mais comum deste tipo de tu-mores é semelhante à do carcinoma anaplásico da tiróide econsiste num crescimento súbito de uma massa cervical,muitas vezes associado a sintomas obstrutivos4.O presente caso diz respeito a uma doente com umamassa cervical de crescimento súbito, associada a dificul-dade respiratória que recorreu ao Serviço de Urgência dosHospitais da Universidade de Coimbra (HUC), tendo sidoposteriormente internada no Serviço Endocrinologia, Dia-betes e Metabolismo em Setembro de 2003.CASO CLÍNICODoente do sexo feminino, de 66 anos de idade, interna-da no Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolis-mo por bócio multinodular volumoso, de crescimento sú-bito, com dois meses de evolução, associado a tosse, rou-quidão e dificuldade respiratória. Referia história de bóciode pequenas dimensões, sem tratamento prévio e sem an-tecedentes familiares de patologia da tiróide. Ao exameobjectivo observou-se um bócio de grandes dimensões,duro, com lobo direito proeminente e no lobo esquerdojunto ao istmo um nódulo de 2 cm. Associava sintomasmarcados de compressão com dispneia e estridorinspiratórios.Laboratorialmente, o hemograma, leucograma, bioquí-mica, doseamentos de TSH, T3 livre e T4 livre eram nor-mais e os anticorpos antitiroglobulina e antiperoxidasenegativos. Ecograficamente, a tiróide tinha dimensõesaumentadas, ecotextura heterogénea com múltiplos nódu-los, o maior com 2,9 cm no lobo direito, em relação combócio multinodular mergulhante. Não eram palpáveis, nemvisualizadas ecograficamente adenopatias cervicais. Fo-ram realizados radiografia do tórax e ecografia abdominalque eram normais. No cintigrama da tiróide com Tc99visualizava-se uma área de projecção muito aumentadacom uma zona fria no terço inferior do lobo esquerdo eactividade globalmente diminuída à direita. Realizaram-sevárias citologias aspirativas em ambos os lobos. O resul-tado era compatível com tiroidite linfocítica. A tomografiaaxial computadorizada (TAC) da região cervicomediastínicarevelou uma massa na região laterocervical direita comdimensões 9´4´4 cm hipodensa e que realçava após con-Fig. 1 - TAC cervicomediastínica (antes da corticoterapia)traste, compatível com aumento do lobo direito da tiróide(Figura 1).Esta massa condicionava desvio da traqueia, compro-misso do lúmen, prolongava-se até à fúrcula esternal eenvolvia troncos supraórticos. Eram evidentes múltiplasadenopatias submaxilares e laterocervicais.Nessa altura foram colocadas as seguintes hipótesesdiagnósticas: carcinoma anaplásico da tiróide, linfoma datiróide ou tiroidite de Riedel. Dado o resultado da citologiaaspirativa, contactou-se a cirurgia do mesmo hospital, nosentido da realização de biópsia de tecido tiroideu ou deadenopatia que não foi executada por dificuldadesanestésicas.Perante a ausência de um diagnóstico e clínica de obs-trução exuberante, foi decidido iniciar corticoterapia, paraalívio da dispneia. Iniciou prednisolona oral, 60 mg dia(quinto dia de internamento), e no terceiro dia de tera-pêutica a doente estava assintomática e ao oitavo dia ha-via uma redução marcada das dimensões do bócio.Quinze dias após a suspensão da corticoterapia, com adoente assintomática, é efectuada a biópsia de um gângliocervical. O resultado anatomo-patológico concluía pelainexistência de aspectos sugestivos de linfoma, mas con-sideraram que a corticoterapia poderia ter interferido com241LINFOMA DA TIRÓIDEo padrão histológico.A doente, em ambulatório, sem medicação e um mês eduas semanas após a alta, realiza nova TAC cervico-toraco--abdominal, que confirmava a marcada redução das di-ge habitualmente a partir dos 60 anos de idade5. Clinica-mente, é típica a existência de uma massa cervical de cres-cimento rápido em 2-3 meses, associada a sintomasobstrutivos como disfagia, dispneia e rouquidão, no en-tanto nos tumores menos agressivos pode haver uma his-tória de crescimento do bócio mais prolongada, de mesesa anos6. Ao exame objectivo, é palpável uma massa dura,lisa e aderente, que pode ser bilateral ou unilateral. Não écomum haver metastização à distância, mas frequentementesão palpáveis adenopatias cervicais7.Uma das particularidades deste tipo de tumor é a asso-ciação muito frequente com Tiroidite Hashimoto, que emalgumas séries se aproxima dos 100%8. A fisiopatologiasubjacente a esta associação ainda não está bem estabe-lecido, mas parece resultar da proliferação do tecidolinfóide (secundária à estimulação antigénica) e devido àacumulação de anomalias genéticas, ocorrerá a prolifera-ção clonal, resultando no linfoma9,10. O risco de desenvol-vimento de linfoma da tiróide é 67 a 80 vezes superior naTiroidite de Hashimoto11. Em virtude desta associação, ohipotiroidismo e a positividade para anticorposantitiroglobulina e antiperoxidase, é muito frequente7, masestavam ausentes neste caso.O linfoma primário da tiróide é quase sempre de célu-las B e os tipos mais comuns são: MALT, Folicular, Burkitte Difuso de grandes células. O mais comum e agressivo éo Difuso de grandes células, e existem dois subtipos: oque resulta da transformação de um linfoma MALT e umoutro que não está associado a lesões da zona marginal.No primeiro caso é frequente a história de patologia datiróide e a existência de sintomas como febre, perda e peso,sudorese e outros, enquanto que no segundo não existehabitualmente patologia prévia e tende a ser mais dissemi-nado. O linfoma MALT é o mais indolente e ocorre em ¼dos casos e o Folicular (que provavelmente será o tipo delinfoma do caso apresentado), ocorre em 1-6% doslinfomas. O linfoma de Hodgkin e o de células T, são muitoraros1.O diagnóstico requer a realização de punção aspirativacom agulha fina ou biopsia da tiróide a céu aberto, porquea clínica, a ecografia ( lesões pseudoquísticas) e ocintigrama com Tc99m (lesões hipofixantes) são muitoinespecíficos. O exame citológico é um bom método, por-que geralmente é diagnóstico (grande número delinfócitos, de tamanho uniforme e a existência de linfócitosatípicos é sugestivo de linfoma de grandes células) e per-mite o diagnóstico diferencial com os carcinomas bem di-ferenciados e anaplásico.A presença de um infiltrado de linfócitos pode ser su-gestivo de linfoma da tiróide, mas não é suficiente e oFig. 2 - TAC cervicotoracoabdominal (posterior àcorticoterapia)mensões da tiróide e não eram visíveis adenopatias (Figu-ra 2).Três meses após o internamento a doente recorreunovamente ao Serviço de Endocrinologia, por uma massalaterocervical esquerda volumosa, sem sintomas de com-pressão e sem bócio palpável. A ecografia mostrava umconglomerado de adenopatias supraclaviculares e latero-cervicais, que foram biopsadas. O resultado desta segun-da biópsia confirmou a existência de um Linfoma de célu-las B, com origem aparente nas células do centro folicular,não permitindo a classificação definitiva do subtipo delinfoma.A doente foi referenciada para o Serviço de Hematolo-gia dos HUC, onde iníciou terapêutica combinada deciclofosfamida e prednisolona, mantendo-se assintomática.Mantém seguimento em ambos os Serviços. Do ponto devista endocrinológico, mantém-se em eutiroidia clínica elaboratorial.DISCUSSÃOO linfoma da tiróide é uma doença rara, correspondendoa 1-5% dos tumores da tiróide1, e pode ser primário ousecundário se ocorrer num contexto de metastização. Afectamais frequentemente o sexo feminino (de 2:1 a 14:1) e sur-242diagnóstico diferencial com tiroidite linfocítica pode serdifícil. Hoje existem métodos complementares, como acitometria de fluxo e a biologia molecular, que permitem odiagnóstico definitivo de linfoma e do tipo histológico,mas não se encontram disponíveis em todos os hospitais(como no caso dos HUC)11.Quando a citologia não é diagnóstica, está indicada arealização de biópsia de tecido linfóide (tiróide ou gângliolinfático), pois permite a obtenção de maior quantidade detecido e a realização das técnicas já referidas, é um proce-dimento seguro (os riscos de uma biopsia à tiróide sãosemelhantes aos da citologia aspirativa) e a visualizaçãomacroscópica do tecido é sugestivo da presença de umlinfoma (cor clara e escassas áreas de necrose, ao contrá-rio do carcinoma anaplásico). A tiroidectomia não oferecequalquer vantagem relativamente à biópsia.No caso apresentado, as maiores dificuldades que en-contrámos estiveram relacionadas com as dificuldadesanestésicas para a realização da biópsia e que motivaramo atraso no diagnóstico definitivo.Perante um caso de linfoma da tiróide, primário ou não,o doente deverá ser sempre referenciado a um Serviço deHematologia, para estadiamento (biópsia da medula ós-sea, TAC, LDH e β2 microglobulina, entre outros) e,consequentemente a classificação em termos de prognós-tico e terapêutica.O tratamento depende do subtipo histológico e doestádio, nos casos de linfoma difuso a quimioterapia(adriamicina, vincristina, ciclofosfamida e prednisolona) enos casos de linfoma agressivo e localizadoa radioterapiaassociada a quimioterapia1,7. A tiroidectomia não estáindicada na doença disseminada, uma vez que responde àquimioterapia, mas poderá ser realizada nos linfomasMALT localizados, ou em associação à quimioterapia nolinfoma MALT disseminado1,7.O prognóstico é bastante favorável, desde a imple-mentação das citologias aspirativas e biópsias, e com oadvento da quimioterapia, com taxas de mortalidade infe-JOANA GUIMARÃES et alrior a 5%. O tipo histológico, a idade, a presença demetástases e a extensão extra-tiroideia são alguns dos fac-tores que influenciam o prognóstico7.Ainda não está disponível nenhum exame laboratorial,que determine a evolução de uma Tiroidite de Hashimotopara linfoma, pelo que estes doentes deverão ser acompa-nhados regularmente, e em caso de aumento das dimen-sões da tiróide deverão ser referenciados a uma consultade especialidade.BIBLIOGRAFIA1. THIEBLEMONT C, MAYER A, DUMONTET C et al: Pri-mary Thyroid Lynphoma is a heterogeneous disease. J ClinEndocrinol Metab 2002;87(1):105-1112. 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