Primary hyperparathyroidism is a rare occurrence in pregnancy with significant risks to the mother and the foetus, witch is related to the level of serum calcium. A 41-year-old women, gravida 2, para 1, presented at 22 weeks gestation with nausea, vomiting and mild cognitive dysfunction associated with hypercalcemic crisis. The hypercalcemia was observed to be related to parathyroid hyperplasia that was surgically removed. Complete resolution of her symptomatology and hypercalcemia occurred postoperatively. The pregnancy was complicated with transient hypertension. A small for gestational age healthy male infant was delivered at term with no neonatal complications related with this pathology

Almeida, MC

Branco, MR

Campos, A

Coucelo, J

Figueiredo, A

Magalhães, C

Rodrigues, CT

Santos-Silva, I

Taborda, A

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Hypercalcemic crisis associated with primary hyperparathyroidism during pregnancy

CHUC Institutional Repository

Repositório Institucional dos Hospitais da Universidade de Coimbra

395○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○CASO CLÍNICOActa Med Port 2005; 18: 395-398CRISE HIPERCALCÉMICA SECUNDÁRIA AHIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIODURANTE A GRAVIDEZMIGUEL R. BRANCO, CARLA T. RODRIGUES, ANTÓNIO CAMPOS, ANA FIGUEIREDO, JOÃO COUCELO,CARLOS MAGALHÃES, ISABEL S. SILVA, ADELAIDE TABORDA, MARIA CÉU ALMEIDAUnidade de Diagnóstico Pré-Natal/Medicina Fetal. Maternidade Bissaya Barreto. Serviços de Medicina e Cirurgia I.Centro Hospitalar de Coimbra. Coimbra.Recebido para publicação: 2 de Fevereiro de 2005R E S U M OS U M M A R YA crise hipercalcémica associada ao hiperparatiroidismo primário na gravidez é umasituação crítica e rara. O diagnóstico e tratamento adequados permitem diminuir amorbilidade materna e fetal que está associada ao nível de calcémia. Os autoresapresentam o caso clínico de uma grávida de 22 semanas que recorreu ao serviço deurgência apresentando um quadro de crise hipercalcémica com hiperemese gravídica,desidratação e alteração ligeira do estado de consciência. Após exploração imagiológicacervical foi efectuada paratiroidectomia direita cujo estudo anatomo-patológico reveloutratar-se de uma hiperplasia pseudoadenomatosa da paratiroide. Após a cirurgia houveresolução clínica e laboratorial. A gestação foi complicada por HTA transitória e ACIU,não sendo registadas complicações neonatais relacionadas com esta situação.Palavras-chave: crise hipercalcémica, gravidez, hiperparatiroidismo primárioHYPERCALCEMIC CRISIS ASSOCIATED WITH PRIMARYHYPERPARATIROISISM DURING PREGNANCYPrimary hyperparathyroidism is a rare occurrence in pregnancy with significant risks tothe mother and the foetus, witch is related to the level of serum calcium. A 41-year-oldwomen, gravida 2, para 1, presented at 22 weeks gestation with nausea, vomiting andmild cognitive dysfunction associated with hypercalcemic crisis. The hypercalcemiawas observed to be related to parathyroid hyperplasia that was surgically removed.Complete resolution of her symptomatology and hypercalcemia occurredpostoperatively. The pregnancy was complicated with transient hypertension. A smallfor gestational age healthy male infant was delivered at term with no neonatalcomplications related with this patology.Key words: hypercalcemic crisis, pregnancy, primary hyperparathyroidism396MIGUEL R. BRANCO et alINTRODUÇÃOO hiperparatiroidismo primário (HPTP) é uma entidadeclínica rara na gravidez1-3,sendo a sua verdadeira incidên-cia desconhecida. Após a introdução de rotinas analíticas80% dos HPTP são diagnosticados em grávidas assinto-máticas2,3.A morbilidade materna e fetal é proporcional àcalcémia4. A gestação pode ser complicada por morte fetal,parto pré termo e restrição de crescimento intra uterino1-3.As complicações maternas descritas são: hiperemesegravídica, nefrolítiase, patologia óssea, infecção do tractourinário e, raramente, pancreatite e crise hipercalcémica1-4.A crise hipercalcémica é uma emergência endócrinaque se caracteriza por um quadro rápidamente progressi-vo de anorexia, náusea, vómitos, desidratação, estupor ecoma. Esta situação está associada a mortalidade maternofetal elevada e exige urgente orientação diagnóstica e te-rapêutica2,3,5,6.A raridade desta situação clínica e o seu desfechomaterno fetal favorável, tornam este caso interessantehavendo raros casos descritos na literatura7,8.CASO CLÍNICOM.P.A.C., caucasiana com 41 anos, sem antecedentesmédicos ou obstétricos relevantes, Gesta 2 Para 1, comgestação actual programada e vigiada. Recorreu ao Servi-ço de Urgência com 22 semanas de gestação, apresentan-do um quadro clínico de náuseas, vómitos, desidratação,apatia, turpor e desorientação com agravamento progres-sivo ao longo de duas semanas de evolução. Na admissãoapresentava-se apirética, desidratada , debilitada e comtensão arterial de 165/90 mmHg. A avaliação obstétricarevelou útero de tónus normal, compatível com a idadegestacional e foco fetal positivo. A avaliação laboratorialinicial incluíu doseamentos de: sódio, 132 mmol/l (normal,136-145 mmol/l ), potássio, 2,7 mmol/l (normal, 136-13,5-5,1mmol/l ), creatinina, 144 µmol/l (normal, 62-115 µmol/l ),ácido úrico, 699 µmol/l (normal, 143-339 µmol/l ), ureia 14,5mmol/l (normal, 2,8- 7,6 mmol/l ) e cálcio superior a 5 mmol/l (normal, 2,2-2,5 mmol/l ).Perante o quadro clínico e analítico foi proposto o in-ternamento com o diagnóstico de crise hipercalcémica efoi solicitado o doseamento da hormona paratiroideia(PTH).Após a admissão foi iniciada a correcção hidroelecto-lítica com reposição da volémia e correcção da hipocalié-mia. No sentido de promover uma maior calciurese, foiadministrado furosemido endovenoso.O doseamento de PTH foi de 712 pg/ml (normal, 7-53pg/ml), o que motivou a transferência para o Serviço deMedicina Interna com o diagnóstico de crise hipercalcé-mica secundária a hiperparatiroidismo primário.A avaliação ecográfica cervical foi inconclusiva. Pornão apresentar resolução clínica ou laboratorial, iniciouterapêutica com calcitonina (200 mg 2 id) e pamidronato(90mg em administração única).Ao longo internamento houve descida da calcémia commelhoria clínica, registando-se ainda hipercalcémia mode-rada (3,2 mmol/l) no 5ª dia. No 6º dia de internamento rea-lizou RMN cervical observando-se uma formação ovaladajunto ao polo inferior do lobo direito da tiroide compatívelcom adenoma da paratiroide (Figura 1). Foi efecuada ex-ploração cervical cirúrgica com paratiroidectomia direitacujo estudo anatomo patológico revelou tratar-se dehiperplasia pseudoadenomatosa da paratiroide. A inter-venção decorreu sem incidentes, com normalização clíni-ca e laboratorial no pós operatório tendo alta para consul-ta de obstetrícia com suplementação oral de calcio e vita-mina D. Durante a restante gestação manteve doseamentosde calcio e PTH normais.Fig. 1: RMN cervical: formação ovalada junto ao poloinferior do lobo direito da tiroide compatível com adenomada paratiroide.A gestação foi complicada por hipertensão transitóriaque não necessitou de intervenção terapêutica. Da avalia-ção ecográfica fetal ressalta-se o diagnóstico de dilataçãopielocalicial direita que era de 14 mm às 23 semanas e 19mm às 31semanas de gestação, altura em que se constatauma restrição de crescimento intrauterino. Nasceu de termo um rapaz de 2190 g com índice de397CRISE HIPERCALCÉMICA SECUNDÁRIA A HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIOApgar de 10 ao 5º minuto que não apresentou sintomas dehipocalcémia no período neonatal não havendo por issonecessidade de estudos laboratoriais. Mantem-se em vi-gilância na consulta de Cirurgia Pediátrica por síndromejuncional corrigido cirurgicamente aos três meses.O estudo anatomopatológico da placenta revelou zonade calcificação extensa ocupando 25% da sua superfície,em provável relação com os elevados níveis de cálcio queforam registados pré-operatoriamente, e com a restriçãode crescimento intrauterino9.DISCUSSÃOA homeostase do calcio na gravidez está adaptada deforma a promover o aporte activo de 25-30 g de cálcio aofeto, preservando a estrutura óssea materna1-3. O meca-nismo de regulação é controlado pela acção do cálcio numreceptor específico10 e por várias hormonas, sendo as duasprincipais a hormona paratiroideia (PTH) e a 1,25--dihidroxivitamina D3 ( 1,25(OH)2D3)1-3,11. A PTH e a 1,25(OH)2D3 catalisam a actividade dos osteoclastos, promo-vendo a reabsorção óssea, a 1,25 (OH)2D3 aumenta a ab-sorção intestinal de cálcio e a PTH promove a reabsorçãotubular distal de cálcio e a hidroxilação renal de 25 (OH) D3a 1,25 (OH)2D310. O papel do peptídeo relacionado com aPTH não está bem definido na gravidez sendo múltiplasas suas acções possíveis na homeostase do cálcio, naembriogénese, na formação do esqueleto fetal e naregulação do cálcio no leite materno1,2. O cálcio circula noespaço extracelular em três fracções: 50% sob a formaionizada, biologicamente activa, 40% ligado a proteinas,maioritariamente albumina, e 10% ligado a iões comple-xos10. Situações que cursem com hipoalbuminémia, comoé fisiológico na gravidez, condicionam uma diminuição docálcio sérico mantendo-se normais os valores de cálcioionizado1-3,10.A hipercalcémia na gravidez pode ter diversas etiolo-gias sendo a mais frequente o hiperparatiroidismo primá-rio1,2, definido como hipercalcémia persistente na presen-ça de niveis elevados de PTH. Outras causas de hipercal-cémia incluem hipercalcémia hipocalciúrica familiar, doençaneoplásica, imobilização prolongada, hipertiroidismo e in-toxicação com vitamina D, litio ou diuréticos tiazídicos10.A prevalência de hiperparatiroidismo primário na po-pulação em geral é de 0,15%1,3, ocorrendo 25% dos casosem mulheres em idade fértil3. A verdadeira incidência nagravidez não é conhecida pois 80 % das gestantes podemser assintomáticas e, situações clínicas ligeiras, podemser confundidas com alterações fisiológicas da gravidez1,3.A gravidade da sintomatologia é proporcional à hiper-calcémia e desidratação, podendo incluir obstipação,nauseas, vómitos, desidratação, hipertensão, fadiga, le-targia e alteração do estado de consciência1,3,5,12. A de-terminação da calcémia deve ser efectuada em qualquergrávida que apresente qualquer destes sintomas2.As complicações maternas podem ocorrer em 67% doscasos3,12 sendo a nefrolítiase a situação mais frequentecom uma incidência de 20% a 36%2,3. A doença óssea commanifestação radiológica ocorre em 13% a 19% dos casose a pancreatite secundária à hipercalcémia complica 7 % a13% das gestações2,3.A crise hipercalcémica, cursando com calcémias supe-riores a 3,5 mmol/l, é uma emergência endócrina que podecomplicar as situações de hiperparatiroidismo primárioquer durante a gravidez quer no período pós parto2,5,6,10.O quadro clínico caracteriza-se por vómitos incoersíveis,desidratação, hipertensão, alteração do estado de consci-ência, insuficiência renal e arritmias. A mortalidade mater-na e fetal é elevada, sendo registadas três mortes mater-nas e quatro mortes fetais nos 13 casos descritos na litera-tura2,7,8. A morbilidade perinatal está aumentada por pre-maturidade, atraso de crescimento intrauterino ehipocalcémia com tetania neonatal1,2-4,9. Esta situação estárelacionada com a gravidade do descontrolo metabólicomaterno e manifesta-se entre o 2º e 14º dia de vida2.Após a confirmação de hiperparatiroidismo primário otratamento sintomático da hipercalcémia inicia-se por me-didas de replecção do espaço extracelular com hidrataçãooral e infusão endovenosa de soluções salinas3,6 após oque se pode iniciar a infusão intermitente de furosemidoque bloqueia a reabsorção tubular renal de cálcio, promo-vendo a calciurese2,3. A administração de furosemido emdoses altas ( 100 mg/h ) estimula directamente a calciurese6.A calcitonina pode ser útil na estabilização da calcémia,sendo o seu efeito máximo após a administração de umadose parentérica única3,6. O seu uso contínuo promoveuma inibição ligeira da osteólise, ocorrendo rápidamentefenómenos de taquifilaxia3,6.O uso de bifosfonatos tem sido recomendado para otratamento da hipercalcémia pela sua propriedade de ini-bição potente e prolongada da osteólise3,6. Porém, o seuuso na gravidez necessita de cuidada avaliação risco/be-nefício, só parecendo indicado nas situações de crise hi-percalcémia em que se quer protelar a exploração cirúrgicaaté uma maior estabilização clínica3,6.Presentemente, a exploração cervical cirúrgica comparatiroidectomia é o único tratamento definitivo para ohiperparatiroidismo diagnosticado na gravidez1,3,12. Asprincipais indicações para intervenção cirúrgica são: hiper-paratiroidismo primário sintomático, calcémia superior a2,93 mmol/l, história de crise hipercalcémica, diminuição398da função renal, presença de nefrolitíase, calciúria supe-rior a 400 mg/24h e evidência de envolvimento ósseo3.Apesar da limitada experiência, parece prudente reali-zar a intervenção cirúrgica no segundo trimestre, evitan-do a exposição a fármacos anestésicos no período deorganogénese e diminuindo o risco de parto pré termoassociado ao pós operatório1-3, quando a cirurgia é efec-tuada no terceiro trimestre. A vigilância do pós operatóriopermite despistar e tratar situações de hipocalcémiareactiva12.Uma situação de crise hipercalcémica no hiperparati-roidismo primário necessita de uma equipa multidiscipli-nar num centro de cuidados terciário. Paralelamente à es-tabilização clínica inicial, deve ser efectuada uma avalia-ção imagiológica da região cervical. Independentementeda idade gestacional, não deve ser protelada a exploraçãocirúrgica orientada1-3,12, exceptuando situação de partoeminente, já que o prognóstico fetal e neonatal melhoracomparativamente com a terapêutica médica alternativa.BIBLIOGRAFIA1. KOHLMEIER L, MARCUS R: Calcium disorders of pregnancy.Endocrinol Metab Clin North Am 1995; 24(1):15-392. MESTMAN J: Parathytoid disorders of pregnancy. SeminMIGUEL R. BRANCO et alPerinatol 1998; 22(6): 485-4963. SCHNATZ P, CURRY S: Primary hyperparathyroidism in preg-nancy: Evidence-based management. Obstet Gynecol Surv 2002;57(6): 365-3754. 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