Ilharco, J

Santos, A

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TC Abdominal: Enteroclise por TC

CHUC Institutional Repository

Repositório Institucional dos Hospitais da Universidade de Coimbra

TC AbdominalEnteroclise por TCAdélia Santos / José IlharcoDirector: Prof. Doutor Caseiro AlvesTéc. Coordenador: João QueirósIntrodução Avaliação imagiológica clássica do intestino delgado Trânsito baritado do intestino delgado Enteroclise com duplo contraste Tomografia Computorizada (TC) convencionalIntrodução A enterografia e a enteroclise por TC aliam as vantagens da enteroclise clássica com as dos métodos seccionais de imagemTCEnteroclise Enteroclise-TC+ =Introdução Administração de grande quantidade de contraste entérico Por ingestão –Enterografia-TC Por intubação jejunal –Enteroclise-TCIntrodução A nova geração de aparelhos TC-MultiDetectores Efectua uma aquisição abdomino-pélvica numa única apneia inspiratória Apresenta melhor resolução espacial Permite a realização de reformatações multiplanares,    sem perda de qualidadeTécnica Preparação Jejum Limpeza cólica Laxante na véspera Dieta pobre em resíduos Ingestão de líquidos Pode administrar-se agente procinético antes do início do exame – metoclopramida 10 mg i.v.Técnica Intubação naso-jejunal(enteroclise-TC) Sonda de calibre reduzido (13F), com balão insuflável na extremidade para prevenir o refluxo gástrico Progressão da sonda até ao jejuno sob controlo radioscópico e com apoio de fio-guiaTécnica Contrastes entéricos neutros Água, leite Metilcelulose Polietilenoglicol (PEG) Contrastes entéricos positivos Contraste baritado Contraste iodado - pesquisa de trajectos fistulososTécnica Contrastes entéricos positivos A – antes de contraste i.v. B – após contraste i.v. Contrastes entéricos neutros C – antes de contraste i.v. D – após contraste i.v.Técnica Solução baritada muito diluída (0,1%) em sorbitol – Volumen ® Densidade média de 15 - 30 U.H. Referenciar o intestino delgado Não interfere com o estudo da parede intestinal, após administração de contraste i.v.Técnica Enterografia TCingestão de PEG –2000ml 1500ml com início 1 hora antes 250ml 25m antes 250ml 15m antesTécnica Enterografia TCingestão de bário muito diluído – 1350 a 1800ml 450ml 1 hora antes 450ml 40m antes 225ml 20m antes 225ml 10m antesTécnica Enteroclise TC - administração de PEG –2000ml Utilização de bomba infusora Fluxo variável, de 50 a 200ml/minuto, consoante a tolerância do doente Administração sob acção da gravidade Butil-escopolamina 20 mg i.v. ou glucagon 0,5 mg i.v., 1 minuto antes da aquisiçãoTécnicaTécnica Aquisição Injecção de 120 a 150 ml de contraste i.v. a um fluxo de 3 a 5ml/s Aquisições aos 30s e 70s ou apenas uma única aquisição aos 45s – realce mais intenso da paredeintestinal Cortes com espessura de 1 a 3 mm, com intervalos de reconstrução de 0,5 a 1,5 mm Reformatações multiplanaresIndicações Enterografia TC Pode ser adequada na avaliação da doença de Crohn Enteroclise TC Sempre que possível, sobretudo quando se pretende uma rápida e máxima distensão intestinal, como nas situações de obstrução parcial ou intermitenteAplicação e diagnóstico 1 – Intestino delgado normal 2 – Doença de Crohn 3 – Tumores 4 – Obstrução intestinalAplicação e diagnóstico 1 - Intestino normal O calibre do intestino delgado varia entre 20 e 30mm A parede intestinal distendida mede 1 a 2mm de espessuraAplicação e diagnóstico 2 - Doença de Crohn A TC convencional tinha indicação na avaliação de complicações extra-intestinais abcessos e fístulas e na obstrução Com a TC-MultiDetectores é também possível diagnosticar doença de Crohn em fase activa Aplicação e diagnóstico Doença de Crohn –espessamento e realce parietal Corresponde histologicamente à fase activaAplicação e diagnósticoEspessamento e realce parietalAplicação e diagnóstico Doença de Crohn – estratificação mural Resulta do realce da mucosa e da serosaAplicação e diagnóstico Doença de Crohn –sinal do pente Aspecto resultante do ingurgitamento dos vasa recta, pequenos vasos que abordam perpendicularmente a parede intestinalAplicação e diagnósticoSinal do penteAplicação e diagnóstico Doença de Crohn evoluída– estenoses e dilataçõesAplicação e diagnósticoEstenoses e dilataçõesAplicação e diagnóstico Doença de Crohn Inflamação mesentérica – densificação da gordura  mesentérica Fístulas – trajectos com realce, geralmente adjacentes a ansas com doença em fase activa Abcessos – colecções hipodensas com realce periférico, por vezes em comunicação com trajectos fistulososAplicação e diagnóstico Doença de Crohn – densificação da gordura mesentéricaAplicação e diagnósticoFístula peri-anal Abcesso perinealAplicação e diagnósticoFístula entero-cólicaAplicação e diagnósticoFístula entero-vesicalAplicação e diagnóstico 3 - Tumores do intestino delgado Massa intra-luminal Espessamento parietal localizado Zona de realce intra-muralPóliposLipomaAdenocarcinomaTumoresAplicação e diagnóstico Tumores do intestino delgado Permite distinguir lesões intra-luminais, parietais ou predominantemente extra-parietais Definir extensão local do tumor Detectar adenopatias e metástases a distânciaAplicação e diagnósticoAdenopatias e metástasesAplicação e diagnóstico Tumores do intestino delgado Massa pediculada ou extra-parietal – tumor do estroma Massa extra-parietal associada a adenopatias –linfoma Pólipos hipercaptantes ou lesões com realce em tapete – tumor carcinóideAplicação e diagnóstico 4 - Obstrução mecânica do intestino delgado Obstrução aguda, de alto grau - TC convencional, sem contraste oral Obstrução parcial ou de baixo grau - Enteroclise-TCComparação Entero-TC vs estudos radiológicos convencionais Estudo da parede intestinal, do mesentério e dos restantes órgãos adominais Sem sobreposição de ansas Menos operador-dependenteComparação Entero-TC vs entero-RM Ausência de radiação Bom contraste de tecidos moles Melhor realce parietal do contraste i.v. Tempos de aquisição longos Menor resolução espacialComparação Entero-TC vs cápsula endoscópica Elevada sensibilidade nas alterações da mucosa Melhor exame na avaliação de hemorragia de causa obscura Não permite a avaliação de alterações extra-parietaisEnterografia vs enterocliseColapso segmentar do delgadoMenos invasivoEnterografia TCIntubação naso-jejunalDistensão uniforme do delgadoEnteroclise TCDesvantagensVantagensConclusão A Enterografia-TC - ingestão Substitui os exames radiológicos convencionais na suspeita e na avaliação da doença de Crohn É um exame fundamental na determinação da fase activa da doença de Crohn, bem como na detecção de complicações e no estudo pré-operatório Permite a detecção de tumores do intestino delgadoConclusão Mas…a Enteroclise-TC - intubação Deve ser efectuada sempre que possível, de modo a obter uma distensão adequada da totalidade do intestino delgado A principal indicação é a obstrução intestinalintermitente ou de baixo grauConclusão A enterografia-TC e a enteroclise-TC não devem ser usadas como exames de primeira linha Na hemorragia gastro-intestinal de causa obscura Nas situações de emergência, com obstrução intestinal de alto grauTC AbdominalColonoscopia virtualAdélia Santos / José IlharcoIntrodução O clister baritado DC é o método radiológico convencional para estudo do cólonIntrodução A colonoscopia virtual ou colonografia por TC é um método de estudo do cólon por TC que permite a visão endoluminal do cólon com detalhe suficiente para detecção de lesões polipóidesIntrodução A primeira avaliação cólica por TC foi efectuada em 1994 por Vining Em 2003 os resultados publicados por Pickhardt, usando a marcação fecal, confirmaram a validade da técnicaIntrodução Posteriormente foram efectuados mais estudos em doentes assintomáticos ACCRIN 6664 IMPACT Em 2008 a American Gastrenterology Societyreconheceu a Colonografia TC (C-TC) como técnica válida de Rastreio do cancro colo-rectal(CCR) e de detecção de póliposVantagens da C-TC Rápida (10 minutos) Pouco invasiva Não necessita de sedação, permitindo uma recuperação imediata para a actividade normal Baixo risco de complicações Detecção de lesões extra-cólicas Orientação anatómica para eventual polipectomiaDesvantagens da C-TC Não permite a realização polipectomias Não é possivel efectuar biópsias de massas cólicasIndicações da C - TC Colonoscopia óptica  (CO) contra-indicada ou incompleta Estenose ou intolerância Recusa do paciente em efectuar CO Tumor cólico conhecido Estadiamento Detecção de lesões síncronas Rastreio do CCRIndicações da C - TCColonografia-TC Aparelho TC MultiDetectores – mínimo 4 cortes, preferencialmente 16 ou mais Aquisição em supinação e pronação Marcação fecal Consola de trabalho adequada Profissionais treinadosPreparação clássica No dia anterior à C-TC Dieta líquida ou pobre em resíduos Laxantes Marcação fecalPreparação Laxantes - preparação “seca” Fosfato de sódio – 1 dose de 45 ml Contra-indicado na insuf. renal, desequilíbrio hidro-electrolítico, insuf. cardíaca congestiva ou Citrato de magnésio – 18 a 24 g Bisacodil – 2  a 4 drageiasPreparação Marcação fecal Marcação de fezes 250 a 400 ml de sulfato de bário a 2 % ou 40 a 60 ml de sulfato de bário a 40% Marcação de líquido contraste iodado – 30 a 60 ml de Gastrografina ®Preparação mínima Dieta pobre em resíduos 80 a 100 ml de Gastrografina ® Bisacodil – 2 a 4 drageias Vantagem Há melhor tolerância do paciente Desvantagem Dificuldade na leitura 3D Menor interesse da Detecção Assistida por Computador (CAD)Preparação Após uma colonoscopia óptica incompleta Por tumor obstrutivo - aproveitar a preparação da colonoscopia e realizar a C-TC com administração de contraste i.v. Por outras causas – é preferível efectuar nova preparação com marcação fecalInsuflação Administração de butil-escopolamina 20 mg i.v. ou glucagon 1 mg i.v. Melhora a distensão intestinal Diminui o desconforto abdominal Utilização de cateter finoe flexível, com balãoinsuflável na extremidadeInsuflação Ar ou CO2 Manual ou automática “Protocol” - insuflação automática de CO2Insuflação “Protocol” - insuflação automática de CO2 Registo do volume insuflado Controlo e registo da pressão, até um máximo de25 mm de Hg Risco de perfuração praticamente nulo O topograma abdomino- pélvico permite avaliar a distensão intestinalParâmetros técnicos Efectuar uma aquisição abdomino-pélvicadurante uma curta apneia Aparelhos Multi-Detectores Aumentar a resolução espacial Espessura de corte de 1mm a 1,5mm Utilizar protocolos de baixa dose < 50 mAsParâmetros técnicos50mAs 1.25 / 07 B30 30mAs 1.25 / 07 B30 10mAs 1.25 / 07 B30Estudo de Muenster2003 Determinação da melhor colimação, espessurade corte e corrente do tubo Colimação 4 x 2.5 mm e 4 x 1 mm Espessura de corte 1.25 mm, 2 mm, 3 mm e 5 mm Corrente do tubo 10, 20, 40, 60, 80, 100 e 140 mAs1.25 mm3 mm5 mm140mAs, 4 x 1 mm140mAs, 4 x 1 mm.10mAs, 4 x 1 mm.10mAs, 4 x 2.5 mm140mAs, 4 x 1 mmConclusões do estudo A detecção de pólipos com > 8 mm não é significativamente afectada A visualização de pólipos mais pequenos depende da colimação, da espessura do corte e em menor grau da corrente A colimação 4 x 1 mm é superior á 4 x 2.5 mm na detecção de pólipos < 6 mm11-12 seg 6-7 segProtocolo de aquisição Menor dose possível, menor ruído, melhor resolução espacial27 s0.81.2511.85013016 x6.5 s0.710.61.45012064 xT.Aq.InterEspesColimPitchmAsKVTCMD1.7 a 12 mSvC-TC4.3 a 16 mSvCB DCPosicionamento Aquisição em supinação e pronação ou decúbito lateral esquerdo Distensão de segmentos cólicos que se encontrem colapsados numa das posições Distinção entre pólipos e fezes Mobilização de líquidosResíduopronaçãoResíduopronaçãoContraste i.v. Em doentes sintomáticos Após uma colonoscopia incompleta, aproveitando a preparação efectuada Antecedentes de cirurgia a tumor colo-rectal Melhor caracterização e estadiamento de massa cólicaContraste i.v.Leitura Leitura inicial 2D ou 3D Comparação simultânea supinação / pronação Dissecção virtual Detecção Assistida por Computador (CAD) Subtracção electrónica de resíduosLeitura Leitura inicial 2D Vantagens Caracterização imediata das lesões Mais específica Tempo de leitura reduzido Detecção de lesões submersas no líquido de marcação Superior a 3D nas lesões anelares, planas e zonas parcialmente colapsadasLeitura As dúvidas da leitura 2D podem ser esclarecidas por imagens 3D e MPRLeitura Leitura inicial 3D Navegação endoluminal anterógrada e retrógrada e em ambos os decúbitos - 4 passagens Existência de pontos cegos Cada lesão suspeita exige caracterização complementar nas imagens 2D Vantagens Mais sensível para pólipos de pequena e média dimensão < 10 mm Mais intuitiva e com menor variabilidade inter-observadorLeituraLeitura Leitura 2D axiais, MPR 2D coronais e sagitais Janela CTC: 1500W; -150 L Janela abdominal: 400W; 40L Leitura 3D combinada ou para resolver dúvidas Dissecção virtualDissecção virtual Representação planificada do lúmen intestinal Permite a visualização do espaço inter-pregasDissecção virtual Distorção da imagem 3DDetecção Assistida por Computador Marcação automática de imagens com padrão morfológico convexo Cabe ao radiologista decidir se correspondem a verdadeiros positivos Aumenta a capacidade de detecção de lesões Reduz o tempo de leitura Controvérsia sobre 1ª leitura, 2ª leitura ou leitura simultâneaCADCADCADCADCADInterpretação Características dos pólipos Atenuação homogénea, de tecidos moles / gordura Contornos lisos, lobulados ou redondos Imóveis Características dos resíduos fecais Atenuação heterogénea Contornos irregulares MóveisResíduos fecaisResíduos fecaisMarcação fecalMarcação fecalRelatório Pólipos Pólipos com menos de 6 mm não devem ser relatados Massas Lesões com mais de 3 cm Outras alterações cólicas Espessamento parietal, tortuosidade, divertículos Alterações extra-cólicasRelatório Pólipos < 6 mm não têm importância clínica Cerca de metade são hiperplásicos Se são adenomatosos, a maior parte não evolui (95%) Se evoluírem, demoram 10 a 15 anos a atingir a fase malignaRelatório Caracterização de pólipos Dimensões Morfologia Pediculado, séssil ou plano (< 3 mm) Localização Recto, sigmóide, descendente, tranverso, ascendente, cego Densidade Tecidos moles, gorduraPólipo pediculadoPólipo pediculadoPólipo séssilPólipo séssilPólipo planoPólipo planoPólipo em pregaPólipo lipomatosoPólipo 3D e DVPólipo 2DpronaçãoLocalizador de póliposTumor cólicoTumor cólicoTumor cólicoDivertículosDivertículosRelatório Alterações extra-cólicas – incidência 70% 4 a 23% com elevada importância clínica aneurismas, adenopatias, nódulos pulmonares, massas renais Limitações diagnósticas ausência de administração de contraste i.v.  técnica de baixa doseVálvula ileo-cecalCompressão extrínsecaBolha de arBolha de arFecalito diverticularFita de mucoPingo de bárioPrótese da ancaC-RADS “CT Colonography Reporting and Data System” C0, C1, C2, C3 e C4 Comunicação consistente e clara dos resultados da C-TC Ajuda o clínico na orientação dos doentes Facilita a realização de estudos com grandes populações e a comparação entre diferentes estudosC-RADS C 0 – Exame inconclusivo C1 – Cólon normal ou lesões benignas (< 5 mm) C2 – Pólipo de 6 a 9 mm 1 ou 2 pólipos C3 – Pólipo > 10 mm ou 3 ou mais pólipos de 6 a 9 mm C4 – Massa cólica C-RADS C1 – Cólon normal Continuação do rastreio por C-TC - 5 a 10 anos C2 – Pólipo de 6 a 9 mm Repetição da C-TC passados 3 anos ou colonoscopia C3 – Pólipo > 10 mm Realização de colonoscopia óptica e polipectomia C4 – Massa cólica  Colonoscopia e biópsia; estadiamento por TC; consulta de cirurgiaRastreio do CCR O cancro colo-rectal é o 3º cancro mais frequente e a 2ª maior causa de morte de origem oncológica A maioria das neoplasias tem origem em pólipos  A detecção e remoção de pólipos é fundamental na prevenção  do CCRRastreio do CCR Idade igual ou superior a 50 anos Antecedentes familiares Polipose adenomatosa familiar Cancro colo-rectal Antecentes pessoais Adenoma Doença inflamatória intestinalRastreio do CCR Testes para detecção de pólipos adenomatosos e tumores Recto-sigmoidoscopia de 5 em 5 anos Estudo apenas do cólon distal Colonoscopia óptica de 10 em 10 anos Clister baritado DC de 5 em 5 anos Baixa sensiblidade < 50% Colonografia -TC de 5 em 5 anosRastreio do CCR97%96%Especificidade85%94%SensibilidadeMulhall 2005n=6393Pickhardt 2003n = 1233Pólipos> 10 mm86%88%Especificidade90%78%SensibilidadePólipos > 10 mmPólipos > 6 mmACRIN 2008n = 2531Conclusões A C-TC é o melhor exame imagiológico para avaliação do cólon A precisão diagnóstica requer Preparação adequada Marcação fecal Boa distensão cólica TC-MultiDetectores, com cortes finos Aquisição em ambos os decúbitos Leitura combinada das imagens 2D e 3DConclusões A C-TC é amplamente  aceite na avaliação do cólon após colonoscopia incompleta e nos tumores colo-rectais Foi recentemente reconhecida pela AGS como uma técnica importante no Rastreio do cancro colo-rectalDirector: Prof. Doutor Caseiro AlvesTéc. Coordenador: J. Queirós

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