Romãozinho, C

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Limpeza Intestinal Anterógrada com Fosfo-Soda: Efeitos Colaterais Graves e Sua Prevenção

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Repositório Institucional dos Hospitais da Universidade de Coimbra

Exmo. Sr. Editor do “GE – Jornal Português de Gas-trenterologia”,A limpeza intestinal é um factor crítico na realização dacolonoscopia, determinando não só a qualidade do exame(dependente de uma adequada visualização da superfícieda mucosa colo-rectal) mas também a maior ou menordificuldade e rapidez da sua execução. Os laxantes osmóticos fosfo-sódicos são comummenteprescritos para limpeza intestinal anterógrada, dada a suaeficácia, tolerabilidade, comodidade de administração ebaixo custo (1). No entanto, tem vindo a ser relatada a suaassociação a efeitos adversos graves, no âmbito da pre-paração para colonoscopia, incluindo: 1. Alterações electrolíticas (hipernatrémia, hipocalié-mia, hiperfosfatémia e hipocalcémia), as quais ocorremmesmo, ainda que de forma transitória, em indivíduoscom função renal aparentemente normal (2). Estas altera-ções assumem, todavia, uma particular severidade, no ca-so de distúrbios hidro-electrolíticos pré-existentes (doen-tes sob terapêutica diurética e/ou desidratados), na insu-ficiência renal (taxa de filtração glomerular (TFG) infe-rior a 50% do normal) (3) e nos idosos (≥ 60 anos) (4),podendo inclusivamente ser letais, pelo que os referidospreparados não deverão ser utilizados nestas situações.Recomenda-se, assim, a avaliação do ionograma sanguí-neo (sódio, potássio, cálcio, fósforo) e da função renal(creatinina sérica, BUN), antes da administração paralimpeza intestinal de laxantes salinos contendo fosfato.2. Depleção do volume intravascular por mecanismososmóticos, o que contra-indica a utilização deste tipo delaxantes na insuficiência cardíaca congestiva, cirrose he-pática descompensada, insuficiência renal e síndromenefrótica (5).3. Insuficiência renal aguda (IRA) secundária a nefro-patia aguda pelo fosfato. Consiste numa reacção adver-sa rara mas potencialmente séria, a qual evolui frequente-mente para disfunção renal permanente, podendo, inclu-sivé, requerer terapêutica dialítica crónica numa percen-tagem significativa dos casos (6). O primeiro relato da re-Novembro/Dezembro 2007 LIMPEZA INTESTINAL ANTERÓGRADA COM FOSFO-SODA 241Cartas ao Editor / Letters to the EditorLIMPEZA INTESTINAL ANTERÓGRADA COM FOSFO-SODA:EFEITOS COLATERAIS GRAVES E SUA PREVENÇÃOC. ROMÃOZINHO Serviço de Nefrologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra,Portugal.GE - J Port Gastrenterol 2007, 14: 241-242lação entre hiperfosfatémia (relacionada com a limpezaintestinal com um agente contendo fosfato) e IRA remon-ta a 1999 (7). Em publicações posteriores – envolvendo,no total, 23 casos de IRA subsequentes à preparação paracolonoscopia com fosfo-soda oral – chegou-se à clarifi-cação patogénica e à caracterização clínico-patológicadesta nova entidade nosológica, designando-a por nefro-patia aguda pelo fosfato (6,8,9). Trata-se de uma nefrocalci-nose de instalação aguda, desencadeada por uma hiper-fosfatémia transitória após sobrecarga oral, com forma-ção de cristais urinários de fosfato de cálcio, condicio-nando obstrução e consequente precipitação intratubularrenal (túbulos distais e colectores). As suas manifes-tações clínicas incluem alteração aguda da função renal(instalada 3 dias a 2 meses após a colonoscopia) associa-da a proteinúria subnefrótica e sedimento urinário inacti-vo. A nefropatia aguda pelo fosfato tem sido considera-da uma causa emergente e subdiagnosticada de doençarenal crónica (6), contando com 8 novos casos descritos sóno último ano, um pouco por todo o mundo (PubMed) (10-16).Constituem factores de risco para o seu desenvolvimen-to: idade ≥ 57 anos (17); desidratação; doença renal prévia(incluindo nefropatia diabética, nefropatia hipertensiva etransplante renal) (15) e/ou tratamento com fármacos quealteram a função e/ou perfusão renal (diuréticos, inibi-dores da enzima de conversão da angiotensina, antago-nistas dos receptores da angiotensina e anti-inflamatóriosnão esteroides) (6,18). Os cuidados preventivos da nefropa-tia aguda pelo fosfato incluem: 1) Evitar uma doseexcessiva de fosfo-soda – posologia correcta: 45 ml (60gde fosfato de sódio), em toma única ou dividida em 3tomas de 15 ml nas 24 horas (19); posologia aceitável(desde que sob orientação médica e na ausência de poten-ciais factores de risco): 90 ml, divididos em duas doses,administradas com intervalo mínimo de 10-12 horas, aúltima das quais ingerida na manhã do exame (19); 2) Nãorepetir a preparação intestinal com agente contendo fos-fato no prazo de 7 dias; 3) Preparação e diluição correc-tas do catártico – cada dose de 45 ml deverá ser diluídaem meio copo de água (120 ml) e seguida da ingestão de,95499-Rev_GE_Vol_5  08/02/14  11:43  Page 241no mínimo, um copo de água (240 ml). 4) Hidratação oraladequada durante todo o processo de limpeza intestinal(variando entre 0,7 e 2,2 litros) (20); 5) Monitorização ana-lítica antes e após a realização da colonoscopia nos doen-tes de risco, com ponderação do internamento hospitalarpara uma hidratação mais rigorosa e controlada por viaintravenosa; 6) Evitar a preparação intestinal com sais defosfato de sódio em indivíduos que apresentem uma alte-ração analítica, ainda que ligeira, da função renal (crea-tinina sérica ≥ 1,5 mg/dl).Conclusão: A limpeza intestinal anterógrada com solu-ção oral fosfo-sódica é eficaz, cómoda, bem tolerada esegura, na grande maioria dos indivíduos saudáveis (1,20),sendo amplamente utilizada. No entanto, a optimizaçãodo seu perfil de segurança passa pela familiarização dosprofissionais de saúde com as potenciais complicaçõesdecorrentes da sua administração e a identificação dosfactores de risco. Seguindo a máxima primun non nocere,sugere-se, como forma de evitar os raros mas graves efei-tos secundários descritos, a utilização de um regime delimpeza intestinal alternativo à solução salina fosfo-sódi-ca nos indivíduos em risco, bem como o integral cumpri-mento dos cuidados preventivos da nefropatia aguda pelofosfato.Correspondência:Catarina RomãozinhoServiço de NefrologiaHospitais da Universidade de CoimbraPraceta Mota Pinto3000-075 CoimbraTel.: 239400400Fax: 239823461e-mail: caromaozinho@gmail.comBIBLIOGRAFIA1. Curran MP, Plosker GL. Oral Sodium Phosphate Solution: Areview of its use as a Colorectal Cleanser. Drugs 2004; 64 (15):1697-1714.2. Lieberman DA, Ghormley J, Flora K. 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