Ferreira, P

Garcia, R

Porto, A

Reis, C

Rodrigues, A

Velez, J

Repositório Institucional dos Hospitais da Universidade de Coimbra

40 Medicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNACasos ClínicosClinical CasesResumoApresenta-se um caso clínico de artrite do ombro como primeira manifestação clínica de infecção por vírus da hepatite C. Discute-se a terapêutica e a evolução clínica, e faz-se a comparação com a literatura publicada.Palavras chave: artrite, hepatite C, manifestação extra-hepática.AbstractThe authors present a patient with shoulder arthritis as the first presentation of hepatitis C virus infection, one of the extra-hepatic manifestations of this infection, comparing therapy and results with similar cases.Key words: arthritis, hepatitis C; extra-hepatic manifestation. Artropatia inflamatória como forma  de apresentação de hepatite C – um caso clínico Inflamatory arthropathy as the presenting form of hepatitis C infection – a clinical caseRui garcia*, Paulo Ferreira**, jorge velez***, Adriano Rodrigues***, Conceição Reis§, Armando Porto§§IntroduçãoAs dores osteo-articulares são das situações clínicas mais frequentes no recurso a auxílio médico. As suas causas e mecanismos fisiopatológicos são variados, tais como traumatismos, doenças reumatismais, pa-tologia metabólica ou infecções.O atingimento articular na infecção por vírus de hepatite C (VHC) é raro e difícil de estabelecer, por falta de características patognomónicas, sendo muitas vezes um diagnóstico de exclusão.Caso clínicoDoente do sexo masculino, casado, 63 anos de idade, “raça” caucasiana, natural e residente em Águeda, talhante de profissão, observado em Consulta Externa de Medicina, desde 2001, no seguimento de um inter-namento por omalgias de carácter inflamatório. * Interno Complementar de Medicina Interna** Assistente hospitalar de Medicina Interna*** Assistente hospitalar graduado de Medicina Interna§ Chefe de Serviço de Medicina Interna§§ Director de Serviço de Medicina InternaServiço de Medicina III dos hospitais da Universidade de CoimbraRecebido para publicação a 20.01.05 Aceite para publicação a 16.10.07Em Março de 2001 iniciou queixas de omalgias bi-laterais de carácter inflamatório com impotência fun-cional. Em simultâneo, apresentava descompensação de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), emagrecimento (16 kg em 4 meses) e reacção de Wright positiva. O doente foi medicado com antidiabéticos orais, anti-inflamatórios não esteróides (AINE) e ansiolíticos.Como antecedentes de relevo destacavam-se DMT2 diagnosticada em 1980, doença osteoarticular degenerativa em 1992, e elevação das aminotransfe-rases e artrite do tarso direito em 1997.Em Julho de 2001 iniciou terapêutica com insuli-na, com bom controlo metabólico e recuperação de peso. No entanto, mantinha omalgias inflamatórias e apresentava bursite do cotovelo esquerdo, pelo que foi medicado com deflazacort e internado para estudo complementar.Foram colocadas as seguintes hipóteses de diag-nóstico: periartrite do ombro, pseudo-gota, doença osteoarticular degenerativa, brucelose e artrite re-activa.Do estudo complementar destacavam-se a elevação dos marcadores de actividade inflamatória, como a velocidade de sedimentação (VS) (42 mm 1ªhora), a PCR (7,3 mg/dL) e a ferritina (1536 ng/ml), e a ele-vação das aminotransferases séricas (AST - 199 U/L e ALT - 274 U/L). Não tinha hiperuricemia (2,5 mg/dL). Os doseamentos de HbA1c (6,5 %) sérica e da microalbuminúria (54mg/24h) eram normais. 41PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL.15 | Nº 1 | JAN/MAR 2008CAse RepORts   Medicina Interna A telerradiografia do tórax não mostrou alterações, e o estudo radiológico osteoarticular revelou sinais de osteopenia com artrose dos ombros, sem calcificações dos tecidos moles, artrose em ambos os cotovelos, alterações sugestivas de entesopatia a nível da bacia, e gonartrose bilateral.O cintigrama osteo-articular mostrou sinais de hiperfixação nas articulações escapulo-umerais envol-vendo os contornos das cápsulas articulares, sugesti-vos de processo inflamatório, e alterações no restante esqueleto compatíveis com patologia degenerativa.Na tomografia computorizada dos ombros de-tectaram-se erosões marginais e para-articulares a nível das cabeças dos úmeros e articulações acromio-claviculares com sinovite bilateral, concluindo-se por artropatia inflamatória multifocal, acompanhada de sinovite, atingindo a cintura escapular.As pesquisas de factor reumatóide eram negativas, e a imunoelectroforese sérica e a complementemia eram normais. A reacção de Wright era positiva (1/80) e a VDRL não reactiva. O estudo serológico era fracamente positivo para Chlamydia e negativo para Coxiella, CMV, HSV e EBV. Os marcadores de VHB e VHA foram negativos e os anticorpos anti-VHC positivos.O estudo microbiológico da medula óssea foi ne-gativo para Brucella.A biopsia hepática mostrou aspectos de hepatite crónica moderada a grave, com fibrose septal comple-ta compatível com a etiologia de hepatite por VHC.O doente foi medicado com insulina, naproxeno, tramadol e omeprazole, obtendo um adequado con-trolo da diabetes mellitus, e uma melhoria ligeira da sintomatologia articular, com evolução flutuante.O VHC era do genótipo 1a e a carga viral era elevada.Iniciou terapêutica com peg-interferon e ribaviri-na, assistindo-se a melhoria sintomática e analítica.DiscussãoEste caso mostra a situação de um doente com DMT2, que iniciou quadro de omalgias de tipo inflamatório com astenia e emagrecimento. Apresentava reacção de Wright positiva e elevação da enzimologia hepática.Face à hipótese de brucelose, apesar da positivida-de inicial da reacção de Wright e de se tratar de um indivíduo com profissão de risco (talhante), nunca se confirmou a presença de germens do género Brucella nem actividade de doença.No doente diabético é frequente o surgimento de lesões osteoarticulares, nomeadamente a osteoartro-patia diabética que atinge mais frequentemente as articulações de carga e, muitas vezes, surge associada à neuropatia diabética. A periartrite do ombro é outra dessas manifestações de atingimento osteoarticular.1 Na maioria das complicações diabéticas regista-se uma melhoria clínica com o equilíbrio metabólico. No entanto, no caso apresentado e apesar do melhor controlo das glicemias, não se observou uma evolução favorável das queixas articulares.Apresentava também infecção por vírus da hepatite C (VHC), confirmado pela serologia, com alterações histológicas hepáticas típicas.2,3 A hepatite C pode apresentar manifestações extra-hepáticas, visto o vírus infectar linfócitos circulantes. Entre estas manifestações encontram-se a crioglobuli-nemia mista essencial, vasculite, porfíria cutânea tar-da, glomerulonefrite membranoproliferativa, tiroidite auto-imune, diabetes e artrite.3,4,5A artrite relacionada com o VHC está descrita em dois padrões de apresentação:1. Envolvimento mono ou oligoarticular, de evolução intermitente, que afecta grandes e médias articula-ções, sem destruição articular acentuada; associado frequentemente a crioglobulinemia.2. Atingimento poliarticular, crónico e destrutivo, semelhante a artrite reumatóide, com afecção predo-minante de pequenas articulações; cursando muitas vezes com elevação do Factor Reumatóide com subida moderada da velocidade de sedimentação.O doente apresentava lesões articulares localizadas em grandes e médias articulações, como os joelhos, cotovelos e, particularmente, os ombros. O Factor Reumatóide era negativo e o estudo do Complemento e a imunoelectroforese eram normais. Desta forma, pensamos que este caso se enquadra no primeiro tipo.O tratamento ideal para a poliartrite relacionada com o VHC não está determinado, mas o repouso e o uso de anti-inflamatórios não-esteróides e/ou de corticóides são os elementos mais recomendados.2,4 Em caso de não se registar melhoria, o uso de anti-maláricos, em associação com corticóides em baixas doses, é uma alternativa e, em última opção, pode ponderar-se a utilização de agentes imunossupres-sores (metotrexato e azatioprina) nos casos mais refractários, sempre com apertado controlo da função hepática, da carga viral e do hemograma.42 Medicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNACAsOs CLíNiCOs   Medicina Interna Além do controlo das manifestações sistémicas auto-imunes, como a artrite, recomenda-se também a erradicação do vírus, ou, pelo menos, a diminuição da carga viral.2,4 Os esquemas terapêuticos baseiam-se no uso de alfa-interferon e ribavirina, preferencialmente em associação.4O nosso doente apresentou franca melhoria com o uso de agentes anti-inflamatórios e analgésicos, mas o controlo da proliferação do vírus é que de-monstrou clara eficácia, com o desaparecimento das queixas articulares relacionado com a redução franca da carga viral.Da análise do caso apresentado, concluímos tratar-se de uma poliartrite secundária a infecção por VHC associada a descompensação diabética.   Bibliografia1. Mavrikakis, ME, Sfikakis PP, Kontoyannis SA, Antoniades LG, Kon-toyannis DA, Moulopoulou DS. Clinical and laboratory parameters in adult diabetic with and without calcific shoulder periarthritis; Calcif. Tissue Int 1991;49(4):288-291.2. Oliveri I, Palazzi C, Padula A. Hepatitis C vírus and arthritis; Rheum Dis Clin N Am 2003;29:111-122.3. Mayo MJ. Extra-hepatic Manifestations of Hepatitis C Infection;   Am J Med Sci 2002;325(3):135-148.4. Ramos-Casals M, Trejo O, Garcia-Carrasco M, Font J. Therapeutic mana-gement of extra-hepatic manifestations in patients with chronic hepatitis C virus infection; Rheumatology 2003;42: 818-828.5. Vassilopoulos D, Calabrese LH. Rheumatic Manifestations of hepatitis C infection; Cur Rheumatology Rep 2003;5(3): 200-204.

Artropatia inflamatória como forma de apresentação de hepatite: um caso clínico

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