Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) are commonly used antihypertensive drugs, although contraindicated during pregnancy by fetopathy association such as renal dysgenesis, oligohydramnios, hipocalvaria, pulmonary hypoplasia, intrauterine growth restriction, and neonatal anuric renal failure. The authors present a clinical report of a child that developed neonatal anuric renal failure with peritoneal dialysis support by an in uterus exposure to ACEI with very good recovery. This case and literature review states the need to avoid ACEI prescription to Young women and it's suspension as soon as possible during pregnancy

Correia, AJ

Gomes, C

Neves, S

Santos, R

Repositório Institucional dos Hospitais da Universidade de Coimbra

697 www.actamedicaportuguesa.com○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○CASO CLÍNICOActa Med Port 2010; 23: 697-700FETOPATIA PELO USO DE INIBIDORES DAENZIMA DE CONVERSÃO DA ANGIOTENSINARecebido em: 8 de Outubro de 2008Aceite em: 27 de Março de 2009Os Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA) estão contra-indicadosna gravidez pelo risco de alterações fetais, que incluem displasia renal, insuficiência renal,oligohidrâmnios, hipoplasia pulmonar e hipocalvaria.Os autores descrevem o caso clínico de uma criança com exposição in útero a IECA, quedesenvolveu insuficiência renal anúrica neonatal tendo tido necessidade de diálise peri-toneal transitória, com boa evolução posterior.Este caso e a literatura alertam para o risco teratogénico dos IECA, devendo a sua utiliza-ção ser ponderada em mulheres em idade fértil, sendo mandatória a sua suspensão seconfirmada uma gravidez.FETOPATHY ASSOCIATED WITH EXPOSURE TOANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORSAngiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) are commonly used antihypertensivedrugs, although contraindicated during pregnancy by fetopathy association such as re-nal dysgenesis, oligohydramnios, hipocalvaria, pulmonary hypoplasia, intrauterine growthrestriction, and neonatal anuric renal failure.The authors present a clinical report of a child that developed neonatal anuric renal failurewith peritoneal dialysis suport by an in uterus exposure to ACEI with very good recovery.This case and literature review states the need to avoid ACEI prescription to youngwomen and it’s suspension as soon as possible during pregnancy.R E S U M OS U M M A R YS.N., R.S., C.G., A.J.C.: Unida-de de Nefrologia Pediátrica.Hospital Pediátrico de Coim-bra. Coimbra© 2010 CELOMSérgio NEVES, Raquel SANTOS, Clara GOMES, António Jorge CORREIA698www.actamedicaportuguesa.comSérgio NEVES et al, Fetopatia pelo uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina, Acta Med Port. 2010; 23(4):697-700INTRODUÇÃOOs Inibidores da Enzima de Conversão da Angioten-sina (IECA) são dos fármacos mais utilizados no controloda hipertensão arterial (HTA) pela sua eficácia, efeito reno-protector e raras reacções adversas.Desde início dos anos 80 têm surgido relatos de feto-toxicidade associada aos IECA com elevada percentagemde aborto espontâneo1,2. Apesar da inexistência de estu-dos caso-controlo ou epidemiológicos, a evidência mos-tra que este grupo de fármacos se associa a efeitos gravesno desenvolvimento fetal como insuficiência renal, displa-sia renal, hipotensão, oligohidrâmnios, hipoplasia pulmo-nar e hipocalvaria3,4. Assim, a prescrição de IECA em mu-lheres grávidas está contra-indicada sobretudo após oprimeiro trimestre3, sendo pertinente rever e relembrar osperigos do seu uso.Apresentamos o caso clínico de uma criança expostain útero a IECA com insuficiência renal anúrica neonatalcuja evolução posterior foi favorável.CASO CLÍNICOCriança de sexo feminino actualmente com cinco anos,seguida desde o nascimento por insuficiência renal agudaanúrica neonatal.Tratava-se da segunda gravidez de mãe jovem comHTA crónica controlada com Metildopa 500 mg/dia eLisinopril 10 mg/dia. A gravidez foi vigiada, com ecografiasdescritas como normais e serologias com imunidade paraToxoplasma e Rubéola. Cesariana emergente às 35 sema-nas por líquido meconial. Boa adaptação à vida extra-ute-rina (Índice de Apgar 10 ao 5.º minuto) e peso de 2325 g(superior ao percentil 10). Foi admitida na Unidade deCuidados Especiais ao Recém-Nascido pela prematuridadee risco infeccioso.Às duas horas de vida iniciou dificuldade respiratóriaconstatando-se atelectasia pulmonar direita, que evoluiubem, sem necessidade de ventilação assistida.Por parâmetros analíticos de infecção iniciou Ampici-lina e Gentamicina (hemocultura viria a ser negativa). Nosegundo dia de vida (D2) ficou em anúria sem resposta aopreenchimento vascular ou a diurético. Tensão arterial mé-dia de 30-33 mmHg e insuficiência renal progressiva (valo-res máximos de ureia 10 mmol/L e creatinina 327 µmol/L)sem desequilíbrios iónicos. A ecografia revelou rins dedimensões normais, contornos regulares, boa diferencia-ção parênquimo-sinusal e normal espessura do parênqui-ma, com imagens hiperecogénicas no seio renal direito,sem dilatação das vias excretoras, e bexiga em vacuidade.Transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos emD3 por eminente necessidade de terapêutica renal de subs-tituição.Manteve insuficiência renal (creatinina máxima de 480µmol/L), iniciando diálise peritoneal a D4. Sem desequi-líbrios iónicos ou ácido-base e a tensão arterial normali-zou com apoio inotrópico e após início de diálise. Reinicioudiurese em D7 com recuperação progressiva da funçãoglomerular. Natriurese elevada com hiponatrémia e neces-sidade de suplemento de sódio até 7,7 mEq/kg/dia. Sus-pendeu a diálise peritoneal em D12. O controlo ecográficomostrou hiperecogenicidade parenquimatosa generaliza-da com estudo doppler normal.Foram também identificados alguns dismorfismos minor(nariz em sela, retrognatia, pavilhões auriculares dismór-ficos), fontanelas anterior e posterior abertas e largas,suturas deiscentes (hipocalvaria), microcefalia (ecografiatransfontanelar com hiperecogenicidade parenquimatosa)e hipertonia ligeira dos membros inferiores. Teve alta parao domicílio em D45 com ureia 4,7 mmol/L e creatinina 75µmol/L, sob terapêutica com carbonato de cálcio, bicarbo-nato de sódio, colecalciferol e ferro.Resolução da hipertonia com apoio de terapia ocupa-cional adquirindo desenvolvimento psicomotor adequa-do. Nas avaliações analíticas sucessivas destacam-se: me-lhoria da função glomerular (creatinina 50-60 µmol/L aosdois meses) e correcção da anemia (fez ferro oral seis me-ses). O estudo cintigráfico renal com DMSA (figura 1) aoano de vida confirmou compromisso da função renal (ex-cessiva actividade de fundo), captação renal irregular doradiofármaco e rim direito de menor tamanho e função(35%).Noção de polidipsia desde os primeiros meses de vidacom necessidade de internamento aos 13 meses por hiper-Fig. 1 – Estudo cintigráfico renal com DMSA aos 12 meses699 www.actamedicaportuguesa.comSérgio NEVES et al, Fetopatia pelo uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina, Acta Med Port. 2010; 23(4):697-700natrémia (150 mmol/L). Confirmou-se poliúria (19 ml/kg/hora) e, após correcção da hipernatrémia, foi efectuadaprova de concentração urinária com restrição hídrica se-guida de Acetato de Desmopressina (DDAVP). Verificou-se resposta discreta e transitória ao DDAVP (redução dadiurese para 1,2 ml/kg/hora durante cerca de três horasmas osmolaridade urinária máxima de 249 mOsm/kg). A res-sonância magnética crâneo-encefálica mostrou áreas deatrofia cortical, sem alterações do hipotálamo-hipófise.Estes resultados sugeriam um défice parcial de hormonaanti-diurética associado a défice de concentração renalpelo que iniciou Desmopressina (Minirin® 0,1 mg 3 id).Manteve polidipsia e poliúria com períodos de agrava-mento a condicionarem dificuldades alimentares pelo quese associou hidroclorotiazida + amiloride com melhoria par-cial. Aquisição de controlo urinário diurno aos três anos.Repetiu prova com DDAVP aos quatro anos constatando-se resposta pouco consistente (subida da osmolaridadeurinária de 220 para 270 mOS/kg) pelo que suspendeu aDesmopressina.A displasia óssea com a hipocalvaria resolveu, comencerramento total das suturas e fontanelas aos dois anosde idade. Melhoria do apetite com recuperação de peso apartir dos três anos (figuras 2 e 3).Na última avaliação, aos cinco anos: excesso de peso(IMC 19,7 kg/m2 – figura 3), desenvolvimento psicomotoradequado à idade, valores normotensionais e sem altera-ções ósseas. Mantinha poliúria e enurese, sob terapêuti-ca com Hidroclorotiazida (2 mg/kg/dia) e Amiloride (0.2mg/kg/dia). Analiticamente sem anemia, sem desequilíbriosiónicos ou do metabolismo fosfocálcico e taxa de filtraçãoglomerular de 72 ml/min/1.73m2. Ecograficamente os rinseram pequenos, de contorno regular, com hiperreflectivi-dade parenquimatosa e perda da diferenciação cortico-medular.DISCUSSÃOApesar do uso de IECA estar contra-indicado na gra-videz1-3 surgem ainda gestantes hipertensas controladascom esta medicação.O sistema renina-angiotensina tem um papel activo nodesenvolvimento e maturação do rim fetal. Os IECAs têma capacidade de transpor a barreira placentária e são nume-rosos os relatos de morbilidade e mortalidade fetal e neo-natal, em estudos animais e humanos1,2,4,5. A fetopatiapor IECA inclui oligohidrâmnios com hipoplasia pulmo-nar, hipoplasia óssea membranosa do crânio e restrição aocrescimento intra-uterino seguidas de hipotensão severaprolongada e insuficiência renal anúrica no recém-nasci-do por displasia tubular renal4. Estas mesmas alteraçõesFig. 2 – Curva de crescimento até aos 2 anosFig. 3 – Curva de crescimento dos 2 anos até aos 6 anos700www.actamedicaportuguesa.comtambém têm sido descritas em fetos expostos a Antago-nistas dos Receptores da Angiotensina (ARA) durante agravidez3,6. Na patogénese da fetopatia parece estar a hipo-perfusão útero-placentar com isquémia renal, a baixa acti-vidade da enzima de conversão da angiotensina (ECA)fetal1-4 e/ou um bloqueio da acção periférica da angioten-sina II. Por estes mecanismos, a hipotensão pode ser severae refractária, levando ao sofrimento fetal agudo e às com-plicações neonatais referidas.No caso descrito, o crescimento fetal foi adequado enão parece ter havido diminuição do volume de líquidoamniótico. No entanto, o parto foi prematuro e estas altera-ções costumam ser mais evidentes nas últimas semanasde gravidez. A falência renal evoluiu bem com um curtoperíodo de diálise peritoneal, havendo recuperação parci-al da função glomerular e persistindo a incapacidade deconcentração urinária.A fetotoxicidade associada à toma de IECA tem sidodocumentada após o primeiro trimestre de gravidez7. Pen-sava-se que os IECA não seriam teratogénicos e que aexposição ao fármaco no início da gravidez seria inofensi-va. No entanto, é sabido que os receptores da angiotensinaII estão dispersos em vários tecidos fetais e esta é impor-tante no desenvolvimento embrionário do coração, cére-bro e rins8,9. Estudo recente comparou 29500 recém-nasci-dos, 411 dos quais com história de exposição a anti-hiper-tensores (209 a IECA) somente no primeiro trimestre dagravidez. Concluiu que a toma de IECA se associou a riscotrês vezes maior de malformação congénita major, sobre-tudo do sistema nervoso central e cardíaca10,11. Desta for-ma, a toma de IECA pela gestante no início da gravidezdeve ser também evitada.CONCLUSÃOMulheres hipertensas em idade fértil, controladas comIECA ou ARA II devem ser esclarecidas acerca dos riscosfetais associados a estes fármacos, usar um método con-traceptivo eficaz e estarem preparadas para uma mudançapericoncepcional do esquema anti-hipertensor.Quando a gravidez for detectada, o IECA deve ser pron-tamente interrompido.Conflito de interesses:Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesses relati-vamente ao presente artigo.Fontes de financiamento:Não existiram fontes externas de financiamento para a realizaçãodeste artigo.BIBLIOGRAFIA1. 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