Dias, I

Domingues, AP

Falcão, F

Oliveira, CF

CHUC Institutional Repository

Office operative hysteroscopy: an option to consider

Repositório Institucional dos Hospitais da Universidade de Coimbra

175Acta Obstet Ginecol Port 2009;3(4):175-180Artigo Original/Original ArticleAbstrActObjective: To evaluate the feasibility and patient acceptability of office operative hysteroscopy.Study design/population/methods: A retrospective analysis of clinical files was performed in 387 consecutive patients submitted to office operative hysteroscopy for benign intrauterine pathology during 4 years. The following data was extracted: the procedures performed, technical feasibility of the procedures, need for local anaesthesia, complications that occurred, the pain level referred (in a scale of 0 to 10), and the influence of previous vaginal delivery or menopause on the experienced pain level.Results: Of the 2780 patients submitted to diagnostic hysteroscopy during the 4 year period, an office operative procedure was proposed and accepted by 387. The procedures performed were polypectomy (45.2%), destruction of intrauterine adhesions (44.2%), intrauterine device removal (6.9%), septotomy (2.8%) and myomectomy (0.8%). Local anaesthesia was required in 17.3% of cases, and its need was independent of the occurrence of previous vaginal deliveries or the meno-pause. No major complications occurred. Pain was registered by 71% of patients undergoing opera-tive hysteroscopy, and the average level was 5.3, corresponding to moderate pain. The level of pain varied from 3.6 ±2.6 in IUD removal to 5.9 ±2.7 in intrauterine adhesions destruction. This aspect was also independent of previous vaginal deliveries and/or the menopause.Conclusions: Office operative hysteroscopy appears to be a feasible and safe procedure, which is reasonably well tolerated by patients. It is possible to perform these techniques without local an-esthesia in the vast majority of cases, with only a moderate level of pain that is independent of the occurrence of previous vaginal deliveries or the menopause.Histeroscopia cirúrgica de ambulatório – uma opção a considerarOffice operative hysteroscopy – an option to considerAna Patrícia Domingues*, Francisco Falcão**, Isabel Dias**, Carlos Freire-de-Oliveira***Serviço de Ginecologia, Hospitais da Universidade de Coimbra;Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra* Interna Complementar de Ginecologia/Obstetrícia; Mestre em Me-dicina Legal e Ciências Forenses** Assistente Hospitalar de Ginecologia *** Director do Serviço de Ginecologia, Professor Catedrático da Facul-dade de Medicina da Universidade de Coimbra IntrOduçãOA ressectoscopia desempenha um papel fundamen-tal na resolução de patologia intra-uterina benigna, obrigando, no entanto, ao uso de ressectoscópios de grandes diâmetros mesmo para lesões de dimensões reduzidas, além de exigirem anestesia geral para a di-latação cervical. O desenvolvimento tecnológico da última década levou à produção de histeroscópios de diâmetros cada vez menores (até 5mm) o que possi-bilita a realização simultânea de histeroscopia diag-nóstica e cirúrgica no mesmo tempo de consulta e em ambulatório, muitas vezes sem necessidade de dilata-ção cervical ou anestesia geral1-5.O objectivo dos autores foi a avaliação da exe-quibilidade técnica e tolerância das pacientes à rea-176lização de histeroscopia cirúrgica de ambulatório em lesões intra-uterinas benignas.MAterIAl e MétOdOsProcedeu-se a uma avaliação das 2780 pacientes sub-metidas a histeroscopia diagnóstica entre Maio de 2004 e Abril de 2008. Foram seleccionadas as 387 que no mesmo tempo de consulta foram submetidas a histeroscopia cirúrgica por patologia intra-uterina benigna (septos, miomas submucosos, sinéquias, pó-lipos). As pacientes foram esclarecidas sobre o proce-dimento e apenas se prosseguiu com o mesmo após consentimento destas.Foi utilizada a abordagem vaginal, sem pré-me-dicação, sem recurso a espéculo, utilizando soro fi-siológico como meio de distensão e histeroscópios de fluxo contínuo de 5 mm com ópticas de 30º. As intervenções foram realizadas através de meios mecâ-nicos como tesoura e pinça ou através de versapoint® (instrumento electrocirúrgico de energia bipolar), consoante o tipo e dimensão da lesão e a experiência do operador. Após a realização da histeroscopia diagnóstica e antes da realização da intervenção proposta, sempre que solicitado por desconforto ou ansiedade proce-deu-se a anestesia local intracervical.O grau de desconforto sentido por todas as pacien-tes (submetidas ou não a anestesia local) foi avaliado imediatamente após o procedimento utilizando uma escala numérica de dor, crescente de 0 (sem dor) a 10 (dor máxima). A tradução qualitativa do valor numé-rico da dor foi a recomendada pela Circular Norma-tiva Nº 09/DGCG de 14/06/2003 (que introduz a dor como 5º sinal vital), em que 0 significa sem dor, 1 a 2 dor ligeira, 3 a 5 dor moderada, 6 a 8 dor intensa e 9 a 10 dor máxima.Foram apreciados os procedimentos realizados, a exequibilidade da técnica, a necessidade de anestesia local, as complicações ocorridas e o grau de dor refe-rida, bem como a influência de parto vaginal anterior e da menopausa no grau de dor experimentado.Todos os dados foram colhidos numa base pessoal informatizada em Excel 2007 e SPSS 15.0, utilizando o teste do chi quadrado para variáveis qualitativas e o t-teste para variáveis quantitativas. Foi considerado com significado estatístico um valor de p <0,05, para um intervalo de confiança de 95%.resultAdOsDe um total de 2780 pacientes submetidas a histeros-copia diagnóstica nos 4 anos em análise, 387 (13,9%) foram concomitantemente submetidas a histeroscopia cirúrgica em ambulatório. A idade média destas pacientes foi de 55,3±12,2 anos, encontrando-se 62,3% destas na pós-menopausa.Os procedimentos realizados foram: 175 polipec-tomias (45,2%), 171 sinequiólises (44,2%), 27 remo-ções de DIU (6,9%), 11 septotomias (2,8%) e 3 mio-mectomias (0,8%). No grupo das polipectomias a idade média foi de 54,5±10,6 anos com 57,1% destas na pós-menopau-sa; nas miomectomias, a idade média foi de 50,3±2,5 anos com nenhuma paciente pós-menopaúsica; nas septotomias, onde todas eram pré-menopaúsicas, a idade média foi de 30±2,8 anos; na remoção de DIU a idade média das pacientes foi de 43,6±8,8 anos com 22,2% destas na pós-menopausa e, nas sinequiólises foi de 59,6±11,3 anos com 78,9% destas pós-meno-paúsicas (Figura 1).Houve necessidade de realizar anestesia local an-tes do procedimento em 17,3% do total de pacientes (33,3% das miomectomias, 25,1% das polipectomias, 18,2% das septotomias, 11,1% das remoções de DIU e 9,9% das sinequiólises). A opção/necessidade de anestesia local não foi influenciada pela idade das pacientes (p= 0,81), pelo estado de menopausa [p= 0,13; OR 1,44 (IC 95% 0,82-2-53)] nem pela existên-cia de parto vaginal anterior [p= 0,29; OR 1,30 (IC 95% 0,65-2,62)]. A realização de anestesia local não interferiu significativamente com o grau de dor referi-do pelas mulheres [dor média referida com anestesia foi 6,02±2,5 versus 5,19±2,7 referida sem anestesia; p= 0,06], apesar do valor médio referido ser superior naquelas que optaram/solicitaram anestesia.Em duas pacientes foi necessário repetir o proce-dimento por impossibilidade de transposição do ori-fício interno com receio de falso trajecto na primeira Domingues AP, Falcão F, Dias I, Freire-de-Oliveira C177 Figura 1 – Representação gráfica (mínimo, média e máximo) da idade das pacientes e estado pré ou pós menopausa consoante o tipo de procedimento realizado.  Figura 2 - Variação do grau de dor (segundo uma escala crescente numérica de 0 a 10) consoante o procedimento realizado (mínimo, média e máximo).tentativa. Não se registaram mais complicações. Dos 71,1% de procedimentos de ambulatório com registo de dor, verificámos ser esta no total, em mé-dia, de 5,3. No total dos procedimentos, o grau de dor Acta Obstet Ginecol Port 2009;3(4):175-180178 Figura 3 - Representação gráfica (mínimo, média e máximo) da dor referida das pacientes consoante o tipo de procedimento realizado e o estado pré ou pós menopausa: polipectomia p= 0,10 (4,6±2,7 versus 5,4±2,6, respectivamente para pré e pós menopausa); sinequiólise p= 0,57 (6,2±2,6 versus 5,9±2,7); remoção de DIU p= 0,01 (3,0±2,5 versus 6,0±1,4). Figura 4 - Representação gráfica da dor referida das pacientes consoante o tipo de proce-dimento realizado e a existência prévia de parto vaginal (mínimo, média e máximo).Domingues AP, Falcão F, Dias I, Freire-de-Oliveira C179registado variou significativamente entre as pré e as pós-menopaúsicas (4,7 versus 5,7; p= 0,004), mas não foi influenciado pela existência de parto vaginal anterior (5,3 vs 5,4; p= 0,8). Quando, no entanto, se analisa isoladamente por tipo de procedimento, verificamos que a dor média re-ferida varia de 3,6±2,6 na remoção de objectos (DIU) a 5,9±2,7 nas sinequiólises, passando por 4,5±2,5 nas septotomias, 5 nas miomectomias e 5,1±2,7 nas poli-pectomias (Figura 2) e que a diferença com o estado de pré ou pós menopausa apenas se mantém para a remoção de DIU, já não se verificando para as poli-pectomias nem para as sinequiólises (Figura 3).Em relação à influência de parto vaginal anterior nos diferentes tipos de procedimentos realizados, verificamos não ter este interferência no grau de dor referido pelas pacientes – Figura 4. Assim, a média de dor referida para as polipectomias foi de 5,06 nas multíparas versus 5,00 nas nulíparas (p=  0,93), para a remoção de DIU foi de 3,5 versus 3,8 para as mul-típaras e nulíparas, respectivamente (p= 0,85) e para as sinequiólises foi 5,8 versus 6,5, respectivamente (p= 0,27). Nas miomectomias e septotomias todas as pacientes eram nulíparas.dIscussãOO aparecimento de histeroscópios de pequenos diâ-metros, com canais de trabalho e sistemas de fluxo contínuo, permitiu uma modificação importante e sig-nificativa na orientação e terapêutica histeroscópica de mulheres com patologia intra-uterina benigna. Um outro desenvolvimento importante para esta técnica foi o desenvolvimento de tecnologia de energia bi-polar, que além de permitir o uso de soluções salinas como meio de distensão, diminuindo assim o risco de alterações séricas electrolíticas inerente à absorção de importantes quantidades de solutos hipotónicos usa-dos nas técnicas de ressectoscopia convencional, di-minui também, quando comparado com a tecnologia de energia monopolar, o nível de energia absorvida pelos tecidos adjacentes (colo uterino, vagina, mio-métrio) durante a intervenção1-5. O nosso estudo reforça a ideia, cada vez mais pre-sente na prática clínica de ginecologia de ambulató-rio, de efectuar uma abordagem de ‘see and treat’ para este tipo de patologia.Bettocchi e col.1,2, demonstraram a exequibilida-de desta técnica para pólipos endometriais, com boa tolerância das pacientes, o que já não acontecia para outros procedimentos como miomectomias. No nosso estudo verificámos que a histeroscopia cirúrgica de ambulatório é exequível para vários procedimentos (desde patologia intra-uterina benigna como pólipos e miomas sub-mucosos, a malformações uterinas como septos), sendo a tolerabilidade das pacientes boa para a generalidade dos procedimentos efectuados e inde-pendente de as pacientes serem nulíparas ou pós-me-nopaúsicas (excepção para a remoção de DIU retidos em mulheres pós-menopaúsicas).Esta independência da tolerabilidade em relação ao estado de pré ou pós-menopausa é também referi-do por Litta e Garuti e col4,5 para as polipectomias. Já em relação à existência de parto vaginal anterior, Ga-ruti e col(5), encontraram uma maior exequibilidade técnica nas multíparas, contrariamente aos presentes resultados e aos descritos por Litta e col.4.A dor média referida pelas mesmas encontra-se no nível moderado para as polipectomias, miomectomias e septotomias de mulheres pré e pós menopaúsicas e remoção de DIUs retidos em pré-menopaúsicas, o que alarga o leque de procedimentos exequíveis em ambulatório. Apenas nas sinequiólises e na remoção de DIU em pós-menopaúsicas, a dor média referida se encontra no limiar do nível intenso, pelo que será de ponderar a realização deste procedimento em am-bulatório. O valor médio da dor referido foi indepen-dente da realização de anestesia local, facto também salientado no trabalho de Garuti e col5. No entanto verificamos que os níveis de dor referidos pelas nos-sas pacientes foram mais elevados que o 3,3±2,9 para o grupo que levou anestesia e 3,0±2,8 para o que não levou, referidos naquele trabalho. Nesta ocasião, não podíamos deixar de referir que o facto de as intervenções terem sido efectuadas por dife-rentes operadores, pode ter influenciado estes resultados, bem como o facto de apenas 71% de todos os procedi-mentos terem registo da dor referida pela paciente.Litta e col.4, estabeleceram que para esta técnica, a tolerância das mulheres (considerando dor ≤4 como Acta Obstet Ginecol Port 2009;3(4):175-180180limite tolerável de dor) era independente do estado de menopausa e da existência de parto vaginal anterior, sendo que os limites deste procedimento passariam pelo tamanho dos pólipos, dado que quanto maior o pólipo, mais demorada será a intervenção (pólipos >2 cm determinavam procedimentos superiores a 15 mi-nutos, o que determinaria um grau de dor >4). Garuti e col.5, estabelecem também um relação inversa entre o tamanho do pólipo e a exequibilidade das polipecto-mias. Apesar do tamanho das lesões (nomeadamente pólipos e miomas, passíveis de intervenção em ambu-latório) ter sido uma variável incluída inicialmente no estudo, verificámos que a sua análise se tornou impos-sível pela subjectividade da avaliação inter-operador e experiência dos mesmos, sendo esta mais uma das limitações que identificamos no presente trabalho. Apesar da subjectividade, fica a percepção geral que a técnica é exequível para pólipos > 2 cm, quando exe-cutada por operador experiente. Quanto aos miomas, os 3 casos incluídos referiam-se a miomas menores que 2 cm que se apresentavam pediculados.Em conclusão, a realização de histeroscopia cirúr-gica de ambulatório, principalmente quando nos re-ferimos a polipectomias, é uma técnica segura, bem tolerada pelas pacientes, exequível com um nível moderado de dor e na maioria das vezes sem neces-sidade de anestesia local. A execução crescente deste tipo de procedimento, em lesões passíveis do mesmo, diminui as complicações associadas à anestesia geral necessária para a histeroscopia cirúrgica tradicional, reservando-se esta para lesões cuja exérese se prevê exigir um tempo de intervenção prolongado e/ou para quando a paciente o preferir ou não tolerar a técnica de ambulatório.bIblIOGrAFIABettocchi S e al. Advanced operative Office hysteroscopy without anaesthesia: analisys of 501 cases treated with a 5 Fr. bipolar electrode. Human Reproduction, 2002, Vol. 17, Nº 9, 2435-38Bettocchi S et al. Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Feb; 11(1): 59-61Lindheim SR, Kavic S, Shulman SV, Sauer MV. Operative hysteroscopy in the office setting. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000 Feb; 7(1): 65-9Litta P et al. Outpatient operative polypectomy using a 5 mm hysteroscope without anaesthesia and/or analgesia: advantages and limits. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008, 139, 210-14Garuti G, Cellani F, Colonnelli M, Grossi F, Luerti M. Outpatient hysteroscopic polypectomy in 237 patients: feasibility of a one-stop ‘see-and-treat’ procedure. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Nov; 11(4): 500-4Domingues AP, Falcão F, Dias I, Freire-de-Oliveira C

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