Branco, M

Couceiro, A

Estanqueiro, P

Ferreira, I

Ramos, C

Rodrigues, CT

Santos-Silva, I

Vicente, T

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Epilepsia e gravidez: que conduta? A propósito de um caso clínico

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Repositório Institucional dos Hospitais da Universidade de Coimbra

Rodrigues C et al Epilepsia e Gravidez: Que Conduta?39CASOS CLÍNICOS ISSN 0871-3413 • ©ArquiMed, 2005Epilepsia e Gravidez: Que Conduta?A Propósito de Um Caso ClínicoCarla Tovim Rodrigues*; Miguel Branco†, Isabel Ferreira*; Paula Estanqueiro†; Teresa Vicente*; Isabel Silva*;Ana Couceiro*; Conceição Ramos‡Serviços de *Obstetrícia/Ginecologia e ‡Neonatologia da Maternidade Bissaya-Barreto; †Serviço de Pediatria doHospital Pediátrico de Coimbra.ARQUIVOS DE MEDICINA, 19(1-2): 39-41A epilepsia representa a patologia neurológica mais comum durante a gravidez. Na maioria dos casos decorre semintercorrências mas o risco obstétrico e de complicações neonatais está aumentado. Os antiepilépticos estãoassociados a um risco duas a três vezes maior de malformações major.Os autores apresentam o caso clínico de uma grávida com epilepsia desde os 20 anos de idade e de difícil controlo.A primeira gravidez, na qual esteve medicada com valproato de sódio, terminou às 23 semanas de gestação pordiagnóstico de espinha bífida. Posteriormente foi medicada em pré-concepcional com carbamazepina e suplementosde ácido fólico. Engravidou após um bom controlo da doença, tendo esta gravidez decorrido sem complicações.Palavras-chave: gravidez, epilepsia, vigilância pré-natal, anti-epilépticos, defeitos do tubo neural, profilaxia com ácidofólico.INTRODUÇÃOA epilepsia representa a patologia neurológica maiscomum durante a gravidez, com uma incidência deaproximadamente 1 caso em cada 200 grávidas (1).Na maioria dos casos a gravidez decorre semcomplicações, mas o risco obstétrico bem como ascomplicações neonatais estão aumentados (4 a 8%) emcomparação com a população em geral (2 a 4%). Torna-se necessário que na mulher epiléptica a gravidez sejacuidadosamente planeada e vigiada a fim de minimizaros riscos maternos e fetais (2-4).Os fármacos utilizados para o controlo da doençaestão associados a um risco duas a três vezes maior deanomalias congénitas major, principalmente defeitoscardíacos e fendas labial e do palato (fenitoína,fenobarbital e pirimidona), defeitos do tubo neural(carbamazepina, valproato de sódio), anomalias doaparelho urinário, e síndromes de dismorfismo e atrasomental (5-8). A taxa de malformações com o uso dovalproato (3,8%) é superior à da carbamazepina (1%). Asmalformações resultam da exposição aos fármacos du-rante o primeiro trimestre, enquanto que a exposição noúltimo trimestre parece associar-se a atraso nodesenvolvimento cognitivo (9). Um fármaco mais recente- lamotrigine - parece ser seguro na gravidez e nosestudos efectuados tem apresentado uma taxa demalformações baixa (aproximadamente 2%). No entanto,o número de casos de grávidas utilizadoras deste fármacoainda é muito pequeno, pelo que são necessários estudosprospectivos mais alargados para obter dados estatísticosmais consistentes (10-12). Os registos do Reino Unidoque incluem 1534 grávidas até Maio de 2003 revelaramuma taxa de malformações de 2,3% para acarbamazepina, 8% para o valproato e 2,1% para alamotrigine. Outros fármacos têm sido usados, como aoxcarbazepina, zonisamida, topiramato, tiagabina elevetiracetam mas as séries incluem um número muitobaixo de casos o que impossibilita a obtenção de dadosestatísticos (9,13). No entanto, 75% dos doentesepilépticos da Dinamarca utilizam estes novos fármacose consequentemente as mulheres em idade reprodutora.Nestas a oxacarbamazepina e a lamotrigine têm sido osfármacos de eleição (11).Outros factores de risco incluem uma dose diáriaelevada, a politerapia e um número frequente de crises.CASO CLÍNICOC.M.A.A., caucasiana, enfermeira, 25 anos de idadecom epilepsia diagnosticada aos 20 anos, de difícilARQUIVOS DE MEDICINA Vol. 19, Nº 1-240controlo. A primeira gravidez foi planeada e vigiada emobstetra particular até às 22 semanas de gestação, alturaem que foi enviada à Unidade de Diagnóstico Pré-Natal/ Medicina Fetal do Serviço de Obstetrícia da MaternidadeBissaya-Barreto por suspeita de espinha bífida oculta.Estava medicada com valproato de sódio 2g dia. Nãohavia sido medicada com ácido fólico nem efectuourastreio bioquímico para defeitos do tubo neural. Efectuouecografia no Serviço que mostrou imagens sugestivas decabeça “lemon-shape” e mielomeningocelo lombo-sagrado. Foi efectuada amniocentese para estudocitogenético que revelou um cariótipo normal (46,XX).Perante estas malformações o casal solicitou interrupçãomédica da gravidez que foi aceite. O estudo anatomo-patológico do feto revelou “solução de continuidade dostecidos moles e ósseos da região lombo-sagrada com 2,5cm de maior eixo compatível com mielomeningocelo.”Foi orientada para nova consulta de Neurologia e ovalproato foi substituído por carbamazepina, conseguindo-se a estabilização da doença com 1g/dia deste fármaco.Posteriormente foi a consulta de aconselhamento genéticoe pré-concepcional, tendo sido medicada com ácidofólico 20 mg dia. A segunda gravidez foi vigiada no nossoserviço, permanecendo medicada com 1g decarbamazepina e 20 mg de ácido fólico diários, semqualquer agravamento da doença. Efectuou rastreiobioquímico para defeitos do tubo neural que foi negativo.As ecografias de rotina, bem como a ecocardiografia fetalnão apresentaram alterações. O parto foi normal, orecém-nascido do sexo feminino pesava 3430g eapresentou um índice de APGAR de 9,10,10 sendoperfeitamente saudável. Ambos tiveram alta às 48 horasde puerpério tendo este decorrido sem complicações.Actualmente a criança tem 15 meses de vida, é saudávele apresenta um padrão de crescimento e desenvolvimentonormal para a sua idade.COMENTÁRIOS - QUE VIGILÂNCIA?Vários guidelines têm sido publicados para a vigilânciada grávida epiléptica. No que respeita ao tratamentofarmacológico as recomendações assentam em: optimizaro tratamento antes da concepção; usar os antiepilépticosem monoterapia; escolher o mais eficaz no controlo dasconvulsões e usar a menor dose eficaz. A maioria dosguidelines também inclui recomendações no que respeitaao diagnóstico pré-natal e à monitorização dos níveisplasmáticos dos fármacos (10).A gravidez numa mulher epiléptica deve sercuidadosamente planeada a fim de reduzir os riscosmaterno-fetais. Uma consulta pré-concepcional e deaconselhamento genético é primordial, no sentido doajuste terapêutico para uma melhor estabilização dadoença com a menor dose possível de antiepiléptico.Com o objectivo de reduzir o efeito teratogénico para ofeto, é fundamental optimizar a suplementação de ácidofólico que se deve iniciar antes da concepção e é crucialnos primeiros 30 dias de gestação para protecção contraos defeitos do tubo neural. A dose óptima ainda não estáestabelecida para as mulheres com epilepsia mas, asrecomendações variam entre 0,4 e 5 mg/dia2,13.A vigilância pré-natal deve decorrer num Centroadequado para que seja detectada atempadamentequalquer malformação fetal major.Os defeitos do tubo neural devem ser pesquisadosatravés do doseamento de _-fetoproteina no soro maternodurante o segundo trimestre. A associação de umaecografia detalhada, também durante este período permitea detecção de cerca de 95% dos fetos com defeitos dotubo neural (13-17). A amniocentese para doseamentoda α-fetoproteina e de acetilcolinesterase no líquidoamniótico, aumenta a sensibilidade da detecção destasmalformações para 99%,pelo que deve ser oferecidasempre os exames anteriores sejam equívocos (13). Oestudo citogenético em amniócitos deve ser sempreefectuado quando se colhe líquido amniótico, dado apossível associação entre estas anomalias congénitas ecromossomopatias.Uma ecografia morfológica cuidada, também duranteo segundo trimestre permite a visualização detalhada docoração fetal, estudo este que poderá ser complementadopor uma ecocardiografia fetal. Esta abordagem permite adetecção de cerca de 85% das anomalias cardíacas(13,17,18).Deve, igualmente, haver especial cuidado navisualização da face fetal para pesquisa de fenda labial epalatina (13).Vários fármacos antiepilépticos induzem umadeficiência de vitamina K no feto, com risco deperturbações hemorrágicas no período neonatal (13).Para reverter esta situação, e como tratamento profiláctico,durante o último mês de gravidez deveria administrar-sevitamina K1 na dose 10 mg/dia per os (mas esta forma deapresentação não se encontra comercializada em Portu-gal) e 1mg endovenoso ou intramuscular ao recém-nascido na altura do parto, o que já é efectuadosistematicamente no nosso país (7,13).No período pós-parto os níveis séricos de anti-epilépticos aumentam e assim se mantêm durante 8 a 10semanas, pelo que se devem manter sob vigilânciaapertada (13).O controlo do aparecimento de convulsões é umobjectivo importante durante a gravidez, daí a necessidadede um ajuste terapêutico e vigilância apertada,nomeadamente com doseamentos séricos mensais decarbamazepina. Recomenda-se a utilização dos anti-epilépticos em monoterapia na menor dose eficaz paracontrolo das convulsões, pelo que salientamos anecessidade da vigilância por uma equipa obstétricamultidisciplinar, com o apoio da Neurologia (2,13,19).REFERÊNCIAS1 - Kilpatrick CJ, Hopper JL. O efeito exercido pela gravidezsobre a epilepsia, segundo um estudo de 37 gravidezes.Revista de Obstetrícia e Ginecologia1994;17:373-5.Rodrigues C et al Epilepsia e Gravidez: Que Conduta?41Correspondência:Dr.ª Carla Tovim RodriguesServiço de ObstetríciaMaternidade Bissaya-BarretoRua Augusta3000  Coimbrae-mail: carlatr1@hotmail.com2 - Page B, Pennell MD. Pregnancy in woman with epilepsy:maternal and fetal outcomes. Seminars in Neurology 2002;22:299-307.3 - Waters CH, Belai Y, Gottps, et al. Outcomes of pregnancyassociated with antiepileptic drugs. Arch Neurol 1994;51:250-3.4 - Holmes LB, Harvey EA, Coull BA, et al. The teratogenicity ofanticonvulsivant drugs. N Engl J M 2001;344:1132-8.5 - Ornoy A, Cohen E. 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