O parto pré-termo é o principal responsável pela morbilidade e mortalidade perinatal em países industrializados. Entre as diferentes causas, destaca-se um conjunto de situações caracterizado pela dilatação indolor do colo uterino com prolapso das membranas no canal cervical (funnelling), que ocorre mais frequentemente durante o segundo trimestre da gestação, dando origem a abortos tardios ou partos pré-termo muito precoces e, consequentemente, situações clínicas com um prognóstico perinatal muito reservado

Castro, MG

Leitão-Marques, A

Matos, L

Mimoso, G

Santos-Silva, A

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Cervical cerclage for prevention of preterm birth: review of 13 cases

CHUC Institutional Repository

Repositório Institucional dos Hospitais da Universidade de Coimbra

20AbstrActIntroduction: Pretem birth continues to be the leading cause of neonatal morbility and mortality in industrialized countries. Cervical insufficiency remains a challenging entity, especially because clear clinical criteria for the diagnosis have not been defined and because there are conflicting results in randomized controlled trials evaluating the use of cervical cerclage.Objective: To evaluate the efficacy of cervical cerclage in prolonging pregnancy and preventing preterm birth in women with cervical insufficiency.Study Design: Retrospective observational study.Material and Methods: The clinical records of 13 women with singleton pregnancies and the di-agnosis of cervical insufficiency, submitted to McDonald’s cerclage between 2000 and 2006 were reviewed. Obstetric management decisions and perinatal results were evaluated in all patients, and those of elective versus urgent cerclages were compared.Results: Six cases were submitted to elective cerclages and seven cases to urgent cerclages. The mean gestational age at surgery was 17.9 weeks (range 14-23 weeks). One of the pregnancies spon-taneously miscarried at 19 weeks, after corioamniotitis. The remaining cases were associated with no perinatal mortality, but five required neonatal intensive care unit admission. In these cases, mean gestational age at cerclage removal was 33.3 weeks (range 26-36 weeks), and pregnancy was pro-longed on average 14.2 weeks (range 27-39 weeks). Conclusion: Despite the difficulties in the diagnosis of cervical insufficiency and the lack of evi-dence demonstrating the effectiveness of cerclage, in selected cases this technique appears to be safe and to achieve good obstetric/neonatal results.Key words: Cervical incompetence, cerclage, preterm birthArtigo Original/Original Articlecerclage na prevenção do parto pré-termo: revisão de 13 casoscervical cerclage for prevention of preterm birth: review of 13 casesMª Geraldina Castro*, Isabel Santos Silva**, Andreia Leitão Marques***, Gabriela Mimoso****, Luís Matos*****Serviços de Obstetrícia e de Neonatologia, Maternidade Bissaya-Barreto, Coimbra* Interna Complementar de Ginecologia/Obstetrícia**Assistente Hospitalar Graduada de Obstetrícia *** Assistente Hospitalar de Ginecologia ****Assistente Hospitalar Graduada de Neonatalogia*****Chefe de Serviço de Obstetrícia IntrOduçãOO parto pré-termo é o principal responsável pela morbilidade e mortalidade perinatal em países indus-trializados. Entre as diferentes causas, destaca-se um castro MG, santos silva I, Marques AL, Mimoso G, Matos L21conjunto de situações caracterizado pela dilatação in-dolor do colo uterino com prolapso das membranas no canal cervical (funnelling), que ocorre mais fre-quentemente durante o segundo trimestre da gestação, dando origem a abortos tardios ou partos pré-termo muito precoces e, consequentemente, situações clíni-cas com um prognóstico perinatal muito reservado.Neste grupo de mulheres, com o diagnóstico de in-competência cervical, preconizou-se a realização de cerclage do colo uterino, uma técnica cirúrgica rela-tivamente fácil de executar e que parece ter um papel importante na prevenção do parto pré-termo.Neste trabalho, os autores pretendem avaliar a eficá-cia da realização de cerclage cervical nas mulheres com risco aumentado de parto pré-termo por incompetência cervical, numa unidade obstétrica terciária com cerca de 3100 partos/ano, durante os anos de 2000 a 2006.MAterIAL e MétOdOsOs autores realizaram um estudo retrospectivo de 13 casos de grávidas, com gestações unifetais e diagnós-tico de incompetência cervical, submetidas a cerclage do colo uterino na nossa instituição entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2006.Todas as grávidas foram submetidas a ecografia obstétrica para exclusão de malformações fetais e uterinas. O diagnóstico de incompetência cervical foi efectuado através de história obstétrica prévia e/ou alterações histerossalpingográficas ou ecográficas do colo uterino, nomeadamente encurtamento ou altera-ções do orifício interno (funnelling).Definiu-se cerclage electiva ou profilática quando o procedimento foi efectuado antes das 16 semanas de gestação, em grávidas assintomática com história obstétrica prévia sugestiva de incompetência cervical e/ou presença de encurtamento significativo do canal cervical. Definiu-se cerclage urgente quando o pro-cedimento foi efectuado entre as 16 e as 24 semanas de gestação, em grávidas com encurtamento do colo uterino ou procidência de membranas para o canal cervical, quando realizada pressão sobre o fundo do útero, com ou sem história obstétrica sugestiva. A todas as grávidas foi excluída a presença de infecção, quer através da clínica (apirexia, ausência de contractilidade ou aumento do tónus uterino) quer através da realização de hemograma, proteina C-re-activa e estudo microbiológico das secreções cervico-vaginais e uretrais (micoplasma, clamídia e infecções microbianas). Não se efectuou a cultura de líquido amniótico.A técnica cirúrgica utilizada foi a de MacDonald, com fita de poliester, Dagrofil®, Cervix-Set (Braun, Melsungen, Alemanha), com a grávida em posição de Trendlenburg e sob anestesia geral. Administrou-se a todas as grávidas terapêutica tocolítica profilática com ritodrine ou atosiban e terapêutica antibiótica profilática no período de tempo decorrido entre 24 horas antes da intervenção e 48 horas após a mesma. Os antibióticos de escolha foram a ampicilina ou a associação de amoxicilina e ácido clavulânico, admi-nistrados por via endovenosa; no caso de suspeita de alergia foi usada a eritromicina. Quarenta e oito horas após o procedimento, a vigi-lância das grávidas fez-se em regime de ambulatório, através da avaliação clínica e de exames ecográficos seriados. Foi aconselhada restrição da actividade físi-ca e abstinência sexual e prescreveu-se progesterona vaginal. A cerclage foi removida às 36 semanas de gestação ou sempre que a clínica fez suspeitar de iní-cio de trabalho de parto ou de rotura de membranas. resuLtAdOsA idade média das doentes foi de 34 anos (mínimo: 27 anos; máximo: 39 anos). Todas as grávidas tinham tido abortos tardios do segundo trimestre excepto uma que tinha tido um parto anterior às 36 semanas de gestação.A idade gestacional média da execução da cercla-ge foi de 17,9 semanas (14-23 sem), não tendo ocor-rido qualquer complicação cirúrgica ou anestésica durante a sua realização. Ocorreu um caso de aborto numa grávida submetida a cerclage às 14 semanas por antecedentes de abortos tardios de repetição. Deu-se rotura espontânea de membranas às 19 semanas, por suspeita de coriomaniotite, com expulsão fetal ime-diata após a remoção da sutura. A corioamniotite foi confirmada na histologia placentar e efectuada pes-quisa de exsudado vaginal que revelou infecção por estreptococos β- hemolítico.Acta Obstet Ginecol Port 2010;4(1):20-2422A idade gestacional média da remoção da cerclage foi de 33,3 semanas (26-36 sem), estando os motivos descritos no Quadro I. Não houve qualquer complica-ção aquando da remoção da cerclage. O tempo médio decorrido entre a remoção da cerclage e o parto foi de 6,2 dias (sem o aborto), com um prolongamento médio da gravidez, desde a cerclage até ao parto de 14,2 semanas (8-24 semanas).Foram comparados os resultados segundo o tipo de cerclage efectuada, isto é, cerclage electiva (seis casos) e cerclage urgente (sete casos). Os motivos de execu-ção de cerclage electiva foram essencialmente a histó-ria obstétrica prévia: três casos de dois abortos tardios, dois casos de abortos tardios e cerclage em gravidez anterior com sucesso, e um caso de aborto tardio e imagem sugestiva de incompetência cervical à histe-rossalpingografia. No grupo de grávidas com cerclage urgente (sete casos) os motivos foram: um caso com um aborto tardio, alterações sugestivas de incompe-tência cervical à histerossalpingografia e alterações do colo ao exame digital, quatro casos de antecedentes de abortos tardios e alterações ecográficas cervicais e um caso com alterações ecográficas do colo.O único caso de insucesso, já anteriormente des-crito, ocorreu no grupo da cerclage electiva, com o aborto às 19 semanas de gestação, por complicação infecciosa. Relativamente à duração média da cercla-ge foi de 16,0 semanas no caso da cerclage electiva (excluindo o aborto) e de 10,8 semanas no caso das cerclages urgentes (ver Quadro II).A idade gestacional média do parto foi de 33,8 semanas (27-39 semanas). Nas cerclages electivas (6 casos) o parto ocorreu, em média, às 36,4 sema-nas e nas cerclages urgentes (7 casos) às 32 semanas de gestação, embora quatro destes últimos tiveram o parto acima das 32 semanas de gestação (ver Quadro I). A taxa de parto pré-termo foi de 83,3% (10 casos em 12), sendo que 58,3% dos partos ocorreram após as 34 semanas de gestação ( 7 em 12 casos). Excep-tuando o aborto ocorrido às 19 semanas, a taxa de sobrevivência foi de 100%.Os recém nascidos tiveram um peso médio ao nas-cimento de 2413 g (mínimo: 1010g; máximo: 4170g) Quadro I - Resultados globais    IG   IG remoção  IG Tempo Duração  Tipo Cerc Cerc Motivo Parto Cerc-parto CercCaso Ano Cerc (sem) (sem) Remoção (sem) (dias) (sem)1 2000 E 15+2 35+6 IG 36+2 3 10+42 2000 E 15+2 36+2 IG 39+4 23 113 2000 U 22+5 36+1 IG 36+6 5 13+24 2001 U 20+2 30+5 APP/PPT 30+5 0 10+35 2001 E 16+1 34+1 RPPM 34+1 0 186 2002 U 17 31+1 DPPNI 31+1 0 14+17 2003 E 16+6 35+1 APP/PPT 37 14 18+28 2003 U 22 35+2 RPPM 35+2 0 13+29 2004 U 23+6 31+6 APP/PPT 33+3 11 810 2005 E 14+5 19+2 Corioamniotite 19+2 0 4+311 2005 U 19 26+5 RPPM 27+2 5 7+512 2006 U 20+6 32 APP/PPT 32+1 1 11+113 2006 E 14+1 36+1 APP/PPT 36+1 0 22IG – idade gestacional, U – urgente, E – electiva, Cerc – cerclage, APP – ameaça de parto pré-termoRPPM – rotura prematura pré-termo de membranas, DPPNI – descolamento prematuro de placenta normalmente inseridaQuadro II – Cerclage electiva versus cerclage urgente Electiva UrgenteCerclage (6 casos) (7 casos)Duração média (semanas) 16,0 10,8Idade gestacional do parto (semanas) 36,4 32,0castro MG, santos silva I, Marques AL, Mimoso G, Matos L23e, excepto um deles, todos tiveram um Índice de Ap-gar superior a 7 ao 5º minuto (Quadro III). Cinco necessitaram de internamento nos cuidados intensi-vos e/ou intermédios devido à prematuridade e oito tiveram alta juntamente com a mãe (entre 2 e 4 dias após o parto). Apenas um recém-nascido teve uma evolução desfavorável – caso 6 – ocorrendo no pe-ríodo neonatal imediato anemia e acidose metabólica de fácil correcção. No entanto, na ecografia cerebral havia imagens compatíveis com leucomalácia quísti-ca periventricular (Quadro IV).dIscussãOO parto pré-termo é um problema importante de Saú-de Pública. O parto pré-termo é responsável por 50 a 70% de toda a mortalidade e a morbilidade neona-tal. Naturalmente que quanto mais precoce o nasci-mento maior o risco de sequelas relacionadas com a prematuridade1,2. Apesar da melhoria dos cuidados neonatais registados na últimas duas décadas, o prog-nóstico dos bébés prematuros continua desfavorável quando comparado com o dos recém nascidos de ter-Quadro III – Resultados perinatais  Tipo IG Peso RNCaso Ano Parto (sem) (g) Apgar Outcome Internamento1 2000 Normal  36+2 3080 9-10-10 Vivo Junto da mãe2 2000 Cesariana 39+4 4170 8-10-10 Vivo Junto da mãe3 2000 Normal 36+6 2895 9-10-10 Vivo Junto da mãe4 2001 Normal 30+5 1720 7-9-10 Vivo UCIN5 2001 Forceps 34+1 2480 9-10-10 Vivo Junto da mãe6 2002 Cesariana 31+1 1740 3-6-8 Vivo UCIN7 2003 Cesariana 37 2990 10-10-10 Vivo Junto da mãe8 2003 Normal 35+2 2580 9-10-10 Vivo Junto da mãe9 2004 Normal 33+3 2350 8-10-10 Vivo UCIN10 2005 Normal - Aborto 0-0-0 Aborto -11 2005 Cesariana 27+2 1010 4-7-9 Vivo UCIN12 2006 Normal 32+1 1790 9-10-10 Vivo UCIN13 2006 Normal 36+1 2150 9-10-10 Vivo Junto da mãeUCIN – Unidade de Cuidados Intensivos NeonataisQuadro IV – Evolução dos recém nascidos internados na UCIN   Peso  Dias   IG	 RN	 	 na	 EcografiaCaso Ano (sem) (g) Ventilação UCIN cerebral Evolução4 2001 30+5 1720 Não 22 - Normal       Atraso6 2002 31+1 1740 Sim  Leucomalácia Desenvolvimento    (CPAP) 28 PVentricular tetraparésia distonica;9 2004 33+3 2350 Não 4 - Normal11 2005 27+2 1010 Sim 54 Hemorragia Normal12 2006 32+1 1790 Não 21 Normal NormalCPAP – Continuous Positive Airway PressurePVentricular – leucomalácia periventricularActa Obstet Ginecol Port 2010;4(1):20-2424mo1. Este dilema clínico, o tratamento de bébés nasci-dos muito prematuramente, confronta-nos com o facto da diminuição da mortalidade poder estar associada a um aumento de sobreviventes com problemas major.É difícil prever o resultado final destas gestações se a cerclage não tivesse sido efectuada. No entanto, é de pressupor, particularmente no grupo das cerclages urgentes, que a probabilidade de sobrevivência fetal seria muito pequena.Estudos publicados nos últimos anos, nomeadamen-te uma meta-análise publicada em 2003 pelo Cochrane Database3, que incluiu sete estudos randomisados, con-cluiram que a cerclage é um procedimento reservado a grávidas com risco de aborto tardio cuja causa seja a incompetência cervical e que não existem diferenças na prevalência do parto pré-termo entre os grupos submeti-dos a cerclage profilática e os grupos sem cerclage.Esta conclusão leva-nos a refletir sobre a adequação da cerclage a todas as mulheres do nosso grupo. Apesar do desfecho favorável no grupo de mulheres com cerclage electiva (cinco dos seis casos), podemos interrogar-nos se o resultado, nalguns casos, não seria semelhante mesmo sem cerclage! Assim, parece-nos muito importante diag-nosticar os casos de incompetência cervical (dilatação indolor do colo uterino no 2º trimestre da gravidez com prolapso das membranas e expulsão do feto imaturo) para os quais o tratamento preconizado é, indubitavelmente, a cerclage efectuada antes das 16 semanas de gestação.A relação entre o comprimento do colo uterino e o parto pré-termo é um facto conhecido e bem documen-tado; considera-se que um colo uterino com um compri-mento inferior a 2,5 cm às 24 semanas de gestação está associado a um risco significativo de parto pré-termo (4), particularmente se apresentar também funnelling.A terapêutica médica, com repouso absoluto, de-monstrou bons resultados3,5, uma vez que permite o pro-longamento da gravidez, com resultados sobreponíveis ao grupo da cerclage profiláctica. Contudo, a cerclage urgente pode estar indicada para as situações de risco, nomeadamente a história obstétrica prévia associada a alterações do colo na gestação actual. A sua realização parece ser preferível à terapêutica médica, uma vez que permite uma gravidez com menor stress psicológico e físico do que a que decorre da gestação com necessidade de repouso absoluto e internamento prolongado6. Este procedimento baseia-se no conceito de funcionalidade do colo uterino, já que actualmente este é entendido como uma estrutura dinâmica com elasticidade e com-primento que variam ao longo do tempo, sendo diferen-tes para cada mulher e em cada gestação6,7.As alterações do colo, nomeadamente o apagamento e dilatação, ocorrem normalmente na gravidez de ter-mo, mas podem ocorrer precocemente como resultado de alterações fisiopatológicas como infecções, peque-nos descolamentos de placenta sub-clínicos, estímulos inflamatórios ou mesmo alterações anatómicas. Desta forma, não existe um limite entre a competência e a incompetência, mas sim um processo contínuo de mo-dificações do colo que dependem de vários factores.A medição ecográfica transvaginal do colo uteri-no surge, assim, como um meio diagnóstico repro-dutível e seguro para medir o comprimento do colo e examinar detalhadamente o orifício interno7,8,9. Nesta perspectiva, a vigilância ecográfica seriada é muito importante, particularmente nas gestações de risco com abortos tardios ou partos pré-termo anteriores, particularmente antes das 32 semanas de gestação, visto que permite seleccionar as grávidas com indica-ção para cerclage7,8,9.A nossa experiência, apesar de limitada, permite-nos concluir que a cerclage para o tratamento da insu-ficiência cervical, parece ser um procedimento seguro e com bons resultados obstétricos e neonatais.bIbLIOGrAfIA1.     Mitani M, Matsuda Y,Ohta H, et al. Prognosis in cervical insufficiency at less than 32 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;125: 34-7.2.    Varma R, Gupta JK, James DK, Kirby MD. Do screening-preventing interventions in asymptomatic pregnancies reduce the risk of preterm delivery – A critical appraisal of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;127:145-59.3.    Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery: meta-analysis of randomized trials. Obstet Gynecol 2003;102:621-7.4.    Althuisius SM. The short and funnelling cervix: when to use cerclage? Curr Opin Obstet Gynecol 2005;17:574-8.5.    Odibo AO, Elkousy M et al. Prevention of preterm birth by cervical cerclage compared with expectant management: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2003;58(2):130-6.6.    Berghella V, Seibel-Seamon J. Contemporary use of cervical cerclage. Clin Obstet Gynecol 2007;50(2): 468-47.7.   Loureiro T, Cunha M, Montenegro N. Avaliação ecográfica do colo uterino e rastreio de parto pré-termo. Método útil ou ainda controverso? Acta Med Port 2006;19:395-404.8.    Fox R, James M, Tuohy J, Wardle P. Transvaginal ultrasound in the management of women with suspected cervical incompetence. BJOG 1996;103:921-4.9.   Cook C-M, Ellwood DA. A longitudinal study of the cervix in pregnancy using transvaginal ultrasound. BJOG 1996;103:16-8.castro MG, santos silva I, Marques AL, Mimoso G, Matos L

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