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Liu, JE

Wong, F

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中华护理杂志 2012 年 6 月第 47 卷第 6 期 Chin J Nurs， June 2012， Vol 47， No．6一群体的各个层次，由于时间、地域局限性，样本量还较少，特别是本科生，使获得结果受到一定的影响，建议今后相关研究可针对不同教育背景的学生，特别是本科生，获得更完整、更可靠的结果。 在护理实习学生学习动机和师生关系的多元回归中，进入回归方程的因素，其决定系数都＜0.2，鉴于护理实习学生师生关系与学习动机是一个复杂的相互作用的过程，受多种因素影响，本研究结果还有待进一步考证。参 考 文 献［1］ 李伯黍，燕国材．教育心理学［M］．2版.上海：华东师范大学出版社，2001．［2］ Linnenbrink EA，Pintrich PR.Motivation as an enable for academic suc-cess［J］.School Psychology Review，2002，31（3）：313-327.［3］ Dearnley C，Matthew B.Factors that contribute to undergraduate studentsuccess［J］.Teach Higher Educ，2007，12（3）：377-391.［4］ 王佳权.大学生师生关系、学习动机及其关系研究［D］.武汉：华中师范大学，2007.［5］ 屈智勇.中小学班级环境的特点及其与学生学校适应的关系［D］.北京：北京师范大学，2002．［6］ Biggs J. 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“生命末期照顾”的教学过程DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2012.06.016本研究为首都医科大学校长基金教改课题（编号：09JYY-143）作者单位：香港理工大学护理学院（黄金月）；首都医科大学护理学院（刘均娥）黄金月：女，博士，教授，E-mail：hsfwong@inet.polyu.edu.hk2011-09-20收稿基于问题的学习法在生命末期照顾教学中的应用及启示黄金月 刘均娥【摘要】 通过3个情景详细介绍了基于问题的学习法（PBL）在“生命末期照顾”教学中应用的过程。 在此基础上，提出了转变学生的学习观念，让其真正了解并积极参与到PBL教学活动中是该教学模式成功的关键，并论述了学生需要具备的学习观念和角色的转变。【关键词】 基于问题的学习； 教学方法； 学生，护理Application of problem-based learning approach in the teaching of End of Life Care and its enlightenment/WONGFrances，LIU Jun-e【Abstract】 This paper introduces the teaching process of problem-based learning in End of Life Care through three clinicalseminars，proposes the viewpoints that the successful key of the problem-based learning is to change the students 'mindset oflearning，and empower students to actively participant in the teaching process.【Key words】 Problem-Based Learning； Teaching Methods； Students，Nursing!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!525· ·中华护理杂志 2012 年 6 月第 47 卷第 6 期 Chin J Nurs， June 2012， Vol 47， No．6此内容的教学对象是护理专业高年级的本科生，教学内容共有3个情境，分3周进行教学，每周安排1次3学时的课，包括2学时的小组讨论，1学时的汇报和教师反馈。 每周安排1个情境的学习，并给学生1周自主学习的时间，这样可以使学生有比较充裕的时间查找学习资源和整理自己的学习成果。1.1 第1个情境某护士在病室巡视患者， 她负责的1例39岁的女性肺癌患者对她说：“我呼吸很辛苦（费力），请你替我注射药物，让我‘走’，结束我的痛苦吧。 ”1.1.1 确定问题和学习议题 经过分组讨论，学生很容易确定该情境的问题是“患者要求停止呼吸”。 而且，学生根据已有的专业知识和经验认为面对这一临床棘手的问题，护士可以采取的措施包括：评估患者的病情进展阶段和呼吸困难的程度，对患者进行有针对性的心理疏导，采取预防患者自杀的措施，告知患者家属等。 但又感觉这些措施太空泛、针对性不强，因此需要系统学习解决这一问题的思路和措施。1.1.2 明确核心学习目标 在小组讨论汇报后，教师给出了该情境的核心学习目标： ①能解释肺癌的病变及临床表现；②能为有自杀倾向的患者策划短期及长期的护理计划；③描述如何处理患者对死亡的情绪反应；④论述安乐死的发展及正反观点；⑤表达自己对死亡观点的反思。 需要运用的知识包括：生理、解剖、病理、护理、社会、心理、沟通、管理、文化、法律及伦理等学科。 然后，学生经过小组讨论，制订了学习计划，并在小组成员内进行了分工，包括何时查找到哪些资源，并及时分享给小组成员。 接下来的1周，学生进行课下个人自主学习［2］。1.1.3 课上小组学习和汇报交流 经过1周的自主学习，学生为在本次课上的小组学习准备了丰富的讨论素材。 为了能解释肺癌的病变及临床表现， 学生复习了肺癌的病理改变、临床表现、病情严重程度的判断标准、护理评估的要点，以了解患者的身体状况。 为了妥善处理患者对死亡的情绪反应，学生探讨了如何处理患者对死亡的情绪反应，提出了预防自杀的各种措施，包括：在病室管理方面，要以患者安全为重；在个人方面，要控制症状、提升身体舒适度，运用治疗性的沟通技巧提供心理护理，给患者提供社会支持，并提出了家属直接参与患者照顾的重要性和不可替代性。 针对安乐死的议题， 学生系统学习了安乐死的发展现状和正反两方面的观点，也表达了自己对死亡和安乐死的看法。 在处理这个个案时， 有些学生认为患者可能是为寻求注意才说要结束生命，甚至个别学生为患者不知道珍惜自己的生命而感到愤怒和不安， 因为他们认为生命是神圣而可贵的， 岂容随便了结。PBL的教学通过学生的互相讨论及将自己放在面对一个真实的案例情境中，就带出了这些与个人情绪和感受有关的学习效果。1.2 第2个情境该护士吃过午饭回来，发现上述患者已经跳楼自尽。 该情境需要护士面对和处理的问题是“患者跳楼身亡”这一突发事件。 学习议题包括：照顾患者家属，临终患者的舒适照顾，重新检视对患者初期的反应，有罪恶感等。 学习目标：①描述对自杀患者家属的照顾计划； ②分析面对患者自杀，护士会有哪些情绪反应及其情绪管理措施。经过1周的个人自主学习和课上小组学习， 学生了解了当今的医疗服务已开展了临终关怀， 可以让患者得到身体、心理、社会和灵性方面的整体照顾，安详地走完人生的旅途。所以，癌症患者痛苦地完成生命的最后一段路程，甚至以人为的方法去了结自己的生命并不是一个最佳的选择，而应该尽早给患者提供多方位的姑息治疗和临终关怀护理。 由于在讨论第1个情境时， 学生并不知道患者真的会选择了结自己的生命，当获知第2个情境的信息后，学生再重新检视自己在第1个情境时的反应，例如当初自己觉得患者要寻死是一种寻求注意的行为是一未经证实的判断， 甚至有学生觉得没有及早察觉患者坚决求死的意愿而感到非常内疚。 这样的PBL教学设计合乎临床实际情况，因为患者的发展往往是不可预测的， 所以护士只能针对当时的状况提供认为比较合适的护理计划和措施。 在现实环境中，患者的死亡尤其是在医院成功自杀的情境，对护士的打击很大，所以护士的情绪和感受也应受到照顾。 PBL的教学模式就可以顾及到学生的情感体验。1.3 第3个情境患者丈夫得知患者自杀身亡消息后已到达医院，在病房大声痛哭，情绪不能控制。 患者4岁的女儿和2岁的儿子似乎并不明白母亲已离世，而在一旁玩耍。 该情境的问题是“面对哀伤的丈夫及失去母亲的孩子”，学习议题包括：丈夫需要心理支持，了解小孩对死亡的理解，如何对家属的哀伤进行照顾，重新考虑安乐死，提供善终服务，处理护士的情绪。 学习目标是学生能够：①描述帮助患者家人（丈夫及孩子）度过哀伤期的方法； ②对比中西方国家在死亡观念上的文化差异；③描述如何管理护士对于患者自杀的内疚感。经过1周的个人自主学习和课上小组学习， 学生认识到患者的去世并不等于护理工作的结束，因为后续的工作做得不好，将会有更多的问题需要处理。 学生通过学习了解了哀伤的概念，认识到度过哀伤期需要一个过程，在护理方面要按个体的反应及阶段提供相关的辅导和帮助。 在这个家庭中，有不同的年龄组，也激发学生认识到不同的护理对象对死亡有不同的理解，所以至亲对去世家人的哀伤和反应程度不同。 面对悲伤的家人会让护士重新反思如何才能给处在痛苦中的癌症患者及临终患者提供更好的护理。 同时，看见死者家人的哀伤反应，会再一次引起护士未能避免患者自杀的内疚感。 所以，在病房中发生了这样的自杀案例，需要引导学生学习和讨论应该如何疏导护士的不安情绪，因为护士的心理受到了影响，会妨碍其日后的护理工作。2 启示以上PBL教学过程和学习成效显示，PBL教学比传统教学526· ·中华护理杂志 2012 年 6 月第 47 卷第 6 期 Chin J Nurs， June 2012， Vol 47， No．6具有明显的学习观念、学习方法、学习形式、师生角色和学习效果方面的差异，需要学生尽早认识到这种学习方法的优越性，主动完成以下学习观念和角色的转变。2.1 以学生为主体、教师为主导的主动探索式学习传统教学主要以教师讲解书本知识为学习焦点， 目的是将知识点讲明白。 而对于学生是否了解和掌握了教师所教授的知识，学生则没有机会充分表现出来。 PBL是一种情境式的教学，学习的出发点来自要解决的实际问题 ［3］，学生必须在学习过程中主动探索 ［4］，先要自行疏理情境内的不同信息，抓住事情的核心，确定主要的问题。然后，运用现有的知识尝试解决问题， 并进一步探究新的信息去寻求解决问题的最佳答案 ［5］。 在传统教学中，教师是权威，似乎教师总会拥有答案正确与否的判断标准， 并依赖教师给出解决方案是否正确的评判。 PBL教学鼓励学生不断探索和求证，教师的角色是引导学生提出解决问题的方案， 而教师的观点有时也会受到学生的质疑或挑战。所以，教师的角色是教练， 是训练学生的能力。 随着学生在教师督导过程中的学习，他们会逐渐开始对自己的判断能力越来越有信心，并且喜欢上这种学习方式。 PBL教学方式对学生学习能力的要求更高，同时知识的应用性更强，有利于锻炼学生解决实际问题的能力。 在整个学习过程中，学生要自己寻找答案，教师只是在旁协助，提供意见和建议。 所以，学生要尽快完成从依赖“教师教”的传授式学习到依靠“自己学”的主动探索式学习的转变。2.2 以跨学科知识为基础的整合式学习PBL是一个以问题为起点的教学方法。 “问题”触发学生的学习过程，在解决问题的过程中，学生会动员学习过的各科知识和技能，尝试解决面对的临床问题，这样就需要将原来分科学习的知识和能力进行整合，起到互通和互补的作用 ［5］，并能够使知识和技能转变为能力。 但当现有的知识和技能不足以解决实际问题时，学生就会进一步探索，新的假设就会出现，学生就要寻找更多的资源去解决这个问题，从而激发学习的动力。所以，PBL的教学方法不仅能够复习和巩固已有的知识和技能，而且能够进一步开发新的知识和技能，并从中养成具备终身学习能力的良好习惯。PBL教学的目的是为了让学生掌握解决临床实际问题的思路和方法。 PBL属于一种归纳性学习，即从解决独立案例中得到的经验，通过举一反三，将这种知识、方法和能力迁移到解决其他问题或情境中［6］。要解决临床具体问题，不仅需要整合书本知识［7］，还需要结合患者的实际情况，才能找到切实有效的干预措施。 例如有患者拒绝服药，不一定是知识不足，而可能是心理上恐惧药物的不良反应，也可能是因为经济困难而不能负担昂贵的药费。2.3 以个人自主学习和小组讨论为基础的团队合作式学习PBL强调学生要具有个人自主学习能力 ［2］，先要自行探索和寻找解决问题的方案；也可以分工合作，通过互相支持和互相启发来解决难题。 同时，又要具有以小组讨论为基础的团队合作式学习能力［5］，经过小组讨论和分析，通过集思广益找到解决问题的最佳途径。 这样，不仅能扩宽学生的知识面，而且能锻炼学生的人际交往能力。2.4 以全人照顾和全方位处理问题为基础的学习PBL案例能够带出现实生活的实况， 让学生了解到健康问题可能带来的对身体、心理、社会和灵性的影响，使学生体会到患者的处境和情感。 同时，对于情绪管理的学习不仅针对被照顾者，护士的情绪也需要进行管理，尤其是对护士在工作过程中遇到的负性情绪。 所以，这样的学习是一个全方位的情境处理过程的学习，让学生更能体会到身心整体护理和全人教育的内涵［5］。综上所述，PBL教学与传统教学存在明显的学习观念的不同，需要学生尽早认识到这些差异，主动适应新的学习方式，才能取得预期的学习效果。 否则，学习观念的陈旧导致学习能力的不足，会严重影响教学效果。 上述学习观念的转变，需要在PBL教学初期， 通过教师的讲解， 使学生获得初步了解；然后，在PBL教学实践过程中，通过教师的督导，使学生进一步完成学习观念的彻底转变，从而提高教学成效。参 考 文 献［1］ Uden L，Beaumont C. 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