Arroyo Feria, F.

Jiménez de la Higuera, A.

Linares Miguel, A.

López Hernández, B.

Maeso Villafaña, J.

Repositorio Institucional de la Universidad de Córdoba

BROTE DE TRANSMISIÓN HIDRICA.ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLESLópez Hernández B*, Jiménez de la Higuera A.**, Maeso Villafaña J*, LinaresMiguel A."*, Arroyo Feria F.*"Distrito Sanirtario Alpujarra.* : Médico. ** : Farmacéutico. *** : Veterinario.INTRODUCCIÓNLas enfermedades de transmisión alimentaría son causa importante de morbilidad en elhombre. Estas enfermedades se están multiplicando en Europa en los últimos años y se hacenecesario mejorar las medidas de prevención y de lucha. Para esto hace falta disponer de datosprecisos y pertinentes sobre la contaminación de los alimentos y sobre los riesgos resultantes parala salud1.Según los datos ofrecidos por el Servicio de Vigilancia Epidemiológica y Evaluación dela Dirección General de Salud Pública y Consumo, de la Junta de Andalucía, durante 1993 senotificaron 21 episodios de brotes hídricos, cifra superior a la declarada en años anteriores, conprobabilidad relacionada con la situación de sequía que estamos atravesando. La mayor parte delos brotes están asociados a la distribución general del agua de ia red o a ftientes públicas, siendofactores contribuyentes los cortes frecuentes del suministro, la contaminación durante laconstrucción o reparación y el tratamiento deficiente del agua. Los resultados de laboratorio parala investigación etiológica del brote son en general deficientes, ya que en su mayoría hanresultado inespecíficos.Los datos nacionales sobre brotes de transmisión hídrica declarados desde 1988 hasta 1991muestran que el porcentaje de brotes de etiología desconocida es muy elevado. Es deficiente larelación de los factores contribuyentes, ya que en su mayoría se declaran factores con pocaprecisión y con excesiva generalidad que no esclarecen la causa originaría del brote2.La escasez de datos en los brotes de transmisión hídrica, la falta de asignación del agenteetiológico, la escasa claridad de los factores contribuyentes, y la presunción de que se produzcaun aumento por las características meteorológicas de sequía que estamos sufriendo, hace que elestudio de los brotes deba extremarse y asi conocer la etiología de los ocurridos y evitar laexistencia de brotes futuros.En una zona rural, a mediados de agosto, comenzó un brote de gastroenteritis en lalocalidad de Cadiar por la extensión y distribución del brote se sospechó su origen hídrico, ya quelos casos se presentaron en poco tiempo y no se limitaban a una zona geográfica determinada;como posibles transmisores se barajaron la red pública de agua potable y una fuente pública noconectada a la red de distribución. Se inició la investigación del brote.239MATERIAL Y MÉTODOSSe definió como caso todo aquel con un diagnóstico de gastroenteritis efectuado por elmédico que lo atendió.Los casos afectados totales se estiman entre 100 y 150, pero sólo en 77 se pudo realizaruna encuesta epidemiológica completa.Los controles, no apareados, fueron todos los pacentes que acudieron al centro de saludpor otros motivos, los que referían con sintomatología inespecífica fueron eliminados del estudio.Como el seguimiento de controles se prolongó durante varios días consecutivos, se eliminaron dela muestra aquellos en los que surgieron, posteriormente, síntomas sospechosos de gastroenteritis.A los 77 casos y 79 controles se les realizó una encuesta personal, en el caso de niños alos adultos que los acompañaban, para conocer el origen del agua que habían consumido los díasprevios al brote. Se recogieron datos personales de edad, sexo y domicilio en el fin de semanay habitual. En los casos se relacionaron, además, los síntomas principales que les afectaban.El material de estudio se introdujo en una base de datos, y se realizó la estadística conlos paquetes informáticos SPSSPC y EPIINFO. Tras la descripción de la muestra, se procedió alcálculo de riesgos, tanto crudo, como multivariante siguiendo la técnica forward y el criterio deinclusión de variables estadístico (p<0,05).Se tomaron muestras, del agua de la red y de la fuente, para el análisis bacteriológico ydeterminación de cloro residual libre.Asimismo, se realizaron coprocutivos del 40% de los afectados.RESULTADOSLa distribución por sexo y edad se refleja en la tabla 1.El periodo de incubación medio fue de 2.34 dias. La curva epidémica se muestra en [afigura 1.Los afectados indicaron como sintomatología principal la relacionada en la tabla 2.El cálculo crudo de la asociación entre las variables independientes y la variable efecto,gastroenteritis, se resume en la tabla 3. El análisis multivariante en la figura 2.La determinación de cloro residual libre en el dia 0, dio un resultado incorrecto,encontrándose niveles inferiores a 0,2 mg/1.El análisis bacteriológico realizado a la fuente cumplía la reglamentación técnico sanitaria.El agua de la red de distribución, antes de la entrada al depósito, presentó los siguientesparámetros alterados:-bacterias aerobias a 37^ C. 110 ufe.-coliformes totales 1200 ufe.-coliformes fecales 800 ufe.-estreptococos fecales 190 ufe.El agua procedía de una acequia de riego. La muestra tomada de la red de distribucióndespués de su cloración, se calificó como potable.Se solicitó cultivo de heces en 40 individuos y se aisló shigella sonnei en un 60% de lasmuestras, en el resto no se identificó ningún germen patógeno.240DISCUSIÓNLa transmisión deí agente infeccioso se produjo por la distribución de agua no tratada. Larepercusión de los brotes originados por ía distribución de agua sin tratar es siempreextremadamente grave, más aún cuando el agua bruta transporta una alta carga bacteriana3.Una vez más no fue posible la identificación del microorganismo en el agua, la demoraen la actuación y las condiciones especiales requeridas para el aislamiento del germen loimpidieron.En España son pocos los brotes en los que se identificó el agente causal, perteneciendoa la categoría de desconocido el 72,9% de los ocurridos entre 1988 y 1991. En aquellassituaciones en las que se aisló el microorganismo- El virus de La hepatitis A fue el más frecuente,encontrándose en el 22,2% de las ocasiones,otros gérmenes ailados por orden de importancia hansido: Salmonella sp (17,9%),ShigeIlas sp (15,8%),Rotavirus (ll,6%),E.coli (10,5%), otros virus(9,6%),G.lamblia (6,3%) y otras bacterias (4,2%).Si cosideramos la situación de otros paises(EEUU) con series más amplias vemos que el espectro etiológico ha ido variando a lo largo deltiempo siendo en la actualidad la Giardia el principal agente causal2'4.La shigella se transmite principalmente por contagio directo fecal oral, aunque estáprobada la posibilidad de contaminación del agua comente no clorada, donde persiste viable másde tres días. En el brote que nos ocupa parece evidente su origen hídrico, aunque Ía transmisiónfecal-oral también ha tenido lugar ya que los casos se han dado con mayor frecuencia entre losniños y mujeres jóvenes, que son los más susceptibles en adquirir la infección por contagiodirecto, los niños son poco conocedores de las normas higiénicas, y las mujeres jóvenesmantienen un contacto más estrecho con los niños5-6.El análisis estadístico de Los datos nos muestra el origen de la red de agua potable de lashigella, y la edad como protectora de adquirir la enfermedad, comentado en el apartado anterior.El análisis crudo de los datos mostró un riesgo superior a padecer la enfermedad en desplazadosque en autóctonos, riesgo que queda anulado en el análisis multivariante, lo que puede explicarseporque en temporada de vacaciones acudan a la comarca sujetos de edades inferiores a laspersonas autóctonas, o que estas personas desplazadas sólo acudan al servicio sanitario en casode urgencia.La falta de cloración y la conexión a la red de una acequia han sido determinates en lacontaminación del agua, y una vez más se ha demostrado la fuerte repercusión del saneamientoambiental en la salud pública7.RECOMENDACIONESAtención de los afectados, de manera eficaz y sin alarmismos.Educación sanitaria. El equipo de atención primaria deberá consensuar los mensajes queayuden a limitar la propagación del brote.Realizar la investigación epidemiológica de toda sospecha de brote, instrumentoimprescindible tanto como para conocer los mecanismos desencadenantes, como para evitar, enlo posible, brotes futuros.Implantar medidas correctoras de forma urgente.241BIBLIOGRAFÍA1.- Investigación de brotes epidémicos de Enfermedades de origen alimentario. Consejería deSalud y Servicios Sociales. Junta de Andalucía. 1992.2.- Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Boletín epidemiológicoy Microbiología). 1993. Vol 1, n52:21-40.3.- Ibarlucea JM. Epidemiología de las enfermedades infecciosas de transmisión hídrica.Aguas de consumo. 1er Curso de Formación para técnicos de Salud Ambiental. Direcciónde Salud Pública. Departamento de Sanidad del gobierno Vasco. 1992-1993.4.- Hughes JM, Tauxe RV. Enfermedades vehiculizadas por alimentos. En: MandellGL,Douglas RG, Bennet JE. Enfermedades Infecciosas Tomo I (941-953). Panamericana.Buenos Aires, 1991.5.- Dupont HL. Especies de Shigella (disentería bacilar). En: Mandell GL, Douglas RG,Bennet JE. Enfermedades Infecciosas Tomo II (1814-1820). Panamericana. Buenos Aires,1991.6.- García San Miguel J. Infecciones por Salmonella y Shigella. En: Farreras Valenti P.Rozman C. Medicina Interna. Volumen II (2063-2075). Doyma. Barcelona, 1988.7.- Salieras L. La medicina clínica preventiva: el futuro de la prevención. Med Clin. 1994.Vol 102. Suplemento 1 (5-13).242EDAD1ERCUARTIL2e CUARTIL3EKCUARTILMEDIATOTALCASOSVARONES3 años10 años17 años18.1638MUJERES8 años13 años33 años19.6239CONTROLESVARONES10 años27 años59 años34.5437MUJERES7 años28 años45 años32.1142Tabla 1.-Distribución por sexo y edad en casos y controles.SÍNTOMASFIEBRECALAMBRES ABD.VÓMITOSDIARREAN51314069%66.240.351.989.6Tabla 2.-Sintomatología de los afectados.VARIABLEDESPLAZADOVARONESEDADREDFUENTECASO23 (29.9)38 (49.4)18.9052 (67.5)41 (53.2)CONTROL7 (8.9)37 (46.8)33.2516 (20.3)45 (57.0)TESTchi2=9.77chi2=0.02KW = i 0.09chi2=33.55chi2=0.09P0.00170.87750.00140.00010.7601Tabla 3.-Análisis crudo de las variables presuntamente relacionadas con el brote.243FIGURA 1.- BROTE DE GASTROENTERITISCURVA EPIDÉMICACASOS25201510"\\.013 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25DÍAS244FIGURA 2.- Análisis Multivariante181614121086420Máximo IMínimo IOR *OREDAD0,990,950,97>RED15,883,557,51245

Brote de transmisión hídrica. Estudio de casos y controles

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