Impacto del tratamiento antirretroviral con y sin nucleós(t)idos sobre la densidad mineral ósea y los biomarcadores de remodelado óseo

Abstract

Tesis doctoral inédita, leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina. Fecha de lectura: 18 de mayo de 2016Introducción. Las alteraciones de la densidad mineral ósea (DMO) son frecuentes en los pacientes VIH. Evaluamos la pérdida de DMO y la evolución de los biomarcadores de metabolismo óseo asociadas al inicio del tratamiento antirretroviral comparando 2 pautas con y sin nucleósidos. Métodos. Se incluyeron pacientes infectados por VIH naïve a tratamiento antirretroviral que participaban en el subestudio óseo del ensayo clínico abierto, randomizado NEAT001/ANRS143, que evaluó eficacia y seguridad de darunavir (800 mg una vez al día) potenciado con ritonavir (100 mg una vez al día) acompañado de raltegravir (400 mg dos veces al día, pauta ahorradora de nucleósidos) o tenofovir (245 mg una vez al día) y emtricitabina (200 mg una vez al día, pauta estándar). Los criterios de inclusión fueron: carga viral VIH superior a 1000 copias/mL, recuento de células CD4 inferior a 500 cels/μL, excepto en los pacientes con infección sintomática. Los criterios de exclusión fueron: HBsAg positivo, embarazo, malignidad activa, aclaramiento de creatinina inferior a 60 mL/min, tratamiento para la osteoporosis, corticoides sistémicos o tratamiento con estrógenos. Se evaluó como objetivo primario el porcentaje medio de cambio en la DMO en columna, cadera y cuello femoral y los cambios en los biomarcadores óseos a las 48 semanas de seguimiento en las 2 pautas de tratamiento. Resultados. Se incluyeron 133 pacientes, 65 pacientes en el grupo de DRV/r + RAL y 68 pacientes en el grupo de DRV/r + TDF/FTC. A las 48 semanas de seguimiento el grupo tratado con DRV/r + TDF/FTC presento una mayor pérdida de DMO frente a la pauta libre de NRTI, diferencia media -1.49% (IC95% -2.94, - 0.04) en la columna lumbar, -2.04% (IC95% -3.53, -0.55) en el cuello femoral y - 2.57% (IC95% -3.79, -1.35) en la cadera. En cuanto a los nuevos casos de osteoporosis y de osteopenia, no se encontraron diferencias entre los 2 grupos de tratamiento, sin embargo el grupo expuesto a DRV/r + TDF/FTC presentó pérdida DMO ≥5% en 42.7% de los pacientes, frente al 13.9% del grupo tratado con DRV/r + RAL, (p=0.0002). No se encontraron diferencias entre los dos grupos en la aparición de nuevas fracturas. En cuanto a los biomarcadores óseos, se encontró un incremento significativamente mayor en el grupo tratado con DRV/r + TDF/FTC en tanto en los biomarcadores de formación como de resorción. La pérdida ósea ≥5% se asoció a niveles bajos de P1NP en la randomización (p=0.02). Discusión. Las pautas ahorradoras de NRTI, basadas en raltegravir, se asocian con una menor pérdida de DMO que las pautas convencionales, pudiendo ser consideradas en pacientes con alto riesgo de osteopenia y/o de osteoporosis.Introduction. Alterations in bone mineral density (BMD) are common in HIV patients. We evaluate BMD loss and evolution of biomarkers of bone metabolism associated with the initiation of antiretroviral therapy comparing two regimens with and without nucleosides. Methods. Antiretroviral-naïve adults with HIV were included into bone substudy of open clinical trial, randomized NEAT001 / ANRS143, which evaluated efficacy and safety of darunavir (800 mg once daily) boosted with ritonavir (100 mg once day) plus raltegravir (400 mg twice daily, NRTI-sparing regimen) or tenofovir (245 mg once daily) and emtricitabine (200 mg once daily, standard regimen). Inclusion criteria were: HIV viral load above 1000 copies/mL, CD4 count below 500 cells/uL, except in patients with symptomatic infection. Exclusion criteria were: HBsAg positive, pregnancy, active malignancy, creatinine clearance less than 60 mL / min, treatment for osteoporosis, systemic corticosteroids or oestrogen therapy. We evaluated the average percentage change in BMD at the spine, hip and femoral neck and changes in bone biomarkers at 48 weeks of follow-up in the 2 treatment guidelines as the primary objective. Results. 133 patients, 65 patients were included in the group of DRV/r + RAL and 68 patients in the DRV/r + TDF/FTC. At 48 weeks of follow-up, the group treated with DRV/r + TDF/FTC presented a higher BMD loss comparing to sparing-NRTI regimen, mean difference -1.49% (95% CI -2.94, -0.04) in lumbar spine, -2.04% (95% CI -3.53, -0.55) in femoral neck and -2.57% (95% CI -3.79, -1.35) in hip. Regarding to the new cases of osteoporosis and osteopenia, no differences between the 2 treatment groups were found, however the group treated with DRV/r + TDF/FTC presented loss DMO ≥5% in 42.7% of the patients, compared to 13.9% of the group treated with DRV/r + RAL (p = 0.0002). No differences between the two groups in the occurrence of new fractures were found. On the topic of bone biomarkers, a significantly greater increase in the group treated with DRV/ r + TDF/FTC in both formation and resorption biomarkers was found. Multivariate analyses showed relationship between bone loss greater than ≥5% and low levels of P1NP at randomization (p = 0.02). Discussion. The NRTI-sparing regimen, based on raltegravir, was associated with lower BMD loss than conventional regimen, and may be considered in patients with high risk of osteopenia or osteoporosis