Utilidad de la PAAF en el diagnóstico del adenoma pleomórfico de glándula salival con correlación inmunocito-histológica

Abstract

Tesis doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Anatomía Patológica. Fecha de lectura: 17-06-2015El AP es el tumor más frecuente de la glándula salival tanto en adultos como en niños. Representa el 75-80% de los tumores de parótida y el 60% de todos los tumores de las glándulas salivales. El diagnóstico citológico por PAAF es, en la mayoría de los casos, fácil cuando se identifica una combinación de células epiteliales/mioepiteliales inmersas en un estroma fibrilar. Sin embargo, un pequeño número de AP pueden plantear problemas diagnósticos. Así, tras el estudio de nuestra serie destacamos: Los AP con patrón cilindromatoso plantearán problemas de diagnóstico diferencial con el CAQ. Los AP quísticos serán una fuente de falsos diagnósticos negativos de AP. Los AP con atipia plantearán problemas diagnósticos de malignidad. Los AP celulares con poco estroma plantearán problemas de diagnóstico diferencial con tumores basaloides. Es en estos casos difíciles en donde la experiencia del citopatólogo y, en último término, la ICQ puede ayudarnos a alcanzar el diagnóstico correcto. De un total de 2.349 punciones de glándula salival entre los años 1980 y 2011 se realizó el diagnóstico de AP en 598 casos, que fue correcto en 571, es decir se realizaron 27 FP. En otros 35 casos se estableció por biopsia el diagnóstico de AP, y en la PAAF otros diagnósticos diferentes; son los FN. Durante los tres periodos que ha durado el trabajo hemos mejorado con respecto a la tasa de FN, siendo los AP quísticos los que han mostrado una disminución más notable. Así mismo, hemos aprendido a valorar la atipia en los AP y darle su justo valor, sin plantear problemas de diagnóstico diferencial con malignidad. No ocurre así con los casos de patrón cilindromatoso que, si bien son pocos, nos han inducido a emitir en ciertos casos un diagnóstico morfológico sugiriendo la posibilidad de que se trate de un CAQ. Los casos de AP de predominio celular también nos han llevado a emitir diagnósticos morfológicos, como el de tumor primario de glándula salival de la familia de AP/adenoma de células basales/mioepitelioma. Este planteamiento nos llevó a realizar distintas técnicas tanto de IHQ como de ICQ para valorar si estas nos podrían ayudar en el diagnóstico del AP. Estudiamos 40 casos de biopsias de AP con marcadores epiteliales (CK19) y mioepiteliales (WT1, PAGF, p63 y calponina) y los mismos 40 casos con PAAF, aunque con un número desigual de casos por marcador, con marcadores epiteliales (CK19) y mioepiteliales (WT1, PAGF y PLAG1). En cuanto a las biopsias, el mejor marcador de los diferentes tipos de mioepitelio: “mioepitelio-like” mioepitelio modificado y mioepitelio transformado fue WT1, destacando la calponina como marcador de elección en el componente fusiforme de las zonas “mioepitelio-like” y p63 en las áreas cribiformes o basaloides del mioepitelio transformado. La PAGF también demostró una positividad intensa en el mioepitelio modificado, sobre todo en el de tipo mixoide. En lo que se refiere a la PAAF, destacó la ausencia de inmunotinción en la mayoría de los casos con CK19. El marcador de elección para el mioepitelio fue así mismo WT1, siendo la PAGF muy positiva e intensa tanto en el componente epitelioide como fusiforme. Queremos resaltar la inmunotinción nuclear de PLAG1, tanto en el componente celular como estromal, siendo esta técnica de ICQ muy prometedora para apoyar el diagnóstico de AP frente al CAQ y el adenoma de células basalesPleomorphic adenoma (PA) is the most common salivary gland neoplasm, both in adults and in children. It represents 60% of all salivary gland tumors and 75-80% of those of the parotid gland. Its cytologic diagnosis using fine needle aspiration (FNA) is easy in most cases. The combination of metachromatic fibrillary stroma, epithelial and myoepithelial cells results in a characteristc cytologic image. Nevertheless, in a small number of cases diagnostic difficulties are present. This study concludes that the following morphologic variants are the most common source of diagnostic errors: PA with a cylindromatous pattern. In these cases diagnostic problems with adenoid cystic carcinoma may arise. Cystic PA, that can result in a false negative diagnosis. PA with atypia, that may result in an image suspicious of malignancy. Cellular PA, with scarce stroma. These cases may resemble basaloid neoplasms. These morphologic patterns represent the difficult diagnostic cases in which for a precise diagnosis, the pathologists experience and immunocytochemistry result helpful. A total of 598 cases diagnosed cytologically as PA were selected among 2349 FNA of salivary gland tumors performed during the period between 1980 and 2011. In 571 of those 598 cases, the diagnosis was correct, with 27 false positive diagnoses (FP) of PA. We also selected 35 cases of histologically proven cases of PA with a different cytologic diagnosis. These are the false negative (FN) diagnoses of PA. During the three periods of time analyzed we have observed a reduction in the number of FN (FN) diagnoses mostly due to an increase in the recognition of cystic cases of PA. Similarly, problems related to atypia in PA were also reduced, avoiding the unnecessary differential diagnosis with malignancy. Diagnostic problems related to the cylindromatous pattern remain a problem since in a few cases differentiation from adenoid cystic carcinoma was not possible. Some cases of cellular PA were indistinguishable from basal cell adenoma and myoepithelioma. In these cases a morphologic diagnosis considering these three possibilites was given. These limitations led us to consider if immunocytochemistry could be a helpful diagnotic tool for a more precise diagnosis of PA. We evaluated 40 histologic cases of PA with epithelial markers (CK19) and myopeithelial ones (WT1, PAGF, p63 and calponin). FNA cytologic samples from the same 40 cases of PA were also evaluated using immunocytochemistry for epithelial (CK19) and myoepithelial markers (WT1, PAGF and PLAG1). Concernig histologic samples, the best marker for the different types of myoepithelial cells (“myoepithelial-like” modified myoepithelium and transformed myoepithelium) was WT1. Calponin was very useful for the spindle component of the “myoepithelial-like” areas and p63 for the cribriform and basaloid areas of transformed myoepithelium. PAGF also showed intense expression in modified myoepithelium, mostly myxoid type. FNA cytologic samples showed, in most cases, no expression of CK19. The best myoepithelial marker was also WT1, and PAGF showed an intense expression in both the epithelioid and spindle cell components. We would like to highlight the nuclear immunoexpression of PLAG1 that results in a promising molecule for the differentiation of PA from adenoid cystic carcinoma and basal cell adenom