Tesis doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Anatomía Patológica. Fecha de lectura: 17-06-2015El AP es el tumor más frecuente de la glándula salival tanto en adultos como en
niños. Representa el 75-80% de los tumores de parótida y el 60% de todos los tumores
de las glándulas salivales. El diagnóstico citológico por PAAF es, en la mayoría de los
casos, fácil cuando se identifica una combinación de células epiteliales/mioepiteliales
inmersas en un estroma fibrilar. Sin embargo, un pequeño número de AP pueden
plantear problemas diagnósticos. Así, tras el estudio de nuestra serie destacamos:
Los AP con patrón cilindromatoso plantearán problemas de diagnóstico
diferencial con el CAQ.
Los AP quísticos serán una fuente de falsos diagnósticos negativos de AP.
Los AP con atipia plantearán problemas diagnósticos de malignidad.
Los AP celulares con poco estroma plantearán problemas de diagnóstico
diferencial con tumores basaloides.
Es en estos casos difíciles en donde la experiencia del citopatólogo y, en último
término, la ICQ puede ayudarnos a alcanzar el diagnóstico correcto.
De un total de 2.349 punciones de glándula salival entre los años 1980 y 2011 se
realizó el diagnóstico de AP en 598 casos, que fue correcto en 571, es decir se
realizaron 27 FP. En otros 35 casos se estableció por biopsia el diagnóstico de AP, y en
la PAAF otros diagnósticos diferentes; son los FN. Durante los tres periodos que ha
durado el trabajo hemos mejorado con respecto a la tasa de FN, siendo los AP
quísticos los que han mostrado una disminución más notable. Así mismo, hemos
aprendido a valorar la atipia en los AP y darle su justo valor, sin plantear problemas de
diagnóstico diferencial con malignidad. No ocurre así con los casos de patrón
cilindromatoso que, si bien son pocos, nos han inducido a emitir en ciertos casos un
diagnóstico morfológico sugiriendo la posibilidad de que se trate de un CAQ. Los
casos de AP de predominio celular también nos han llevado a emitir diagnósticos
morfológicos, como el de tumor primario de glándula salival de la familia de
AP/adenoma de células basales/mioepitelioma.
Este planteamiento nos llevó a realizar distintas técnicas tanto de IHQ como de
ICQ para valorar si estas nos podrían ayudar en el diagnóstico del AP. Estudiamos 40
casos de biopsias de AP con marcadores epiteliales (CK19) y mioepiteliales (WT1,
PAGF, p63 y calponina) y los mismos 40 casos con PAAF, aunque con un número
desigual de casos por marcador, con marcadores epiteliales (CK19) y mioepiteliales
(WT1, PAGF y PLAG1). En cuanto a las biopsias, el mejor marcador de los diferentes
tipos de mioepitelio: “mioepitelio-like” mioepitelio modificado y mioepitelio
transformado fue WT1, destacando la calponina como marcador de elección en el
componente fusiforme de las zonas “mioepitelio-like” y p63 en las áreas cribiformes o
basaloides del mioepitelio transformado. La PAGF también demostró una positividad
intensa en el mioepitelio modificado, sobre todo en el de tipo mixoide.
En lo que se refiere a la PAAF, destacó la ausencia de inmunotinción en la
mayoría de los casos con CK19. El marcador de elección para el mioepitelio fue así
mismo WT1, siendo la PAGF muy positiva e intensa tanto en el componente
epitelioide como fusiforme. Queremos resaltar la inmunotinción nuclear de PLAG1,
tanto en el componente celular como estromal, siendo esta técnica de ICQ muy
prometedora para apoyar el diagnóstico de AP frente al CAQ y el adenoma de células
basalesPleomorphic adenoma (PA) is the most common salivary gland neoplasm, both
in adults and in children. It represents 60% of all salivary gland tumors and 75-80% of
those of the parotid gland. Its cytologic diagnosis using fine needle aspiration (FNA) is
easy in most cases. The combination of metachromatic fibrillary stroma, epithelial and
myoepithelial cells results in a characteristc cytologic image. Nevertheless, in a small
number of cases diagnostic difficulties are present. This study concludes that the
following morphologic variants are the most common source of diagnostic errors:
PA with a cylindromatous pattern. In these cases diagnostic problems with
adenoid cystic carcinoma may arise.
Cystic PA, that can result in a false negative diagnosis.
PA with atypia, that may result in an image suspicious of malignancy.
Cellular PA, with scarce stroma. These cases may resemble basaloid neoplasms.
These morphologic patterns represent the difficult diagnostic cases in which for
a precise diagnosis, the pathologists experience and immunocytochemistry result
helpful.
A total of 598 cases diagnosed cytologically as PA were selected among 2349
FNA of salivary gland tumors performed during the period between 1980 and 2011. In
571 of those 598 cases, the diagnosis was correct, with 27 false positive diagnoses (FP)
of PA. We also selected 35 cases of histologically proven cases of PA with a different
cytologic diagnosis. These are the false negative (FN) diagnoses of PA. During the
three periods of time analyzed we have observed a reduction in the number of FN
(FN) diagnoses mostly due to an increase in the recognition of cystic cases of PA.
Similarly, problems related to atypia in PA were also reduced, avoiding the unnecessary
differential diagnosis with malignancy. Diagnostic problems related to the
cylindromatous pattern remain a problem since in a few cases differentiation from
adenoid cystic carcinoma was not possible. Some cases of cellular PA were
indistinguishable from basal cell adenoma and myoepithelioma. In these cases a
morphologic diagnosis considering these three possibilites was given.
These limitations led us to consider if immunocytochemistry could be a helpful
diagnotic tool for a more precise diagnosis of PA. We evaluated 40 histologic cases of
PA with epithelial markers (CK19) and myopeithelial ones (WT1, PAGF, p63 and
calponin). FNA cytologic samples from the same 40 cases of PA were also evaluated
using immunocytochemistry for epithelial (CK19) and myoepithelial markers (WT1,
PAGF and PLAG1). Concernig histologic samples, the best marker for the different
types of myoepithelial cells (“myoepithelial-like” modified myoepithelium and
transformed myoepithelium) was WT1. Calponin was very useful for the spindle
component of the “myoepithelial-like” areas and p63 for the cribriform and basaloid
areas of transformed myoepithelium. PAGF also showed intense expression in
modified myoepithelium, mostly myxoid type.
FNA cytologic samples showed, in most cases, no expression of CK19. The best
myoepithelial marker was also WT1, and PAGF showed an intense expression in both
the epithelioid and spindle cell components. We would like to highlight the nuclear
immunoexpression of PLAG1 that results in a promising molecule for the
differentiation of PA from adenoid cystic carcinoma and basal cell adenom