Laursen, Martin Lindgård

    Aalborg UniversitetPatientens vej igennem systemetLaursen, MartinPublished in:Tidsskrift for SygeplejeforskningPublication date:2004Document VersionOgså kaldet Forlagets PDFLink to publication from Aalborg UniversityCitation for published version (APA):Laursen, M. L. (2004). Patientens vej igennem systemet. Tidsskrift for Sygeplejeforskning, 20(2), 27-33.General rightsCopyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright ownersand it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.            ? Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.            ? You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain            ? You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal ?Take down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us at vbn@aub.aau.dk providing details, and we will remove access tothe work immediately and investigate your claim.Downloaded from vbn.aau.dk on: April 26, 2017TIDSSKRIFT  FOR  SYGEPLEJEFORSKNING  1/200427SummaryThis article discusses successesand failures experienced first-hand in a rewarding caseconducted by the author atSkejby Sygehus (Hospital) inAarhus, Denmark. Ininvestigating how elements fromindustrial production apply atthis particular hospital, the casecontributes to the authorsPh.D. project, of which theoverarching aim is to build upknowledge and understandingas to the facility of theutilisation of lean thinking inthe hospital environment.Industrial projects haveachieved remarkable results [1],and the hope is that translatingthese principles to the hospitalenvironment may bring aboutreductions in waiting times, freeup beds and reducecancellations as well as improvepatient and employeesatisfaction.Key words: Patient value, LeanThinking, Waste, OrganisationChange, Workprocess.IndledningDen store udfordring i det danskesygehusvæsen synes at bestå ifrembringelse af mere sammen-hængende patientforlłb. FindesPatientens vej gennem systemetVed Martin Lindgaard Laursen, M.Sc., ph.d.-studerende Aalborg Universitet/Center for Industrial ProductionARTIKLERder nogle værktłjer, der kanmedvirke til dette og hvordanharmonerer den udfordring meddet fag-opdelte sygehus?Set med industrielle łjne ersundhedsvæsenet en verden afkłdannelser og usammenhæn-gende processer. Tankegangen er,at hver afdeling med ekspertiser erså omkostningstunge, at disse skaludnyttes[2]. Det głres ved atoverbooke med patienter, såsystemet hele tiden bruges fuldt udog ikke pludselig står med hulleri programmet. På den måde ersystem og eksperter prioriteretover patienten i planlægningen,hvorved patienten kommer til atvente på systemet. Set fra patien-tens synsvinkel vil det i de flestetilfælde være łnskværdigt atsystemet ventede på patienten ogdermed stod til rådighed, frem forpatienten der står til rådighed forsystemet. Spłrgsmålet er så om ogi givet fald, hvordan det kanrealiseres uden at tilfłre en masseekstra ressourcer?Denne artikel viser at kun enlille del af den tid og de ressourcer,der hver dag bruges, tilkommerpatienterne direkte, mens en stordel bruges på at koordinere syste-met. De forelłbige resultater fradette projekt om det præ-operativeforlłb for by-pass patienter påSkejby Sygehus, ¯ rhus viser også,at en reorganisering af arbejdsgan-gen kan frigive noget af denne tidtil patienterne. Samtidig viserresultaterne, at patienternesventetid reduceres, og kvalitetenforbedres. Alt i alt en win-winsituation, men projektet viste ogsåen række ulemper, idet patientensventetid dækker over eksisterendeproblemer i systemet, der pådenne måde bliver synlige. For athåndtere disse problemer er enforandring i planlægning ogarbejdsgange nłdvendig, hvilketkræver ressourcer i en alleredemeget travl hverdag[3]. Foran-dringen er primært baseret i etparadigmeskift, hvor eksisterenderutiner og normer udfordres.Denne artikel słger at reorgani-sere arbejdsgangen, ikke for atspare penge, men derimod vha.nytænkning at anvende de forhån-denværende ressourcer på enmåde, der på længere sigt bedreopfylder en række af de krav, derstilles til et moderne sygehuse.Det eksisterende patientforlłbEt sygehus er opdelt i en rækkeafdelinger og faggrupper, der hverisær varetager deres del af opga-ven: at behandle patienten. Noglesłrger for modtagelsen af patien-ten, andre for det kirurgiskeindgreb og andre igen for detefterfłlgende plejeforlłb. UdoverTIDSSKRIFT  FOR  SYGEPLEJEFORSKNING  1/200428 Samlet patientforløb = 8 timerJournaloptagelseSamtalem.sygeplej-erske25 min. 30 min.Blod-prøve5 min.Transport6 min.Røntgen6 min.Transport12 min.Samtalem.anæste-siolog10 min.Transport7 min.Samtalem.fysiotera-peut15 min.Samtalemedkirurg15 min.Transport7 min.VenteVenteVenteVenteVenteVenteVenteVenteVenteVenteSamlet vædiskabendetid: 138 min.   disse overordnede funktionerudfłres, der i patientforlłbet enrække delopgaver såsom rłntgen,blodprłver, transport, journal-optagelse, analyser osv. Hverdelopgave foretages af en specifikfunktion, der netop er specialise-ret i dette. På den måde bliver etsamlet patientforlłb sammensat afen række forskellige afdelinger/funktioner. Hver afdeling/funktionvaretager udelukkende deresdel af opgaven, som despecialiserer sig i. På den mådeopretholdes en hłj faglig viden påde specifikke områder[4]. Detgiver yderligere en rationalise-ringsgevinst, idet alle andrefunktioner, der ikke direkterelaterer til afdelingen, kan skæresvæk [5]. Hver afdeling producererpå den måde en hłjt udvikletspecialydelse med professioneltfokus.Koordineringen af patienterneforegår ved at booke tider hosde forskellige afdelinger, derherefter udfłrer netop deresspeciale på den pågældendepatient. Med tiden får hverpatientgruppe en række fastallokerede tider stillet til rådighed,f.eks. blodprłve kl. 10.00,rłntgen kl. 11.30, samtale medanæstesiolog kl. 13.00 osv. Dissetider sætter en takt i systemet, derskaber systemets rytme. Syste-mets rytme er ikke altid den mesthensigtsmæssige for patienten, deroplever systemet som megetufleksibelt. De allokerede tids-punkter er baseret på værst tænke-lige tilfælde for på den måde athave lidt luft i systemet. Forhovedparten af patienterne vildenne luft opleves som ventetid.En anden kilde til ventetid er denopsamling af patienter, der foreta-ges i rationaliseringens helligenavn. For at en ressource kanudnyttes 100%, er det isoleret setsmart, at patienterne er samlet ogklar [6], således at de kan behand-les/serviceres på Øn gang. Derforopsamles patienterne i grupper,hvilket bevirker, at patienterne heletiden venter på hinanden. Fłrst nåralle patienterne er færdige medforegående aktivitet, opstartes dennæste, hvorved denne undgår atskulle vente. For patienterne i detkonkrete forsłg betyder det, at detpræ-operative forlłb, der udgłr totimers værdiskabende aktivitet(138 min.), strækker sig over ottetimer, hvilket dermed indebærerca. seks timers ventetid (342min.). Den aktive del af tidenudgłr dermed 28 %, mens de sekstimes ventetid udgłr resten (72%). Det samlede forlłb, der er visti figur 1, er baseret på et patient-forlłbs aktiviteter/hændelser.Som det eksisterende systemfungerer i dag er det ikke muligt atundgå ventetiderne, der sikrerluft til koordinering, således atsystemet hele tiden kan fungere.Denne tid kan dog frigives oganvendes anderledes og dervedkomme både personale og patien-ter til gode i form af ekstra tid tilpleje og opfyldelse af mere indivi-duelle behov. Det kræver dog atbehovet for koordinering bliverreduceret [5]. Det er derfornłdvendigt at forandre rammerneog det eksisterende systems set-up.ForandringenPatienternes gennemlłb blev iprojektet analyseret og hver enkeltaktivitet drłftet i en projekt-gruppe, som herefter opbyggede etnyt system. Dette nye system blevefterfłlgende testet over en uge.Forandringerne i det nye systembestod primært af en rækketilretninger i den rækkefłlge, sompatienten kommer gennem syste-met på. I det eksisterende modta-ges patienten i ambulatoriet, harsamtale med sygeplejersken ogjournaloptagelse med lægen.Herefter sendes patienten tilrłntgen og efter en pause ogindlogering på patienthotellettransporteres patienten tilbage tilambulatoriet, hvor undersłgel-serne/samtalerne fortsætter. Densamlede transporttid udgłr cirka totimer og udgłr i meter ca. trekilometer, da afdelingerne erspredt over et stort geografiskområde, som det også fremgår afFigur 2.Figur 1: Patient-flow i det eksisterende system.TIDSSKRIFT  FOR  SYGEPLEJEFORSKNING  1/20042912  12345    Samlet patientforløb = 6 timerJournaloptagelseSamtalem.sygeplej-erske &blodprøve25 min. 30 min.Transport6 min.Røntgen6 min.Transport12 min.Samtalem.anæste-siolog10 min.Samtalem.fysiotera-peut15 min.Samtalem.kirurg15 min.Transport7 min.VenteVenteVenteVenteVenteVenteVenteVenteSamlet værdiskabendetid: 126 min.  I det nye system blev modtagelsenændret således, at patienten młderdirekte op på rłntgen og herefterbliver overfłrt til ambulatoriet,hvor alle aktiviteter efterfłlgendebliver udfłrt uden transport ogunłdvendige håndteringer, somdet fremgår af Figur 3.Reduktionen af transportermedfłrte, at det samlede forlłbkunne reduceres fra otte timer tilseks timer. Det betłd, at patientenkunne młde ind kl. 10.00 frem forkl. 8.00, hvilket resulterede i, at desygeplejersker og læger, dernormalt bemander ambulatoriet frakl. 8.00, kunne blive i senge-afdelingen til kl. 10.00. Med andreord blev der hver dag fra 8.00 til10.00 frie hænder i senge-afdelingen samtidig med, atpatienten oplevede mindre vente-Figur 2:Transporter mellem afdelingerne.1: Transport til rłntgen 2: Transport til patient-hotellet 3: Transport fra patienthotellet tilambulatoriet 4: Overfłrsel fra ambulatoriet tilsengeafdeling 5: Transport fra sengeafsnittet tilpatienthotellet.Figur 3:Transporter i det nye system.1: Transport fra rłntgen til ambulatoriet2: Transport fra ambulatoriet til patient-hotellet.tid og młdte mere veludhvilet1.Det er naturligvis vigtigt, atkvaliteten i patientens undersł-gelse som minimum forbliverintakt. Der var da også udbredtskepsis over, hvorvidt reduktionenaf den samlede tid ville medfłreen forringelse, men som Figur 4viser, er de enkelte aktiviteteruberłrte. Det er tiden mellemaktiviteterne, der er reduceret.Patienten modtager altså nłjagtigden samme service, men medfærre transporter og ventetid.Figuren viser at den samlede tid erreduceret til seks timer, mens denværdiskabende tid er fastholdt påca. to timer. Den lille forskel fra138 min. til 126 min. i den værdi-skabende tid skyldes transpor-terne, der ligesom ventetiden erFigur 4: Det nye system.reduceret til et minimum. Dervedoplever patienten et mere kompaktforlłb, hvor der, hvis der er behovherfor er mere tid til den enkelte.Resultater og diskussionProjektet med at reorganiserearbejdsgangen viste en rækkefordele i sammenligning med deneksisterende, hvoraf de mestmarkante er: Samlet gennemlłbstid reduceretfra otte til seks timer. Antallet af transporter ogansvarsskift reduceret fra fem tilto. Mindre belastning/færre trans-porter for portłrerne. To sygeplejersker og lægerfrigjort fra ambulatoriet fra kl.8.00 til 10.00.TIDSSKRIFT  FOR  SYGEPLEJEFORSKNING  1/200430 Patienten młdte ind senere ogvar derfor mere udhvilet2, ligesompatienten oplevede mindre vente-tid og som minimum den sammekvalitet3Generelt kan det konkluderes,at forsłget opfyldte den hypotese,der blev opstillet i projektgruppen,og som var hele incitamentet foraktłrernes deltagelse: frigivelse afressourcer hos sygeplejersker oglæger, ved at reducere patientensventetid. Altså var projektet ensucces, men testdagene viste ogsåsvagheder, der hovedsageligt er afgenerelle implementeringsmæssigeårsager.Et af nłgleelementerne i detteprojekt var som fłromtalt koordi-neringen, der går på tværs afafdelingerne og som O.S.Andersen2001 skriver Forandrings-projekter der forudsætter medvir-ken fra mange dele af [organisatio-nen] er pr. automatik sårbare.[8],hvilket jo netop er et must for atopbygge mere sammenhængendepatientforlłb. For at projektet kanimplementeres er et tværgåendesamarbejde på tværs af afdelingerog faggrupper en nłdvendighed,hvilket flytter ressourcer fra defagspecifikke opgaver. Det var derflere af aktłrerne der ikke umid-delbart kunne se en ide i. Hvorforskal jeg bruge min tid på at koor-dinere? ...frem for at hun [syge-plejersken] lige ringer op, nårpatienten er klar?... blev detfremfłrt fra nogle af medarbej-derne.  det er da bedre atpatienterne lige venter de fremminutter. Udtalelserne udtryk-ker en typisk holdning, der somO.S.Andersen beskrives som,Mange virksomheder er reeltopbygget som mange små organi-sationer og afdelinger, hvor dentværgående fællesskabsfłlelse ermeget begrænset. [8].Projektet rendte altså ind i enrække organisatoriske problem-stillinger, der ikke pt. er mulige atlłse og som stammer fra påtrykteproblemstillinger udefra, hvorafde łkonomiske rammer er envæsentlig årsag. Som det så rigtigtblev udtrykt af en læge Det kangodt være, at vi ved at [imple-mentere projektet] kan forbedresystemet men det rammer os josom en boomerang, da vi selvskal finansiere den łgede aktivi-tet. I det eksisterende systempålægges koordineringen enanden kasse. Modstanden modprojektet foruden almindeligforandringsmodstand er ogsåfunderet i en magtkamp. Hvergang en forandring iværksættes,vil de etablerede magtgruppervogte på deres position.[8]. Vedat sygeplejerskerne ikke længereskal koordinere systemet skal deandre faggrupper selv til atkoordinere, hvilket er en nedprioriteret opgave.Under testperioden oplevedeprojektgruppen også at de fysiskerammer i ambulatoriet ikke tilstede. I det nye system lłbernogle af aktiviteterne parallelt,hvilket kræver flere rum. Det skaldog her pointeres, at der allerede idet eksisterende system er mangelpå lokaler. Den akutte pladsman-gel, samt de ovenstående proble-mer bevirkede, at projektet ikkeblev implementeret, til trods forde markante forbedringer, setmed patientens łjne.MetodeProjektet er opbygget på cases,der sidelłbende med data-opsamling og analyser er drevetaf forfatteren bag denne artikel.Denne fremgangsmåde benævnes ilitteraturens aktionsforskning, dvs.at forskeren har en central rolle ifeltets udvikling og endvidere laverdybdegående kvalitative analyser.Analyserne er bygget på observa-tioner, interview og feltarbejde,hvilket ofte bryder med dentraditionelle fremgangsmåde imedicinsk forskning [7], hvilketogså var medvirkende tilforandringsmodstanden.4 Ved atfokusere på enkelte patientforlłbopnås en dybdegående, detaljeretviden om systemet, som ofte tabesved at fokusere på mangepatientdata.[vi] bliver nłdt til atforstå det [eksisterende system] idetaljer, for at have et realistiskhåb om at kunne forandre det[4],hvilket netop er målet.Analysen frembragte et detalje-ret patientforlłb, der i samarbejdemed projektgruppen blev nedbrudti delaktiviteter. Herefter blev disseanalyseret og klassificeret somværdiskabende aktiviteter, såsomjournaloptagelse, samtale medsygeplejerske, blodprłve osv. ognłdvendige ikke-værdiskabendeaktiviteter, såsom transport mellemto afdelinger, ventetid osv. Vedfłrste łjekast virker denne opgaverelativ simpel, men teknikkenfremkalder en lang række proble-mer i den praktiske udfłrsel, idetalle vil betegne netop deres del afopgaven som værdiskabende for atvalidere deres eksistens. Detlykkedes dog at få opdelt aktivite-terne og herefter opbygget et nytsystem. ¯ rsagen til at alle kæm-pede for deres berettigelse skal sesi lyset af sygehusenes łkonomiskerammer. Forandringer anses, quafeltets forhistorie, udelukkendesom besparelser og dermed reduk-tion af medarbejderstaben.TIDSSKRIFT  FOR  SYGEPLEJEFORSKNING  1/200431OpsamlingDet nye system, der blev afprłveti dette projekt, frembragte mar-kante resultater i form af forbed-ringer i forhold til det eksisterende.På baggrund af dette må detkunne konkluderes at det værktłj iform af Lean Thinking, der blevanvendt i projektet, besidder etpotentiale ved anvendelse på etsygehus, som er værd at udforskenærmere. Projektet viser også enrække problemer, der primært kantilskrives implementeringen ogforandringsproblemer, der til delskan tilskrives det fagopdeltesygehus, der også blokerer formere sammenhængende patient-forlłb. ¯ rsagerne og forudsætnin-gerne er i lyset af potentialet værdat undersłge nærmere, hvilket daogså er formålet med det videreprojektforlłb, der ventes afsluttetprimo 2005. Projektet vil dervedmedvirke til at opstille nogleretningslinier for, hvordan sygehu-set kan arbejde med sammenhæn-gende patientforlłb, primærtbaseret på erfaringer fra indu-strien.Kontakt og yderligere informa-tionMartin L. Laursen:  mll@iprod.aau.dkCIP/Aalborg Universitet: www.cip.aau.dkSkejby Sygehus: www.sks.aaa.dkReferencer[1] Voss, C.A.. (1995) Operationsmanagement  from Taylor to Toyota andbeyond? British Journal of Management.December, Vol. 6, Special Issue.[2] Womack, J.P. & Jones, D.T. (1996)Lean Thinking  Banish Waste and CreateWealth in your Corporation. Simon &Schuster, London, UK.[3] Christopher, M. (1998) Logistics andSupply Chain Management: Strategies forReducing Cost and Improving Service,Financial Times Pitman Publishing.[4] Vinge, S. (2003) Ph.D.-afhandling.Organisering og reorganisering af medicinskarbejde på sygehuse, FLOS, CBS.[5] Suri, R. (1998) Quick ResponseManufacturing. Productivity Press.[6] Womack, J.P. and Jones, D.T.(1996)Beyond Toyota: How to Root Out Waste andPursue Perfection. Harvard Business Review.September-October, pp 140-153.[7] Jespersen, P.K. (2001) New PublicManagement Reforms in the DanishHealthcare Sector (in Danish), Nordiskadministrativt tidsskrift, January.[8] Andersen, O.S. (2000) At głre enforskel, Błrsens forlag A/S.1 Udtalelse fra medarbejderne.2 Patienternes tilfredshed medprojektet er ikke systematisk blevetmonitoreret på dette tidspunkt iprojektet, idet projektgruppen ikkemener at et pilotprojekt, kan dannettroværdigt grundlag.3 Det nye system tilbyder et anderledes, men vel nok bedre patient-forlłb udtalte afdelingssygeple-jersken.4 Aktłrerne havde i perioder, spe-cielt i starten, ikke tiltro til projek-tet, der jo var drevet af en ude fra.TIDSSKRIFT  FOR  SYGEPLEJEFORSKNING  1/200432

Patientens vej igennem systemet

http://vbn.aau.dk/files/3059552/martin_lindgaard.pdf

Patientens vej igennem systemet

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

VBN