Duhamel, André

André Duhamel

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Laval théologique et philosophique

VOYER, Gilles, Qu’est-ce que l’éthique clinique ? Essai philosophique sur l’éthique clinique comme réactualisation de l’éthique aristotélicienne

Érudit

Érudit est un consortium interuniversitaire sans but lucratif composé de l'Université de Montréal, l'Université Laval et l'Université du Québec àMontréal. Il a pour mission la promotion et la valorisation de la recherche. Érudit offre des services d'édition numérique de documentsscientifiques depuis 1998.Pour communiquer avec les responsables d'Érudit : info@erudit.org Compte rendu Ouvrage recensé : VOYER, Gilles, Qu’est-ce que l’éthique clinique ? Essai philosophique sur l’éthique clinique commeréactualisation de l’éthique aristotélicienne par André DuhamelLaval théologique et philosophique, vol. 54, n° 1, 1998, p. 211-214.   Pour citer ce compte rendu, utiliser l'adresse suivante : URI: http://id.erudit.org/iderudit/401154arDOI: 10.7202/401154arNote : les règles d'écriture des références bibliographiques peuvent varier selon les différents domaines du savoir.Ce document est protégé par la loi sur le droit d'auteur. L'utilisation des services d'Érudit (y compris la reproduction) est assujettie à sa politiqued'utilisation que vous pouvez consulter à l'URI https://apropos.erudit.org/fr/usagers/politique-dutilisation/Document téléchargé le 10 février 2017 12:12RECENSIONS Christ sans être dans le corps » (p. 38). « L'Église n'est pas la somme des baptisés, mais leur "vie commune", c'est-à-dire leur vie en communion » (p. 65) ; ou encore : « Le Corps ecclésial du Christ ne consiste donc pas en une addition de membres, un tout quantitatif » (p. 76). Cela est rap-pelé avec bonheur à notre Église au moment où on la conçoit comme un centre de services où l'on peut obtenir des rites privés ou familiaux pour sacraliser les étapes importantes de l'existence. Cet ouvrage permet également de dépasser les équivalences faciles et courantes entre « com-munion » et « communauté ». Si l'Église est une communion, elle ne prescrit pas forcément une forme de socialisation particulière qui serait la communauté. Elle propose plutôt la « fraternité » ou promeut une forme originale de socialisation, l'assemblée des frères. Telles sont les catégories pro-prement scripturaires. « l'Église existe en étant Agapë» (p. 39). Finalement, la délicate question du « sacrifice », question refoulée ou taboue, et si souvent traitée avec maladresse, est reprise de ma-nière fine et approfondie. Bref, un ouvrage qui ne sert pas seulement de réponse à des objecteurs ou à un « théologien inquiet », mais un ouvrage qui va à contre-courant de la proposition de l'individualisme chrétien et qui ose reproposer le lien entre eucharistie et Église. Enfin, cet ouvrage, qui s'approche du genre « dossier », permettra à ceux qui ont peu fréquenté les textes patristiques, de se ressourcer à la grande Tradition de l'Occident et de l'Orient. Gilles ROUTHIER Université Laval, Québec Gilles VOYER, Qu'est-ce que l'éthique clinique ? Essai philosophique sur l'éthique clinique comme réactualisation de l'éthique aristotélicienne. Montréal, Artel-Fides (coll. « Cata-lyses »), 1996, 184 pages. M. Gilles Voyer, médecin et directeur des services professionnels de l'Institut universitaire de gé-riatrie de Sherbrooke, publie ici un travail d'abord présenté comme thèse de maîtrise en philosophie à l'université de cette ville. Il faut saluer la parution de ce petit ouvrage, moins parce qu'il apporte-rait une contribution significative à l'histoire de la clinique ou aux études aristotéliciennes — telle n'est pas sa prétention — mais plutôt parce que sa tentative originale de repenser ensemble éthique et clinique réintroduit dans le débat québécois en éthique appliquée une notion relativement négli-gée chez nous depuis la Révolution tranquille, celle de prudence. Or le retour à la prudence dans le néo-aristotélisme récent et dans la bioéthique américaine actuelle laissait présager sa « réactualisa-tion » au Québec. C'est maintenant chose faite. M. Voyer a pour projet de conceptualiser la clinique comme une « manière d'agir », celle du praticien clinicien, de telle sorte qu'elle apparaisse aussi comme un agir éthique : « Cette union de deux manières d'agir est notre objectif ultime» (p. 18). L'auteur divise en conséquence son ou-vrage en trois parties. Dans la première il retrace, en s'appuyant sur les travaux de M. Foucault et G. Canguilhem, « la transformation de la clinique » depuis sa naissance au XIXe siècle jusqu'à nos jours. La rupture majeure intervient vers le milieu de notre siècle, et elle exige de penser la clinique autrement que comme une activité diagnostique par observation directe. Cette conception ne vaut plus, affirme l'auteur, car, d'une part, la médiation technologique s'impose maintenant pour voir la lésion et, d'autre part, la normativité propre au cas remplace désormais l'idée de normalité. Une autre conception de la clinique s'avère nécessaire, une conception qui en fasse autre chose que l'application de la science médicale, mais au contraire en reconnaisse le caractère particulariste et pragmatique (p. 55). Selon cette conceptualisation de la clinique comme manière d'agir, le clinicien 211 RECENSIONS est un particulariste, et le jugement clinique, la saisie du particulier. La clinique concerne la déci-sion prise au chevet du malade singulier (klinikos = « alité »); ce qu'il convient de faire pour son bien est propre à chaque cas, car ici le malade représente sa propre norme. C'est ce qu'exprime Voyer en soulignant que le jugement clinique comporte une visée ou une normativité propre au cas. On comprend alors que le savoir clinique relève avant tout de l'expérience, celle que l'on a soi-même acquise et celle que l'on reprend de praticiens modèles, et représente des habitudes nouvelles impliquant une transformation de la personne. « Être clinicien, c'est agir d'une certaine manière [...]. Pour qu'il y ait action clinique, il faut donc qu'il y ait transformation du médecin en clini-cien » (p. 67). Cet accent sur la singularité de l'expérience et la formation du caractère annonce l'« interpré-tation de l'Éthique à Nicomaque », objet de la seconde partie de l'ouvrage. Ici, la plupart des philo-sophes et des éthiciens seront en terrain connu, terrain d'ailleurs bien ratissé par l'auteur qui s'attarde à l'essentiel — l'idée spécifiquement aristotélicienne d'intellect pratique — et laisse les querelles de détails aux spécialistes. L'éthique d'Aristote constitue pour partie un rejet de l'intellectualisme platonicien, comme le montre sa définition de la vertu morale (une disposition, non une connaissance) et l'importance de la délibération (la recherche in situ de la juste mesure ou du juste milieu). Elle est particulariste et centrée, comme le remarque bien Voyer (p. 97), sur le souci de soi (c'est-à-dire celui de la vie bonne, et non le souci du moi égoïste) et le bien commun (l'homme vertueux « se soucie de lui-même à la manière dont il se soucie de l'autre » et de chacun, p. 100). À la manière aristotélicienne, l'éthique clinique sera celle qui détermine le juste milieu ou la normativité propre au cas, en vue d'une action de soin adaptée à chaque malade. La phronesis, vertu intellectuelle, sera justement la capacité de trouver en chaque situation particulière la modalité d'action représentant la juste mesure. La prudence, selon Aristote et l'auteur, ne se réduit pas à une intuition, un instinct ou un simple flair : c'est une opération intellectuelle nécessitant la délibéra-tion. La délibération ne représente cependant pas une activité théorique, car elle demeure ordonnée aux vertus morales et à l'agir dans le monde contingent. Si la prudence met bien en œuvre une cer-taine généralité, un savoir moral tiré de l'expérience, il n'y a pas, en revanche, de définition abs-traite de la prudence, de règle ou de principe de prudence à appliquer aux cas : « c'est parce que nous connaissons l'homme prudent que nous connaissons la prudence » (p. 106). Cette circularité ne peut qu'agacer les partisans d'une éthique des règles : délibérer correctement, c'est délibérer comme le prudent, qui est celui capable de bien délibérer en se donnant sa propre règle ; mais elle est tout simplement celle de la dynamique d'apprentissage de la vertu. L'auteur distingue utilement chez Aristote une « prudence au sens restreint » d'une « prudence au sens large » (p. 108) ; cette dernière s'accompagne de vertus supplémentaires comme l'intelligence critique, la bonne disposi-tion envers autrui, et la capacité de saisir les limites du faisable dans une situation. Dans la dernière partie, « Conceptualisation de l'éthique clinique », Voyer expose le résultat de la conjonction recherchée entre éthique et clinique, d'abord en expliquant la relation de sollici-tude à laquelle engage l'action de soin (p. 125), ensuite en la contrastant avec l'approche « bio-éthicienne » de la clinique, et enfin en énonçant une série de onze « maximes » tirées de sa propre expérience pratique en gériatrie. Ce dernier point mérite attention car, bien que l'éthique clinique ne s'apprenne pas dans les livres ni ne s'enseigne en tant que telle, « l'expérience a son mode d'expression publique», le précepte ou la maxime (p. 153), comme celle-ci : «L'évaluation du malade appelle à la rigueur, à la retenue et à l'écoute » (p. 156). Ces énoncés ne sont pas des impé-ratifs universels ou une parole moralisatrice, mais des recommandations permettant le partage et la discussion de l'expérience. 212 RECENSIONS L'éthique clinique conçue comme réactualisation de l'éthique aristotélicienne s'oppose ainsi à la conception faisant de la clinique le simple point d'application de n'importe quelle éthique. À cet égard, l'attrait de la phronesis se comprend facilement : elle présente en effet une alternative au « déductivisme » en bioéthique et à la réduction de l'agir à la technique. Par là, on espère combler la distance séparant la théorie et la pratique dans notre exercice et notre compréhension du juge-ment moral. Ce retour à Aristote et à la prudence n'est cependant pas aussi « exotique » (p. 74) que semble le croire Voyer, car le modèle de l'application en éthique appliquée et les conceptions ratio-nalistes en philosophie morale plus généralement subissent l'assaut de critiques nombreuses et va-riées. Pourtant, l'abandon relatif de la prudence avant son actuel retour répond aussi à certaines rai-sons, qui sont peut-être bonnes, ce que ne manquent pas de rappeler ses contempteurs. Plusieurs affirmations polémiques de Voyer, lorsque vient le temps pour lui de distinguer l'éthique clinique telle qu'il la conçoit des conceptions courantes de la bioéthique (surtout celle du canadien D. Roy), prêtent d'ailleurs le flanc à ces critiques. Ainsi en est-il des deux propositions suivantes. 1) Le ju-gement clinique conçu comme jugement prudentiel détermine le préférable (le juste milieu), et non le prescrit ou l'interdit, comme le fait, dit-il, la bioéthique. « La prudence ne pose pas la dynamique éthique en termes de conflit, car même en l'absence de tout conflit la recherche du préférable de-meure présente » (p. 146). Il est notoire que les principales éthiques modernes, de même que la bio-éthique contemporaine, se structurent selon le paradigme du conflit de valeurs, du problème moral à résoudre ou du désaccord. Elles représentent des éthiques minimales du juste ou des règles équi-tables. Sur ce point, l'éthique aristotélicienne, et l'éthique clinique selon Voyer, sont plutôt des éthiques maximales du bien ou de la vie bonne. Or, que peut valoir la prudence et le modèle de l'homme prudent en cas de conflits persistants ? La prudence nous enjoint-elle, par exemple, de considérer comme un « bon clinicien » le Dr Kevorkian, ou celui (celle ?) qui a hâté les derniers jours de Sue Rodriguez ? 2) Dans la même foulée, Voyer reproche à la « conception bioéthi-cienne » de tomber dans un relativisme individuel, car elle privilégierait l'idée que chaque cas se règle selon ce qu'en pense le médecin ou le malade. Dans la perspective prudentielle d'Aristote, soutient-il, « le malade et le praticien choisissent ensemble. C'est pourquoi la notion de consente-ment ne figure pas dans cette démarche » (p. 149). On peut aisément convenir que le modèle du contrat, qui privilégie l'autonomie, propose une relation médecin-patient bien mince et susceptible des dérives bien connues de l'individualisme ; mais les raisons de son émergence puis de sa géné-ralisation, malgré tout récente, ne provenaient-elles pas du possible paternalisme de la relation de confiance et d'amitié que semble proposer la prudence ? Voyer n'est pas aveugle à ces problèmes, et son ouvrage offre certaines ressources pour en discuter, comme de souligner que « le prudent n'est pas un homme seul » (p. 110) et que l'accord raisonnable entre collègues est lui-même requis par la prudence (p. 144). Ils sont cependant exemplaires des réticences qui se manifestent face au retour à la prudence dans le contexte contemporain, et qui surgissent toutes au moment de penser sa dimension publique ou sociale. La normativité propre au cas ne peut être fixée par le prudent qu'à condition que le bien visé, la santé, apparaisse non problématique et que la pratique de la médecine soit suffisamment homo-gène. Or la modernité se caractérise par la pluralité des biens, y compris en ce qui concerne la défi-nition de la santé et de la bonne pratique médicale, comme le montrent à l'envi les débats sur l'euthanasie, la répartition des ressources médicales, les visées de la médecine (curative ou préven-tive) et ses types préférables (médecine douce, médecine traditionnelle ou scientifique). La diversité des biens — le « fait » moderne du pluralisme — impose apparemment une limite à la prudence et semble expliquer que l'on veuille faire de l'éthique clinique une « forme autonome » de pratique médicale, magnifiant la délibération individuelle, à côté de « la façon bioéthicienne de penser l'éthique [comme éthique] des politiques publiques » (p. 151). Mais elle risque alors de négliger le 213 RECENSIONS contexte institutionnel de la pratique médicale contemporaine, comme d'ailleurs le fait que cette dernière ait également un rôle social inscrit dans une profession. D. Callahan résume bien ces ob-jections : « l'éthique clinique, écrit-il, est valable et utile aussi longtemps qu'elle peut toujours être dépassée2 ». Les éthiques modernes prétendent justement assurer ce « dépassement » : elles font prévaloir la primauté du juste sur le bien, de la raison publique sur la prudence, et affirment des droits universels dont le poids normatif se veut préalable à la particularité des situations concrètes où œuvre le jugement du prudent. L'articulation moderne entre l'éthique et le politique ne permet plus sans difficulté de référer au phronimos comme à un témoin du bien commun dans les désac-cords interpersonnels et les conflits sociaux. L'expérience du désaccord et les moyens d'y faire face changent en conséquence : l'éthique s'inscrit alors dans un système public de règles impersonnelles devant assurer l'égalité et la justice. Puisque la dynamique de la prudence n'est pas celle du conflit, elle ne peut constituer notre unique source et ressource morale, mais demande comme complément obligé un « vocabulaire normatif public ». Il existe des tentatives de conciliation entre les exigences opposées du jugement prudentiel et celles du raisonnement moral impersonnel et il en est d'exemplaire, comme celle de Paul Ricœur3. Par ailleurs, le fait que la prudence aristotélicienne ne puisse plus remplir un rôle architectonique dans les conditions des sociétés démocratiques et pluralistes ne signifie pas nécessairement son ef-facement de la sphère publique, car le jugement prudentiel a aussi toute sa place en déontologie, en droit et en politique. La prudence engage une « morale du possible », de la mesure et de l'incertain, bien adaptée à nos désarrois et désenchantements postmodernes. Le petit ouvrage de Voyer, qui intéressera tant les cliniciens que les éthiciens, a le mérite de réaffirmer la possibilité d'une raison pratique, autant que sa modestie, face aux rationalisations technicienne et bureaucratique. Les ef-forts de ce genre permettront une meilleure intelligibilité du « renouveau » éthique actuel, y com-pris en éthique « appliquée ». André DUHAMEL Université du Québec à Montréal 2. Daniel CALLAHAN, « Does Clinical Ethics Distorts the Discipline ? », Hastings Center Report, 26, 6 (1996), p. 28. 3. Voir Paul RlCŒUR, « Les trois niveaux du jugement médical », Esprit, 227 (1996), p. 21-31. 214 