Franx, A

Graafmans, W

Kooistra, M

Schuitemaker, N

Wolf, H

Web-based Archive of RIVM Publications

 1 Kwaliteitsindicatoren voor de verloskunde: vóór ons, dóór ons!  M. KOOISTRA1, A. FRANX2, N. SCHUITEMAKER3, H. WOLF4, W. GRAAFMANS1, namens de werkgroep Kwaliteitsindicatoren voor de tweede- en derdelijns verloskunde.  1 Rijksinstituut voor Volksgezondheid & Milieu, Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek, Bilthoven. 2 Afdeling obstetrie & Gynaecologie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg.  3 Afdeling obstetrie & Gynaecologie, Diakonessenhuis, Utrecht. 4 Afdeling obstetrie & Gynaecologie, AMC, Amsterdam.  Trefwoorden: kwaliteit van zorg, tweede- en derdelijns verloskunde, structuur-, proces- en uitkomstindicatoren.  Introductie  Kwaliteit van zorg en kwaliteitsindicatoren zijn tegenwoordig een veelbesproken onderwerp. Kwaliteitsindicatoren zijn de “Check” in de kwaliteitscyclus: “Plan-Do-Check-Act”. Onder een kwaliteitsindicator verstaan we een eenvoudig meetbaar en beschikbaar element van zorg, dat de zorgprofessional duidelijke aanknopingspunten geeft voor verbetering van die zorg.1 De positie van de NVOG is dat goede kwaliteitsindicatoren uitsluitend kunnen worden ontwikkeld door of in nauwe samenwerking met de zorgprofessionals zelf. Ook het beheer en de rapportage van kwaliteitsindicatoren zouden bij de beroepsgroep zelf moeten liggen.  De NVOG heeft kwaliteitsbeleid al decennia lang hoog in het vaandel. Dat blijkt onder meer uit een grote hoeveelheid richtlijnen, modelprotocollen en kwaliteitsnormen, waarin de beroepsgroep aangeeft wat zij onder goede zorg verstaat. Kwaliteitsindicatoren moeten nu inzicht gaan geven of de hooggespannen verwachtingen ook waargemaakt worden.  Sedert jaren worden indicatoren met betrekking tot de uitkomst van de zorg al geregistreerd in de LVR-2. Deze indicatoren geven wel enig inzicht in trends en verschillen tussen ziekenhuizen, maar bieden onvoldoende aanknopingspunten voor interne verbetering van het zorgproces. Op 30 maart 2005 ondertekenden de NVOG, de Orde voor Medisch Specialisten (OMS) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een convenant, hetgeen het officiële startschot was voor een onderzoek naar nieuwe kwaliteitsindicatoren voor de obstetrie. Het gaat om de ontwikkeling van interne indicatoren, voor eigen gebruik en in eigen beheer.  Materiaal & methoden  Ontwikkeling van indicatoren Voor de ontwikkeling van de indicatoren werd een werkgroep in het leven geroepen bestaande uit drie NVOG leden, twee epidemiologen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en een informatiedeskundige betrokken bij de Landelijke Verloskundige Registratie (LVR). Een aantal bijeenkomsten van de werkgroep werd ook bijgewoond door een inspecteur van de IGZ. De drie NVOG leden vertegenwoordigen de Koepel Kwaliteit, en zowel perifere en academische gynaecologen.  Bij het ontwikkelen van de kwaliteitsindicatoren zijn de evidence based richtlijnen en kwaliteitsnormen van de NVOG als uitgangspunt genomen. Er is rekening gehouden met de mate waarin de indicatoren eenvoudig meetbaar en snel beschikbaar zijn en in hoeverre zij een bijdrage kunnen leveren aan verbeteringen in de zorg. Na drie beoordelingsrondes door experts is een set van 35 kwaliteitsindicatoren tot stand gekomen, waarvan 19 structuur-, en 13 proces- en 3 uitkomstindicatoren (zie tabel 1).   2 Tabel 1: geselecteerde kwaliteitsindicatoren  Nr  Indicator   Domein zwangerschap 1 Percentage patiënten/vrouwen met eclampsie op totaal aantal patiënten/vrouwen met pre-eclampsie (PE) 2 Percentage patiënten welke behandeld is met magnesiumsulfaat op het totaal aantal patiënten met ernstige PE 3 Percentage patiënten welke behandeld is met antihypertensiva op het totaal aantal patiënten met ernstige PE en/of bij een systolische bloeddruk  170 mmHg  Domein baring  Subdomein begin van de baring 4 Percentage inleidingen op het totaal aantal bevallingen in de indexgroep  Subdomein pijnstilling 5A Percentage patiënten met periduraal analgesie al tijdens ontsluiting op het totaal aantal bevallingen 5B Percentage patiënten met periduraal analgesie (PDA) die ’s nachts (20-8 uur) is bevallen op het totaal aantal patiënten met PDA al tijdens de ontsluiting 6 Percentage patiënten dat enige vorm van pijnstilling (anders dan PDA) heeft gehad op het totaal aantal bevallingen.  Subdomein einde baring 7 Percentage vaginale kunstverlossingen in de indexgroep 8 Percentage niet-geplande keizersnedes op indicatie van een niet-vorderende uitdrijving in de indexgroep na een proef vacuümextractie of FE op het totaal aantal niet-geplande keizersnedes op deze indicatie 9 Percentage geplande keizersnedes op het totaal aantal bevallingen in de indexgroep 10A Percentage niet-geplande keizersnedes op het totaal aantal bevallingen in de indexgroep bij bevallingen geheel onder verantwoordelijkheid van de 2e lijn  10B Percentage niet-geplande keizersnedes op het totaal aantal bevallingen in de indexgroep bij bevallingen na overdracht uit de 1e lijn 11 Percentage niet-geplande keizersnedes op indicatie foetale nood, welke is vastgesteld op grond van CTG-registratie alleen, in de indexgroep  Subdomein na de geboorte 12 Het percentage bevallen vrouwen dat een bloedtransfusie in de 1e week postpartum heeft gehad  Subdomein kind 13 Percentage patiënten dat bevallen is  met een zwangerschapsduur  24 wkn, 24-25+6 wkn, 26-29+6 wkn, 30-31+6 wkn in de 2e lijn op het totaal aantal bevallingen (in de 2e en 3e lijn samen) in de genoemde zwangerschapsperiode  14 Percentage gemelli waarvan de chorioniciteit is vastgesteld vóór 16 complete zwangerschapsweken 15A Het percentage levendgeboren kinderen met een Apgar score <5 na 5 minuten, gespecificeerd voor 26-31+6 weken, 32-36+6 en  37 weken 15B Het aantal perinatale sterftes gespecificeerd voor 26-31+6 weken, 32-36+6 en  37 weken 16A Percentage kinderen dat antepartum corticosteroïden kreeg en tussen 25-33+6 weken geboren werd op het totaal aantal kinderen geboren bij een zwangerschapsduur tussen de 25-33+6 weken, na exclusie van ernstige aangeboren afwijkingen 16B Percentage kinderen dat antepartum corticosteroïden kreeg en bij een zwangerschapsduur  34 weken geboren werd op het totaal aantal kinderen geboren bij een zwangerschapsduur  34 weken, na exclusie van ernstige aangeboren afwijkingen  Domein organisatie  17 De aanwezigheid van een lokaal protocol voor de behandeling van shock 18 De aanwezigheid van een lokaal protocol voor eclampsie en HELLP patiënten, waarin de behandelwijze voor de patiënten en de afspraken tussen de 2e en 3e lijn zijn vastgelegd 19 Aanwezigheid van een protocol voor inleiding van de baring 20 De aanwezigheid van een lokaal protocol voor periduraal analgesie (PDA) 21 De aanwezigheid van een lokaal protocol foetale bewaking 22 Aanwijzen van een gynaecoloog die verantwoordelijk is voor het actualiseren/ontwikkelen van protocollen 23 Lokale afspraken over beschikbaarheid van OK faciliteiten binnen 30 minuten 24 Het structureel houden van complicatiebesprekingen 25 Het structureel bespreken van de indicatie voor inleiding van de baring 26 Het structureel bespreken van de indicatie van geplande keizersneden 27 Percentage gynaecologen dat de afgelopen 5 jaar een scholing in het behandelen van obstetrische calamiteiten heeft gevolgd (b.v. de MOET-provider-cursus) 28 Het houden van brandoefeningen voor obstetrische complicaties (zoals b.v. shock en eclampsie) 29 Consistente invulling van de LVR 30 Het melden van gevallen van moedersterfte bij de Commissie Moedersterfte NVOG 31 De aanwezigheid van een structureel programma ter bevordering van borstvoeding 32 Het structureel houden van PICO-besprekingen 33 Het structureel houden van regionaal overleg (verwijsafspraken, transmurale protocol) met de 1e lijn 34 Het structureel houden van besprekingen van MIP-meldingen/klachten 35 De beschikbaarheid van MBO of STAN Wit=aanwezig in de LVR, lichtgrijs=moet opgenomen worden in de toekomstige registratie en donkergrijs=jaarlijkse enquête  3 De indicatoren zijn zo veel mogelijk gebaseerd op de richtlijnen van de NVOG, die de norm stellen voor het proces van de zorg. De gekozen proces- en structuurindicatoren vullen de LVR-2 en VOKS-2 aan.   De pilotstudie Tijdens een pilotstudie in dertien ziekenhuizen – twee academische ziekenhuizen, vijf perifere opleidingsziekenhuizen en zes perifere niet-opleidingsziekenhuizen – is gedurende zes maanden de haalbaarheid van de registratie van de geselecteerde indicatoren onderzocht.  Bij de registratie van de indicatoren is aansluiting gezocht bij de bestaande registratie van de gynaecologen: de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR) (zie tabel 1). Daarnaast is een aantal indicatoren verzameld die (nog) niet in de LVR zijn opgenomen, middels een enquête en een web-based applicatie. Daarnaast is gekeken of er sprake was van variatie tussen ziekenhuizen voor de proces- en uitkomstindicatoren voor alle patiënten (totaalgroep) en voor de groep van nulliparae met een a terme eenlingzwangerschap en het kind in hoofdligging (indexgroep). De indexgroep is bedoeld om vergelijking mogelijk te maken tussen ziekenhuizen onderling. Ook in het buitenland wordt in het kader van kwaliteitsmetingen in het bijzonder naar deze groep gekeken, bijvoorbeeld door berekening van de zogenaamde nulliparous term singleton vertex (NTSV) caesarean birth rate.3 De vergelijking van uitkomsten binnen de indexgroep is waarschijnlijk alleen valide voor perifere opleidings- en niet-opleidingsziekenhuizen, aangezien  de populatie van de academische ziekenhuizen weinig homogeen is vanwege comorbiditeit (zoals diabetes mellitus of hartaandoeningen).   Resultaten  De indicatoren bleken goed te registreren en de belasting van de registratie werd als zeer acceptabel ervaren in alle deelnemende ziekenhuizen. Ook vonden de deelnemers de set een zinvol instrument om de kwaliteit van zorg te meten. Er werden aanzienlijke verschillen gevonden tussen de deelnemende ziekenhuizen, vooral voor de indexgroep. In vergelijking met de totaalgroep werden er in de indexgroep aanzienlijk meer interventies gedaan, maar minder geplande sectio’s. Waarschijnlijk zijn vele factoren van invloed op de uitkomsten. Te denken valt aan de grootte en organisatie van de verloskunde afdeling, verwijsbeleid van de 1e naar de 2e lijn, kindsgewicht, sociaal-economische status, leeftijd van de moeder en etniciteit. Momenteel wordt de relatie tussen de uitkomsten en dergelijke factoren nader onderzocht.  Conclusie  Geconcludeerd kan worden dat de ontwikkelde indicatoren goed registreerbaar zijn in de dagelijkse praktijk. Verder is gebleken dat het algemeen oordeel van de deelnemers over de set van de indicatoren overwegend positief was. De werkgroep onderzoekt momenteel de interpretatie van de resultaten van de indicatoren, en of verschillen tussen praktijken blijven bestaan na correctie voor populatieverschillen (casemixfactoren). Op 9 november 2007 is  de set kwaliteitsindicatoren geaccordeerd door de algemene ledenvergadering van de NVOG en zal worden geïmplementeerd in alle ziekenhuizen. De werkgroep verwacht dat de ontwikkelde indicatoren goed bruikbaar zullen zijn voor directe verbetering van de zorg, vergelijking op basis van landelijk geaggregeerde en geanonimiseerde spiegelinformatie, kwaliteitsbeleid binnen praktijken, bij kwaliteitsvisitaties en richtlijnontwikkeling (zie http://www.nvog.nl). Na brede implementatie zal de Koepel Kwaliteit van de NVOG echter moeten gaan onderzoeken of deze verwachtingen worden bewaarheid.   4 Het hele artikel is te lezen in het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 120, november 2007.  Literatuur  1. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Ontwikkeling van indicatoren op basis van evidence-based richtlijnen. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications B.V., 2002. 2. Schuitemaker N, Franx A, Wolf H en van Lith J. Nieuw! Obstetrische indicatoren! Ned Tijdschr Obstet gynaecol 2007;120:35-6. 3. Bailit JL. Measuring the quality of inpatient obstetrical care. Obstet Gynecol Surv 2007;62:207-13.  

Kwaliteitsindicatoren voor de verloskunde: vóór ons, dóór ons!

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Web-based Archive of RIVM Publications

NARCIS