Bottyán, Krisztina

Csoma, Zsanett

Dalmády, Szandra

Kemény, Lajos

Repository of the Academy's Library

61GYERMEKORVOS T OV Á B B K É P Z É S DERMATOLÓGIAXIX. ÉVFOLYAM 3. SZÁM www.gyermekorvostovabbkepzes.hu„3 AZ 1-BEN”: ATÓPIA, ALOPECIA  ÉS PSORIASIS ELŐFORDULÁSA EGY GYERMEKBENA z alopecia, az atópiás dermatitis és a psoria-sis krónikus, immunmediált bőrgyógyászati betegség. Az alopecia esetében az immun-mediált folyamat célpontja az anagén fázisban lévő hajfollikulus, amelynek következtében a hajas fejbőr területén nem hegesedő, hajmentes terület alakul ki (alopecia areata). A folyamat progressziója következ-tében előfordulhat az egész skalp területére lokalizá-lódó hajvesztés (alopecia totalis), illetve a szempillák, a szemöldök, az axilláris és a fanszőrzetre kiterjedő-en a teljes szőrzet (alopecia universalis) elvesztése (1). Az atópiás dermatitis hátterében a bőr barrier-struktúrájában bekövetkezett eltérések és különböző immunregulációs eltérések állnak, melyek hátterében veleszületett, illetve szerzett okok egyaránt állhatnak. Klinikai tünetei az adott életkorra jellemző formában és jellegzetes lokalizációban jelentkeznek. A psoriasis esetében az immunmediált folyamatok egy egyelőre ismeretlen, a bőrben elhelyezkedő antigén ellen irá-nyulnak, amelyek következtében a bőrön fokozott elszarusodással és gyulladással járó tünetek alakul-nak ki; a bőrtünetekhez jellegzetes körömeltérések és ízületi érintettség is társulhat. Az említett három betegség életkori megoszlását tekintve az alopecia bármely életkorban előfordulhat, prevalenciája 0,1-0,2% (1), a psoriasis megjelenését tekintve a két jellegzetes életkori csúcs a 30-39, valamint az 50-69 év közé esik. Prevalenciája felnőttkorban 0,5-11,4%, míg gyermekkorban csupán 0-1,4% (2). Az atópi-ás dermatitis azonban elsősorban gyermekkorban jellemző, prevalenciája a 17-20%-ot is elérheti, míg felnőttkorban csupán 10% (3). Bár a szakirodalmat átnézve viszonylag gyakori az alopecia és az atópiás dermatitis társulása, illetve találkozhatunk esetripor-tokkal, amelyek a psoriasis és az atópiás dermatitis koegzisztenciáját tárgyalják, ezen három betegség együttes előfordulása extrém ritka. Esetismertetés2011 áprilisában kezeltük első alkalommal ambu-lanciánkon az akkor hároméves leánygyermeket a hajlatokban kialakult ekzematiform plakkok miatt. A gyermek a 39. gesztációs hétre, 2950 grammal, Apgar 10/10 státuszban, per vias naturales szü-letett. Születését követően légzési-keringési adap-B o t t y á n  K r i s z t i n a d r . 1,  d a l m á d y s z a n d r a  d r . 1, Kemény lajos dr.1,2,  C s o m a  z s a n e t t r e n á t a  d r . 11Bőrgyógyászati és allergológiai KliniKa, szegedi tudományegyetem, szeged2mta-szte dermatológiai Kutatócsoport, szegeda 10 éves, atópiás anamnézissel rendelKező leánygyermeKnél 3 éves Kora óta jelentKezteK eKCémás BőrtüneteK, ami miatt gondozásunK alatt áll. 8 éves KoráBan alaKultaK Ki az oCCipitalis régióBan megjelenő alopeCiás foltoK, majd az ezt Követő Két hét alatt a teljes haj- és szőrzetmennyiségét elvesztette. Családi halmozódás miatt alopeCia irányáBan genetiKai vizsgálat történt, amelyneK során KóroKi mutáCiót nem siKerült deteKtálni. Két hónappal KésőBB a hajas fejBőr területén lineáris jellegű, psoriasiform plaKKoK alaKultaK Ki, amelyeK KésőBB a testen generalizáltan, guttált formáBan is megjelenteK. társuló ízületi panaszoK miatt reumatológiai és immunológiai vizsgálat történt, amely Kóros eltérést nem igazolt. piKKelysömörös Bőrtünetei loKális szteroid- és loKális KalCineurininhiBitor-Kezelés mellett stagnáltaK, ezért nB-uvB- (narrow-Band uvB-) Kezelést alKalmaztunK. átmeneti javulást Követően Bőrtünetei reCidiváltaK, emiatt KliniKai vizsgálat Keretén Belül Biológiai terápiás KezelésBen részesült. az atópiás dermatitis, az alopeCia universalis, illetve a psoriasis társulása igen ritKa gyermeKKorBan, a szerzőK emiatt tartjáK az esetet Bemutatásra érdemesneK.RövidítésjegyzékNB-UVB = narrow-band UVB; AST = Anti-streptolizin O-titer; DFC = diphenylcyclopropenone; EBV = Epstein–Barr-vírus; PASI = Psoriasis Area Severity Index62GYERMEKORVOS T OV Á B B K É P Z É S DERMATOLÓGIAtációja zavartalan volt, cephalhaematoma jelent-kezett. A családi anamnéziséből rhinitis allergica és alopecia totalis emelendők ki. A gyermeket atópiás dermatitis diagnózisával gondozásba vet-tük. Rendszeres ellenőrzés és az alkalmazott loká-lis terápia (emolliensek, lokális szteroidok, calci-neurin-inhibitorok) mellett tünetei egyensúlyban voltak. 2016 augusztusában az akkor nyolcéves gyermeknél az occipitalis régió területén alopeciás foltok alakultak ki. Pajzsmirigyfunkciós eltérések és AST (Anti-streptolizin O titer) irányában vérvé-tel történt, azonban eltérést nem találtunk, lokális szteroidterápiát javasoltunk. Egy hónappal később, háziorvosi javaslatra, a gyermekgyógyászati klini-kán történő hospitalizációra került sor alopecia és társuló, kétoldali, a kéz V-ös ujjaira lokalizálódó, fájdalmatlan flexiós kontraktúrák kivizsgálása cél-jából. A gyermek két hét alatt hajtömegének jelen-tős részét elveszítette, megelőzően egyéb betegség nem zajlott (1. ábra). Az ezt követő hetekben a folyamat progrediált, előbb a szemöldök, majd a többi szőrzet is elhul-lott, így alopecia universalist állapítottunk meg. A laboratóriumi rutinvizsgálatok során kifejezett kóros értékek nem kerültek leírásra, a pajzsmirigy-funkciós értékek normál tartományban mozogtak, az autoimmun szerológiai vizsgálat negatív volt. HLA-B27-antigén meghatározása történt szero-negatív arthritis kizárása céljából, amely negatív eredménnyel zárult. A kézfej röntgenvizsgálata gyulladásra vagy kóros csontszerkezeti eltérésre utaló jelet nem igazolt, a fizikális státusz és a laborok alapján a tünetek hátterében reumatoló-giai okot nem valószínűsítettek. Az APCDD1- és a HR-gének genetikai vizsgálata történt, amelynek során mutációt nem detektáltunk. Mivel a lokális szteroidkezelés mellett számottevő javulást nem tapasztaltunk, DFC- (diphenylcyclopropenone-) ecsetelést kezdtünk 2017 januárjában, amelyet február és március között eszkaláló dózisokkal folytattunk tovább. 2017 áprilisában egy hete tartó magas láz és generalizált, hámló felszínű plakkok miatt háziorvosa, skarlát gyanújával, anti-biotikumterápiát (cefuroxim) indított. Ezzel egy időben a fejbőr területén lineáris jellegű, hámló felszínű plakkok és eróziók jelentkeztek (2. ábra). Észlelésünkkor testszerte gombostűfejnyi hámló, erythemás papulák voltak láthatóak, a vakarásnak megfelelő területen Köbner-jelenséggel (3. ábra). A laboratóriumi vizsgálatokban emelkedett anti-strep tolizin-titert észleltünk (AST = 374 U/l), a vírusszerológiai vizsgálatok korábban lezajlott EBV- (Epstein–Barr-vírus-) és adenovírus-fertőzé-seket igazoltak. A tünetek miatt a DFC-ecsetelést felfüggesztettük, és a bőrtünetből punch biopsziás mintavétel történt. A szövettani vizsgálat psoria-siform dermatitist igazolt. A diagnózis felállítását követően vizsgálatait komplettáltuk, atópiás der-matitis, alopecia universalis és psoriasis együt-tes fennállását állapítottuk meg. Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat gócos mandulát igazolt, amely miatt tonsillectomia történt. 2017 májusában a beteg PASI-(Psoriasis Area Severity Index) értéke 20 volt, ekkor NB-UVB-kezelést kezdtünk, amelyben 17 alkalommal részesült. Átmeneti javulást követően azonban a beteg tünetei recidiváltak, emiatt 2017 decemberében klinikai vizsgálatba vontuk be a bete-get, amelynek keretein belül IL-17A-gátló monoklo-1. ábra: rapid hajvesztés a hajas fejbőr területén2. ábra: testszerte gombostűfejnyi, lencsényi hámló, erythemás, psoriasiform papulák láthatóak3. ábra: a fejbőr területén l ineáris jellegű, hámló felsz ínű plakkok és eróz iók f igyelhetők meg63GYERMEKORVOS T OV Á B B K É P Z É S DERMATOLÓGIAnális antitestet (ixekizumabot) kapott. A PASI-érték, amely a vizsgálatba való bevonáskor 17,2 volt, 2018 márciusára 0,5-re csökkent, és a gyermek tünetmen-tessé vált. 2018 májusában a beteget a Gyermek-gyógyászati Klinikán hospitalizálták gastroenteritis acuta és exsiccosis diagnózisa miatt. Az alkalmazott antibiotikum- és folyadékterápia mellett panaszai szanálódtak, és otthonába bocsájtották. A biológiai terápiát folytattuk, 2018 szeptemberében azonban a korábban fennálló hasmenéses panaszok miatt részletes gasztroenterológiai kivizsgálásra került sor. Laborparamétereiben vashiányos anémiát, illet-ve emelkedett székletcalprotectin-értéket tapasztal-tunk. Napi ötszöri, véres székletürítés miatt endosz-kópos vizsgálatra (gasztroduodenoszkópiára és ileo-kolonoszkópiára) került sor. Az elvégzett szövettani vizsgálat eredménye ileitis terminalist igazolt, amely alapján súlyos fokú Crohn-betegség diagnózisát állí-tottuk fel. Mivel a látott adverz reakció és a klinikai vizsgálati gyógyszer összefüggésének lehetőségét nem tudtuk kizárni, a biológiai terápiát leállítottuk. Ezt követően ismételten hospitalizálták a Gyermek-gyógyászati Klinikán a gyulladásos bélbetegség miatti gyógyszerbeállítás céljából, amelynek során szteroid- és azathioprinterápia indult. A szteroidke-zelést 2018 decemberében építették le, az azathiop-rin adását szintén fel kellett függeszteni nausea és hányás miatt, ezért 2019 áprilisában adalimumab bevezetése történt. Psoriasiform tünetek azóta bete-günknél nem jelentkeztek, 2019 áprilisában ész-leltük mérsékelt atópiás bőrtünetei miatt, amelyek lokális kezelés (szteroid, emolliens) mellett szintén egyensúlyban vannak. MegbeszélésMindhárom kórkép hátterében összetett, T-sejt által mediált folyamatok zajlanak, amelyek során számtalan citokin szabadul fel, de a betegségek patogenezise mégsem teljesen tisztázott. Patoge-netikai szempontból kiemelendő, hogy az alopecia areata és az atópiás dermatitis Th2-mediált, míg a psoriasis elsősorban Th17/Th1-mediált folyamatok eredménye. Az alopecia és az atópiás dermatitis társulása nem ritka, ezt támasztja alá egy korábbi, nagy esetszámú vizsgálat, amely az atópia gyakori-ságát vizsgálta alopeciás betegekben. Eredményeik alapján atópia 31%-ban fordult elő az alopeciás betegek között, míg a kontrollcsoportban az atópia aránya csupán 21% volt (4). Atópiás dermatitis esetében a Th2-mediált folyamat során IL-4, IL-5, IL-13 és IL-31 szabadul fel. Az alopecia patogenezi-se nem teljesen ismert, genomvizsgálatok alkalmá-val azonban a Th2-asszociált gének up-regulációját tapasztalták, illetve alopeciás betegek fejbőréből származó szövetmintában Th2-, Th1-, IL-9- és IL-23-citokinek jelenlétét (5). Mivel a psoriasis elsősorban Th17/Th1-, az atópiás dermatitis pedig elsősorban Th2-mediált folyamatok, korábban a két kórképet egymást kizáró betegségnek tartottuk. Azóta azonban számos esetriport, illetve klinikai vizsgálat vetette fel ezen két kórkép együttes elő-fordulását. Beer és társai (1992) egy 983 betegből álló csoportot vizsgáltak, ebből 428 betegnél diag-nosztizáltak psoriasist, 228 esetben atópiás der-matitist, 286 beteg tartozott a kontrollcsoporthoz, 45 beteg esetében azonban mind a psoriasis, mind az atópiás dermatitis tünetei fellelhetők voltak (5). Később az immunhisztológiai vizsgálatok lehetővé tették a mögöttes immunmediált folyamatok és részt vevő citokinek mind részletesebb megisme-rését. Ezek alapján fény derült a Th17 T-sejtek és a következményes IL-17-citokin-aktiváció kiemelt szerepére psoriasis esetében, illetve arra a tényre, hogy mindkét kórkép esetében megfigyelhető a Th22-sejtek aktivációja, emelkedett INF-gamma- és IL-22-termeléssel, amely magyarázhatja a két kórkép együttes előfordulását (6). A páciensünk esetében kialakult Crohn-betegség a gyulladásos bélbetegségek csoportjába tartozó kórkép, amely-nek kialakulásában immunológiai, mikrobiális és genetikai faktorok egyaránt szerepet játszanak, és az általuk kiváltott T-sejt-aktiváció krónikus gyul-ladás és szövetkárosodás kialakulásához vezet. Patogenezisében a Th1-sejtek dominálnak, jelentős IL-12- és TNF-alfa-felszabadulás figyelhető meg. Különböző epidemiológiai vizsgálatok alapján iga-zolt, hogy a gyulladásos bélbetegségek (colitis ulcerosa, Crohn-betegség) előfordulása gyakoribb psoriasisszal diagnosztizált betegekben, mint az átlagpopulációban, de ennek hátterében álló pon-tos patomechanizmus jelenleg nem ismert. Mivel aktív Crohn-betegségben mind a betegekből szár-mazó szérumban, mind pedig az intestinalis muco-sában megemelkedik az IL-17 szintje, korábban felmerült, hogy – csakúgy, mint psoriasisban – az IL-17 potenciális target lehet a gyulladásos bélbe-tegség kezelésében. Ennek ellenére Crohn-betegség esetén, klinikai vizsgálatok keretein belül alkalma-zott IL-17-gátló nem bizonyult hatásosnak, illetve egyes esetekben a Crohn-betegség és a colitis ulce-rosa tüneteinek rosszabbodását tapasztalták (7). Proinflammatoros hatása mellett felmerült az IL-17 protektív szerepe az intesztinális barrier fenntar-tásában, ezt támasztja alá, hogy egérmodellben az IL-17-gátlás a bélgyulladás exacerbációjához vezetett (8). Az ixekizumab IL-17A-gátló monok-lonális antitest, amelyet az FDA (Food and Drug 64GYERMEKORVOS T OV Á B B K É P Z É S DERMATOLÓGIAAdministration) 2016-ban engedélyezett középsú-lyos-súlyos plakkos psoriasis kezelésére (9), majd ezt követően arthritis psoriatica (2017), illetve genitális régióra lokalizálódó psoriasis kezelésére (2018), végül 2020-ban a gyermekkori középsú-lyos- és súlyos psoriasis is felkerült a kezelési indikációk közé. Klinikai vizsgálatokban középsú-lyos- és súlyos psoriasisban alkalmazott IL-17-gát-ló ixekizumab adása mellett bizonyos esetekben gyulladásos bélbetegség alakult ki, de ezek gyako-risága nem haladta meg az 1%-ot (10), ami alapján az érintett betegekben feltételezhetjük valamely intesztinális bélbetegségre prediszponáló rizikóté-nyező meglétét.K ö s z ö n e t ny i l v á n í t á sDr. Csoma Zsanett Renáta a Magyar Tudományos Akadémia Bolyai János Kutatási Ösztöndíjában részesül (2019–2022). A közlemény az „Intelligens élettudományi technológiák, módszertanok, alkal-mazások fejlesztése és innovatív folyamatok, szol-gáltatások kialakítása a szegedi tudásbázisra épít-ve” című, EFOP-3.6.1-162016-00008 azonosítóval rendelkező pályázaton belül a „Multidiszciplináris egészségügyi, egészségnevelési és egészségfejlesz-tési összefogás az egészséges gyermekvállalásért és az egészséges gyermekek megszületéséért a dél-alföldi régióban” alprojekt támogatásával jött létre. 1. Strazulla LC, Wang EHC, Avila L, et al. Alopecia areata: Disease characteristics, clinical evalua-tion, and new perspectives on pathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2018; 78: 1. 2. Michalek IM, Loring B, John SM. A systemic review of world-wide epidemiology of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2017; 31: 205. 3. Williams H, Robertson C, Stewart A, et al. World-wide variations in the prevalence of symp-tomps of atopic eczema in the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103: 125. 4. Penzi LR, Yasuda M, Manatis-Lornell A,et al. Hair regrowth in a patien twith long-standing alopecia totalis and atopic dermatitis treated with Dupilumab. JAMA Dermatol. 2018; 154: 1358–1360.  5. Beer WE, Smith AE, Kassab JY, et al. Concomi-tance of psoriasis and atopic dermatitis. Der-matology 1992; 184: 265–270. 6. Guttman-Yassky E, Krueger JG. Atopic dermati-tis and psoriasis: two different immune dis-eases or one spectrum? Current Opinion in Immunology 2017; 48: 68–73. 7. Hueber W, Sands BE, Lewitzky S, et al. Secukinu-mab, a human anti-IL-17A monoclonal antibo-dy, for moderate to severe Crohn’s disease: unexpected results of a randomised, dou ble-blind placebo-controlled trial. Gut 2012; 61: 1693–1700. 8. Maxwell J, Zhang Y, et al. Differential Roles for Interleukin-23 and Interleukin-17 in Intestinal Immunoregulation. Immunity 2015; 43: 739–50. 9. Ghoneim S, Ramos-Rodriguez AJ, Vazquez de Lara F, et al. The successful treatment of a case of linear psoriasis with Ixekizumab. Case reports in Dermatological Medicine 2017; 2017: 3280215.  10. Reich K, Leonardi C, Langley RG, et al. Inflamma-tory bowel disease among patients with psori-asis treated with ixekizumab: a presentation of adjudicated data from an integrated database of 7 randomized controlled and uncontrolled trials. J Am Acad Dermatol. 2017; 76: 441–448.I r o d a l o m

„3 az 1-ben”: atópia, alopecia és psoriasis előfordulása egy gyermekben

http://real.mtak.hu/115162/1/GYOT_2020_03_Bottyan.pdf

„3 az 1-ben”: atópia, alopecia és psoriasis előfordulása egy gyermekben

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Repository of the Academy's Library