Emma U., eine 29-jährige Patientin, wurde im Jahre 1864 aufgrund einer Melancholie und  suizidalen Zuständen in die Anstalt Bellevue eingewiesen. Die Patientin unternahm in der Anstalt weitere Suizidversuche, wurde isoliert und mit Morphium beruhigt. Nachdem die Pa-tientin schwanger wurde, und weiterhin aggressive und suizidale Zustände zeigte, verlegte Ludwig Binswanger sie in die staatliche Heil- und Pflegeanstalt Illenau, da er eine weitere Unterbringung im Bellevue für nicht mehr tragbar hielt

Stäbler, C.

Publikationsserver der Universität Tübingen

Psychiatrie in Binswangers Klinik „Bellevue“Diagnostik - Therapie - Arzt-Patient-BeziehungVorträge einer Internationalen TagungTübingen, 4.-5. Oktober 2002Mit Beiträgen von Albrecht Hirschmüller, Thomas Beddies,Annett Moses, Claudia Stäbler, Sandra Josefin Schweizer,Stefanie Weismann-Günzler, Kaspar Domeyer, Heidi von Jurczyk,Julia Gnann, Andrea Henzler und Michael NeumannHerausgegeben von Albrecht Hirschmüller und Annett MosesTextbearbeitung Thorsten DoneithTübingen20022Vorträge des ersten Tages:Die Klinik unter Ludwig Binswanger sen. (1857-1880)und Robert Binswanger (1880-1910)A. Hirschmüller: EinführungTh. Beddies: Zur Methodologie der wiss. Auswertungpsychiatrischer KrankengeschichtenA. Moses: Das Tübinger Projekt zur Erschließung undAuswertung der Krankengeschichten des Binswanger-Archivs.Methoden und Ergebnisse Teil 1Ø C. Stäbler: Fallstudie Emma U.: Eine lebensmüde FrauS. Schweizer: Fallstudie zu Fabrice de P.: Ein Fall von „moralischemSchwachsinn“S. Weismann-Günzler: Fallstudie Marie L.: Eine Lustreise nach ItalienA. Moses: Diagnosen und ihre Wandlungen - Entwicklungenpsychiatrischer Therapie.Methoden und Ergebnisse Teil 2K. Domeyer: Fallstudie Luise R.:  Ein Fall von HysterieH. v. Jurczyk: Fallstudie George Miller: Ein NeurasthenikerJ. Gnann: Fallstudie Emmy Haller: Dementia praecox paranoidesA. Henzler: Fallstudie Wilfried H.: Eine frühe PsychoanalyseLudwig BinswangersM. Neumann: Fallstudie J. v. T.: Ein Patient Sigmund Freuds3Claudia Stäbler:Fallstudie Emma U.: Eine lebensmüde FrauIch möchte Ihnen die Fallstudie einer jungen Frau aus dem Jahr 1864/65 - also aus der frühenZeit des Asyls Bellevue unter der Leitung von Ludwig Binswanger sen. vorstellen. Die Patientin,die hier Emma genannt werden soll wurde zwei Tage vor Weihnachten 1864 wegen einer Melan-cholie und in suizidalem Zustand im Bellevue aufgenommen und im Juni 1865 - also nachsechsmonatiger Behandlung - in eine staatliche Heil- und Pflegeanstalt verlegt.Folgende Schriftstücke standen bei der Bearbeitung zur Verfügung, d.h. waren Teil der Kranken-akte dieser Patientin im Binswanger-Archiv:1. Sozialdaten aus dem Aufnahmebuch2. Einträge im Ordinationsbuch in der Handschrift BinswangersWeiterhin konnte die Krankenakte der Patientin aus der staatlichen Heilanstalt Illenau, in die sieverlegt wurde, mitbenutzt werden.Was wissen wir nun über die Patientin Emma?Zum Zeitpunkt der Aufnahme in Bellevue, im Dezember 1864 war sie 29 Jahre alt, katholisch,verheiratet mit einem Gastwirt, hatte eine 4-jährige Tochter und lebte in der näheren UmgebungKreuzlingens. In einer Art „biographischen Anamnese“, die sich im Ordinationsbuch in derHandschrift Binswangers befindet, erfahren wir dann einiges über ihre Lebensgeschichte.Binswanger schreibt:„Frau Emma U., Geboren 1835, in der Jugend gesund, lernte ordentlich und leicht inder Schule, war in der Jugend zu Hause bei den Eltern, teils in der Wirtschaft, teilsauf dem großen Landgute.“Wir erfahren weiter, dass die Mutter Emmas starb, als sie neun Jahre alt war, sie sei selbst dieletzten Lebensjahre melancholisch gewesen. Der Vater hatte dann wieder geheiratet. Insgesamthatte Emma  sechs Geschwister, davon eine Halbschwester aus der zweiten Ehe ihres Vaters. Mit18 Jahren begann sie ohne äußerlich bekannte Ursache außer dem Ausbleiben der Menses, trüb-sinnig zu werden. Im Alter von 21 Jahren folgte ein ca. 4-monatiger Aufenthalt in einer staatli-chen Anstalt für Geisteskranke. Sie war dann gesund, heiratete und gebar zwei Kinder im Ab-stand von vier Jahren. Im Wochenbett, nach der Geburt des zweiten Kindes, einem Jungen, deracht Wochen nach der Geburt starb, begannen erneut Symptome, die auf eine Geisteskrankheithindeuteten – der Ehemann habe eine „gewisse Unruhe und Schlaflosigkeit bemerkt“. Der Zu-stand verschlimmerte sich von Woche zu Woche, es wurde ein Behandlungsversuch mit Ader-lass, Blutegel und Gratiola (einem Abführmittel) durch den Hausarzt unternommen, offenbarohne zu einer wesentlichen Besserung zu führen, so dass sie schließlich in suizidalem Zustand inBellevue aufgenommen wurde.Am Tag der Aufnahme schrieb Binswanger ins Ordinationsbuch:„Dez. 22. Kommt mit bedeutendem Triebe des Selbstmordes an, scheint unter derHausordnung ruhig zu werden. Hat Verstopfung, Menses seit ca. 6 Wochen nichtmehr.“Drei Tage später, noch während der „friedlichen Christbescherung“, kam es zu einem Suizid-oder Fluchtversuch, wobei die Patientin aus dem Toilettenfenster des dritten Stocks sprang, ohnesich größere Verletzungen zuzuziehen. Am 31. Dezember schrieb Binswanger:4„Seitdem zu Bette mit der Jacke [also der Zwangsjacke], ist vollkommen bei sich, er-klärt, dass sie im Triebe gehandelt, weil sie glaubte, sie sei das Unglück der Welt, manmüsse sie erschießen, ins Wasser werfen.“Die folgenden Wochen musste die Patientin dann isoliert und z. T. in der Zwangsjacke in ihremZimmer verbringen. Bei starker Unruhe und Schlaflosigkeit wurde ihr mit gutem Erfolg ¼-½Gramm Morphium in Pulverform verabreicht. Erst im Februar 1865 wurde der Trieb zumSelbstmord geringer, und die Patientin konnte wieder am Alltagsleben des Bellevue teilnehmen.Zu diesem Zeitpunkt äußerte sie die Vermutung schwanger zu sein. Da aber keine äußeren Sym-ptome dafür sprachen, verordnete Binswanger zur „Beförderung der Menses“ Sabina mit Sennain Teeform und als Zusatz in Fußbädern und allgemeinen Bädern. Während Senna ein damalsgebräuchliches Abführmittel war, war von Sabina bekannt, dass es bei Schwangeren zum Abortführen konnte. Jedoch ohne Erfolg, denn Binswanger schrieb Mitte April 1865:„Da die Frau wiederholt behauptet, sie sei schwanger, wird zur genauen Untersu-chung geschritten, und die Diagnose auf Schwangerschaft gestellt, zumal die Frauauch angibt, dass sie seit einigen Tagen leichte Bewegungen im Bauche fühle. MattePerkusion und Buchtung bis zum Nabel, Rückwärtsbewegung und Verkürzung descollum uteri.“Binswanger vermutete, dass sich die Patientin in der 20. Woche, also in der Mitte der Schwanger-schaft befand. Da es der Patientin den Beobachtungen nach besser ging - d.h. sie konnte in Ge-sellschaft der Mitpatienten essen, arbeitete und bewegte sich frei in Haus und Garten, schriebBriefe nach zu Hause - wurde der Mann zu Besuch eingeladen. In dessen Gegenwart kam es zueinem heftigen Wutanfall, sie griff ihn an und wollte aus dem Fenster springen. Es folgten weite-re Besuche von Angehörigen, wobei die Patientin diesen gegenüber wiederholt Suizidgedanken,melancholische Ideen und Angst vor Besessensein äußerte, was sie jedoch vor Binswanger undder Wärterin verbarg. Nachdem es zu weiteren Suizidversuchen und aggressiven Zuständen kam,fasste Binswanger Ende Mai 1865 den Entschluss, die im siebten Monat schwangere Patientin ineine staatliche Heil- und Pflegeanstalt zu verlegen. Hierzu verfasste er ein Schreiben mit der Bitteum sofortige Übernahme an die nächstgelegene Einrichtung. Einige Tage später wurde von ei-nem Bezirksarzt ein Gutachten verfasst. Dieser kam zu folgendem Schluss:„Dass die Aufnahme in die Anstalt zur Heilung nötig ist, zeigen die schon außer derAnstalt gemachten ungünstigen Erfolge, und beweisen die für solche Patienten in derRegel mangelhafte Einrichtung solcher Privat-Anstalten, die in der Regel nur auf per-sönlichen Gewinn berechnet sind. [Man beachte die Voreinstellung des Bezirksarztesgegenüber Privatanstalten!] Dagegen halte ich die Aufnahme nicht für so dringend,dass die vorgeschriebenen gesetzlichen Wege umgangen, und eine unmittelbare Auf-nahme durch die Direktion erforderlich ist; denn einstweilen befindet sich die Pati-entin in einem Asyl für Geisteskranke, dem die nötige Obsorge bis zur Abberufungder Kranken Pflicht ist, wenn solche auch einige Unbequemlichkeiten zur Zeit habenmag.“Wie aus dem vorhandenen Schriftverkehr ersichtlich wird, hat sich Binswanger hierauf direkt andie Direktion dieser staatlichen Anstalt gewandt. Er bat um die sofortige provisorische Aufnahmeder Patientin unter Umgehung des normalen Verfahrens. Er begründete dies wie folgt:„Dieser Zustand [die Schwangerschaft], verbunden mit dem steten Selbstmordtriebe,machen es unserer Privatanstalt unmöglich, die Kranke länger in unserem Hause zubehalten. Ebenso ist die Rückkehr in die Heimat ohne Gefahr unmöglich.“Da sich in der Akte der Patientin aus der staatlichen Anstalt ein Aufnahmebericht vom 12. Juni1865 befindet, können wir davon ausgehen, dass Binswanger mit seinem letzten Schreiben erfolg-reich war und eine rasche Übernahme ermöglicht wurde.5Diese Krankengeschichte stellt insofern eine Besonderheit im Aktenbestand der Frühzeit desAsyls dar, als Binswanger in diesem Fall eine für die damalige frühe Zeit sehr ausführliche Ver-laufsbeschreibung vorgenommen hat. Nach der üblichen „biographischen Anamnese“ wurde derVerlauf der Erkrankung vom Eintritt der Patientin am 22. Dezember 1864 bis zur Verlegung indie staatliche Heil- und Pflegeanstalt im Juni des folgenden Jahres in relativ engem zeitlichemAbstand stichwortartig dokumentiert. Schon allein diese Tatsache lässt vermuten, dass Binswan-ger sich überdurchschnittlich intensiv mit der Patientin und dem Verlauf ihrer Krankheit be-schäftigt hat.Versuchen wir zunächst, uns ein Bild über die Art der Erkrankung der Patientin zu verschaffen.Zum Zeitpunkt der Aufnahme in Bellevue handelte es sich um das erneute Auftreten einer of-fenbar schubhaft verlaufenden psychischen Erkrankung, deren Symptome bei der Erstmanifesta-tion als Melancholie beschrieben wurden. Binswanger schreibt, wohl aufgrund der Informationenihrer Angehörigen oder der Patientin selbst - es liegt kein Einweisungsschreiben o. ä. vor - dassdie melancholisch wurde, ohne eine ersichtliche äußere Ursache. Der damalige Begriff der Melan-cholie im medizinischen Sinne ist jedoch nicht mit dem heutigen Begriff der Depression als reinaffektive Störung gleichzusetzen. Obgleich Binswanger in seinem Diagnoseschema, das uns ausdem Münsterlinger Jahresbericht vorliegt, eine klare Trennung zwischen Melancholie, Manie undVerrücktheit vornimmt, taucht des öfteren eine Vermischung dieser Zustände bei den Patienten-beschreibungen auf. Eine Präzisierung der Diagnose war für ihn in diesem Zusammenhang wieauch im Hinblick auf die Therapie vielleicht nicht von allzu großer Wichtigkeit. Wie wir aus denUnterlagen der Krankenakte wissen, handelte es sich bereits bei der Erstmanifestation um einepsychische Erkrankung, die man heute eher dem Bereich der schizophrenen bzw. schizoaffekti-ven Psychosen zuordnen würde, so wurde beispielsweise eine vorübergehende Dämonomaniebeschrieben. Eindeutig paranoide Elemente, die für psychotisches Erleben mit dem Vorherr-schen einer Wahnidee sprechen, finden sich auch in den späteren Berichten aus der staatlichenHeil- und Pflegeanstalt:„Nächte meist schlaflos - Verfolgungswahn: dass sie gerichtet, geköpft werde.Nachts steht sie oft auf - kniend auf dem Boden [...] äußerte heute: wenn sie nurMensch wäre - sie sei der Teufel selbst, müsse gerichtet werden.“Die Patientin wurde dort noch für mindestens zehn Monate weiterbehandelt, weiterhin wird ausder Akte ersichtlich, dass sie sich einige Jahre später nochmals wegen der gleichen Erkrankungfür zweieinhalb Jahre in stationärer Behandlung befand.Interessant ist aber auch, was hier über Binswangers psychopathologische Vorstellungen der Me-lancholie deutlich wird. Er schreibt, „dass die Melancholie hauptsächlich durch die bestehendeSchwangerschaft mit gestörtem Kreislaufe und Congestionen [Blutandrang] zum Kopfe unter-halten“ werde, und daher nach Beendigung der Schwangerschaft und bei sorgfältig geleitetemWochenbett mit einer Heilung zu rechnen sei. Eine hauptsächliche Ursache sieht er dementspre-chend in einem physiologisch bedingten Zusammenhang, was der damals zeitgemäßen Vorstel-lung zur Ätiologie der Geisteskrankheiten entsprach. Binswanger ging aber - wie aus anderenStellen ersichtlich wird - in seinen Vorstellungen über diese monokausale Betrachtungsweise hin-aus. Immer wieder wird der enge Bezug zur Lebensgeschichte des Kranken betont. Im Zustandder Geisteskrankheit liege die gesamte Lebensgeschichte des Menschen offen, liefere dem auf-merksamen Betrachter Hinweise auf die Entstehung der Geisteskrankheit, auf Schwachstelleninnerhalb der moralischen Entwicklung, der Erziehung durch die Eltern, auf eine Verfehlung desLebenszweckes oder auf psychische Unzulänglichkeiten. Wie seine Einschätzungen bezüglich derPatientin Emma aussahen, wissen wir leider nicht, da hierüber keine weiteren Aufzeichnungenexistieren.Wir würden heute vielleicht annehmen, dass die Episode der Erkrankung, die zur Aufnahme inBellevue führte, durch das Zusammenwirken mehrerer psychischer Belastungsfaktoren ausgelöstwurde. So etwa auf der einen Seite die endokrinen bzw. körperlichen Bedingungen nach einer6Geburt, das folgende Wochenbett und das rasche Eintreten einer erneuten Schwangerschaft nachbereits ca. drei Monaten. Auf der anderen Seite zunächst die Sorge um die Gesundheit des Neu-geborenen, die Befürchtung und schließlich die Gewissheit dessen Todes.Die Möglichkeit eines innerpsychischen Konfliktes, gar einer psychodynamischen Beteiligung imBezug auf die Auslösung oder den Verlauf der Erkrankung der Patientin wird von Binswanger ankeiner Stelle erwähnt und scheint auch nicht Teil seiner Vorstellungen gewesen zu sein, was wie-derum zeitgemäß ist.Die Tatsache, dass die Patientin noch zwei Tage vor Weihnachten aufgenommen wurde, lässtdarauf schließen, dass es sich um eine recht akute Situation mit Suizidgefahr gehandelt habenmuss. Die genaueren Umstände dieser Aufnahme sind nicht bekannt. Die suizidalen Absichtender Patientin waren Binswanger aber bekannt, denn er dokumentiert, jetzt sei „Taedium vitae“da. Von der Schwangerschaft der Patientin hat er zu diesem Zeitpunkt sicher nichts gewusst;Verstopfung und das Überfälligsein der Menses kamen bei seinen Patientinnen als Ausdruck ei-ner melancholischen Begleitsymptomatik häufig vor. Er ging anscheinend davon aus, dass dieKrisensituation der Patientin mit dem Einwirken der geregelten Hausordnung und durch Isolie-rung aus den familiären Verhältnissen zu bewältigen sei. Die ersten zwei Tage schien die Patientinauch ruhig zu werden, und so konnte sie an der gemeinsamen Weihnachtsfeier teilnehmen, inderen Verlauf es zum ersten Suizidversuch kam. Ob Binswanger sich in der Einschätzung desKrankheitszustandes der Patientin täuschte, er sie vielleicht gar nicht aufgenommen hätte, wenner die suizidale Gefährdung als ernsthafter eingeschätzt hätte, kann im Nachhinein nicht beurteiltwerden. Bereits hier, aber auch im weiteren Verlauf des Aufenthaltes wird deutlich, dass es derPatientin immer wieder gelang, ihre Psychose vor Binswanger zu verstecken. Er schien sehr langeder Überzeugung, die Kranke innerhalb absehbarer Zeit wieder nach Hause entlassen zu können.Nach diesem ernsten Zwischenfall verordnete Binswanger die Zwangsjacke, eine Maßnahme, aufdie nur in Ausnahmesituationen zurückgegriffen wurde. Sehr oft konnte auf derartige Zwangs-maßnahmen durch Intensivierung der personellen Betreuung verzichtet werden. Wie bereits er-wähnt verabreichte er in solchen Phasen auch Morphium. Als sich der Zustand der Patientinallmählich besserte, wurde sie Schritt um Schritt wieder in das als heilsam betrachtete familiäreMilieu des Bellevue integriert. Dies bedeutete, dass sie wieder mit den anderen Patienten gemein-sam die Mahlzeiten einnahm, sich zunehmend frei in Haus und Garten bewegen konnte undkleinere Aufgaben übertragen bekam. Das familiäre Zusammenleben vor dem Hintergrund einerfesten Haus- und Tagesordnung stellte einen als wichtig erachteten Teil der Therapie im HauseBellevue dar. So wurde abends gemeinsam musiziert, bei einem Schoppen Wein beisammen ge-sessen, oder Binswanger hielt kleine Lektionen über allgemein bildende Themen, beispielsweisein Literatur oder Geschichte, ab.Wie bereits zu erfahren war, kam es aber bei der Patientin trotz der festen Haus- und Tagesord-nung nicht zu einer anhaltenden Stabilisierung. Sie äußerte zwar in Gegenwart des Arztes und desPersonals keinerlei Suizidgedanken mehr, dennoch folgten weitere Selbstmordversuche, z.T. inAnwesenheit von Verwandten oder Personal. Zudem war Binswanger ab Mitte April von dermehrfach wiederholten Vermutung der Patientin, sie sei schwanger, überzeugt, da er sie nun, wieer schrieb „äußerlich und innerlich“ untersuchte.Die unternommenen Versuche, sie auf eine Rückkehr nach Hause vorzubereiten, indem Angehö-rige eingeladen wurden, scheiterten, und Binswangers Hoffnung auf ein Abklingen der Krank-heitssymptome vor der bevorstehenden Geburt schien von Tag zu Tag abzunehmen. Als diePatientin dann bereits im siebten Monat schwanger war, schien er endgültig davon überzeugt,dass eine weitere Unterbringung im Hause Bellevue nicht mehr tragbar war. Er brachte dies auchdeutlich zum Ausdruck:„Die Verhältnisse unseres Hauses gestatten es nicht länger, diese bereits in die ersteHälfte des 7. Monats vorgeschrittene schwangere und lebensmüde Frau in unseremHause zu belassen, ebenso wenig gestattet die ärztliche Pflicht, die Kranke anders als7wieder den möglichst schützenden Händen einer versorglichen Heilanstalt zu über-geben.“Ob nun Binswanger die vom Bezirksarzt erwähnten „Unbequemlichkeiten“, die mit dem Auf-enthalt der Kranken verbunden seien, umgehen wollte, die Kranke vielleicht zu sehr die Atmo-sphäre und die Mitpatienten im Bellevue ungünstig beeinflusste, gar den üblichen Tagesablaufstörte muss offen bleiben.Möglich wäre aber auch, dass Binswanger tatsächlich zunehmende Befürchtungen hatte, derKranken könne letztendlich doch noch ein Selbstmordversuch im Bellevue gelingen, da er sieaufgrund der äußeren Gegebenheiten des Hauses nicht genügend beaufsichtigen konnte. Viel-leicht versuchte er auch dem näher kommenden Geburtstermin und dem Wochenbett, auf wel-che das Haus Bellevue nicht eingerichtet war, auszuweichen. Auch die finanzielle Situation mageine Rolle gespielt haben. Es wäre durchaus denkbar, dass sich die Familie der Kranken - ihrMann war Gastwirt, über die finanziellen Verhältnisse ist nichts bekannt - einen Aufenthalt inBellevue, der sich immer länger hinzog, nicht leisten konnte und daher auch für die Verlegung ineine staatliche Einrichtung war. Bellevue war, wie Binswanger in der Eröffnungsankündigungvon 1857 schrieb, eine „Privatanstalt für heilfähige Kranke und Pfleglinge aus den besseren Stän-den der Schweiz und des Auslands“.

Fallstudie Emma U. : Eine lebensmüde Frau

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Fallstudie Emma U. : Eine lebensmüde Frau

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