Hänninen, Otto

Korhonen, Antti

Lehtomäki, Heli

Finnish

Julkari

Ympäristö ja Terveys-lehti 1 • 2020, 51. vsk.6Sote-uudistus, kansallinen si-säilmaohjelma sekä muut so-siaali- ja terveysministeriön vastuualueen uudistukset lisäävät hyödyllisellä tavalla kiinnostusta kansanterveyteen vaikuttaviin teki-jöihin. Väestön kasvu ja ikääntyminen lisäävät terveyshaittoja sekä hoidon tarvetta riskisuhteiden ja altistusten pysyessä ennallaankin. Kansanter-veyslaitoksen, työterveyslaitoksen ja säteilyturvakeskuksen yhteisessä riskinarviointihankkeessa laskettiin vuonna 2008 arviot kuolleisuudesta ja syöpäilmaantuvuuksista kahdel-lekymmenelle ympäristöaltisteelle sekä joukolle työperäisiä altisteita. Asikainen ym. (2013) laskivat näiden arvioiden perusteella ensimmäiset ympäristötautitaakkaluvut Suomelle. Pienhiukkaset, ympäristömelu, radon ja passiivitupakointi olivat listan kär-Otto Hänninen1, Heli Lehtomäki1,2 ja Antti Korhonen1,2 1 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2 Itä-Suomen yliopistoIlmansaasteet ja kuolleisuus kärjessä, tautitaakka yli kaksinkertainenYmpäristöaltisteiden kansanterveysvaikutuksetVäestön ikääntyminen lisää kroonisten sairauksien kuten syöpien sekä sydän- ja verenkiertoelimistön sairauksien aiheuttamia haittoja. Elintapojen lisäksi ympäristöaltisteilla on näiden sairauksien syntyyn merkittävä vaikutus. Haittapainotettuja elinvuosia (DALY) arvioitiin menetettävän ympäristöaltisteiden vuoksi lähes 30 000 ensimmäisissä kansallisissa arvioissa kymmenen vuotta sitten. Nyt tärkeimpien altisteiden päivitetyt arviot nostavat vuotuisen haitan Suomessa noin 67 000 DALYyn. Tässä työssä arviot päivitetään altistusten, taustatautitaakan, väestönkasvun ja ikääntymisen sekä kansainvälisten menetelmien osalta vuoden 2015 tilanteeseen 12 tärkeimmälle altisteelle. Suurimmat muutokset tautitaakassa johtuvat menetelmäpäivityksistä.Ympäristö ja Terveys-lehti 1 • 2020, 51. vsk. 7sekä vertaamme tuloksia muihin terveyden riskitekijöihin ja kansainvälisten arvioiden tuloksiin.MenetelmätTautitaakat arvioitiin altistuksen takia me-netettyinä haittapainotettuina elinvuosina (DALY) ja kuolleisuutena. Laskenta poh-jautuu pääosin väestösyyosuuksiin (Prüss- Ustün ym. 2003) ja Maailman terveysjärjes-tön (WHO) aineistoihin vuodelle 2015 (Tau-lukko 1). Lyijyn ja metyylielohopean vaiku-tusten arvioinnissa lievän kehitysvamman haittapainokerroin päivitettiin uudemman kansainvälisen GBD2010-suosituksen mu-kaiseksi (DW=4,7 %; vanha arvo oli 36 %). Arviossa huomioitiin aiempaan tapaan vain lievän kehitysvamman lisääntynyt ilmaantuvuus. Lievempien vaikutusten huomioiminen karkeasti kaksinkertaistaisi nämä haitat.Väestöaltistukset päivitettiin pääosin vuo-delle 2015. Sisälähteiden hiukkasten, lyijyn jessä (14 000, 8 100, 2 000 ja 1 900 DALY). Näiden lisäksi auringon UV-säteilyn aiheut-tama syöpähaitta ylitti 1 000 DALYn rajan. Laskelmat perustuivat 00-luvulla tehtyihin altistusarvoihin ja sisälsivät Maailman ter-veysjärjestön (WHO) ja Maailmanpankin 1990-luvulla suositteleman nykyarvoon diskonttauksen ja ikäpainotuksen. Dis-konttauksella pitkäaikaiset tulevaisuuteen kohdistuvat vaikutukset skaalattiin talou-delliseen nykyarvoonsa, yleensä käyttäen 3 % korkokantaa. Juuri päättyneellä 2010- luvulla johtavat kansainväliset organisaa-tiot, WHO mukaan luettuna, luopuivat näistä useimmat lukuarvot noin puolit-taneista laskennallisista menetelmistä. Tässä tavoitteena on päivittää ympäris-töaltisteiden tautitaakkalaskelmat nykyi-siä kansainvälisiä käytäntöjä vastaaviksi ja esittää ympäristötautitaakka-arviot vuoden 2015 tilanteessa ottaen huomioon väestörakenteen muutokset, päivitetyt al-tistusarviot ja uudet vastefunktiot. Samalla pohdimme ympäristöaltisteiden rajauksia Taulukko 1. Arviossa mukana olevat väestöaltistukset.Ympäristö ja Terveys-lehti 1 • 2020, 51. vsk.8ja metyylielohopean osalta päivityksiä ei ollut käytettävissä. Liikennemelun osalta arviot perustuvat WHO:n suosittelemiin annosvasteisiin sekä LIMETKU-hankkeen tulosten perusteella CNOSSOS-yhteensopi-viksi skaalattuihin altistuksiin (Asikainen & Hänninen 2016, Reinikainen ym. 2017).Radonaltistus päivitettiin vuoden 2015 tasolle käyttäen Mäkeläisen ym. (2009) otantatutkimusta ja erillistä arviota pienra-kennuskannan uudistumisesta. Mäkeläisen tutkimuksessa selvitettiin n. 2 900 väestö-rekisteristä satunnaisesti poimitun pien- ja kerrostaloasunnon radonpitoisuudet mar-raskuun 2006 ja huhtikuun 2007 välisenä aikana. Uudistuneen pienrakennuskannan pitoisuudet arvioitiin käyttäen Kojo ym. (2016) uudisrakennusten otantatutkimusta, jossa koottiin n. 1 300 pientalon radonpi-toisuudet joulukuun 2015 ja kesäkuun 2016 välisenä aikana. Rakennuskannan arvioitiin uusiutuvan 2 % vuositahdilla ja kerrostalo-jen pitoisuuksien oletettiin pysyneen vuo-den 2006 tasolla. Mäkeläisen ym. aineistossa väestöpainotettu radontaso kerrostaloissa oli 49 Bq/m3 ja pientaloissa 121 Bq/m3. Uusi-en pientalojen radonpitoisuuksien keskiarvo oli 71 Bq/m3. Pien- ja kerrostaloissa asuvan väestön suhteellisia osuuksia käyttäen sekä rakennuskannan uusiutumisnopeus huomi-oon ottaen vuoden 2015 väestöpainotetuksi radonaltistukseksi saatiin 90 Bq/m3.Ulkoilman hiukkasten osalta tässä ensim-mäistä kertaa yhdistetään pienhiukkasia (PM2.5) ja hengitettäviä hiukkasia (PM10) in-dikaattoreina käyttävät arviot. Ulkoilman saasteisiin mukaan ensimmäistä kertaa nousi WHO:n HRAPIE-hankkeen suositus-ten myötä typpidioksidi (NO2) (Lehtomäki ym. 2018) ja myös ISTE-hankkeessa arvioi-dut ”muut ulkoilman saasteet” (Hänninen ym. 2016) (ulkoilman haisevat rikkiyhdis-teet, rikkidioksidi, häkä, bentseeni, PAH-yhdisteet, arseeni, kadmium ja nikkeli). Osa altistusarvioista on edelleen van-hoja. Erityisesti sisälähteiden hiukkasten altistustaso (2.9 µg/m3) on peräisin 1997–98 pääkaupunkiseudulla tehdyistä EXPOLIS-mittauksista, jotka toki perustuivat väestö-painotettuun työikäisten satunnaisotantaan ja laadunvarmistettuun suodatinnäytteen-keruuseen ja alkuaineanalyysiin. Mutta ra-kennuskannan ja ilmanvaihtojärjestelmien uudistuminen sekä kodinkoneiden, kemi-kaalien ja asumistapojen muutokset ovat todennäköisesti vaikuttaneet pitoisuuksiin. Vastaavasti altistuminen passiivitupakoin-nille perustuu edelleen Euroopan laajuiseen otantatutkimukseen vuodelta 2009, koska uudempaa yhtä kattavaa aineistoa ei ole ke-rätty. Tupakoinnin rajoittamistoimet ovat kuitenkin edenneet, ja olisi yllättävää, jos altistuksessa ei olisi mitään laskua.Terveyshaitta-arviot Kansainvälisen GBD-arvion mukaan suomalaisten vuosittainen kokonaistauti-taakka oli vuonna 2015 noin 1,5 miljoo-naa haittapainotettua elinvuotta (DALY). Tästä noin 67 000 DALY (4,4 %) selittyy nyt päivitettyjen kahdentoista ympäristö-altisteen aiheuttamilla haitoilla. Selkeästi suurin haitta arvioitiin liittyvän ulkoilman hiukkasiin (PM2.5 ja PM10; n. 1700 kuoleman-tapausta ja 30 000 DALY; Kuva 1). Seuraa-vina ovat sisäilman radon ja sisälähteiden hiukkaset. Kaikkien näiden kolmen tekijän osalta vaikutuksia dominoivat ennenaikai-sen kuolleisuuden takia menetetyt elinvuo-det. Aiempaan arvioon verrattuna lähinnä menetelmälliset muutokset johtivat ympä-ristömelun putoamiseen sijalta 2. sijalle 4. Melun vaikutukset muodostuvat suurelta osin unihäiriöistä ja häiriintyvyydestä, jotka kuvassa 1 yhdistettiin sairastavuus-komponenttiin (YLD).Ilmansaasteet kokonaisuutena ovat keskeisessä roolissa: puolet tautitaakasta aiheutuu ulkoilmasta peräisin olevista il-mansaasteista (hiukkaset, NO2, otsoni ja ”muut ilmansaasteet” -ryhmä (Taulukko 1) Ympäristö ja Terveys-lehti 1 • 2020, 51. vsk. 9toisen puolen jakautuessa melko tasan sisäil-man saasteiden (radon, passiivitupakointi, pienhiukkaset, kosteusvauriot) ja muiden altisteiden (UV-säteily, ympäristömelu, me-tyylielohopea ja lyijy) kesken.Yhteensä näiden altistusten arvioitiin aiheuttavan vuodessa 3 100 kuolemanta-pausta. Kotien kosteusvaurioiden ja veren lyijypitoisuuden osalta laskelmat tukeutu-vat hengitystieinfektioiden tautitaakkaan, ja arviot rajattiin yksinomaan oireisiin eli sairastavuuteen. Lyijyn verenpainevaiku-tuksiin voinee liittyä yksittäisiä kuoleman-tapauksia. Ulkoilman osuus kuolleisuudesta oli 65 %, sisäilman lähteiden 28 % ja muiden tekijöiden 7 %. Nämä vastaavat yhteensä 54 500 menetettyä elinvuotta (YLL). Ulkoil-man kautta kulkeutuvien ilmansaasteiden osuus kuolleisuusvaikutuksista on 64 % ja sisälähteiden 38 % (Kuva 2).Sairastavuuden tautitaakasta (YLD) ul-koilman lähteiden osuus on vaatimaton (5 %) ja sisäilman lähteiden noin neljän-nes (24 %). Muiden lähteiden osuus nousee keskeiseksi lähinnä ympäristömelun takia. Kokonaisuutena tautitaakka jakautuu puo-liksi ulkoilman lähteiden ja kahden muun ryhmän yhteisvaikutuksen kesken.Kuva 1. Kahdentoista tärkeimmän ympäristöaltisteen vuotuinen tautitaakka sisältäen sairastavuu-den (YLD) ja menetetyt elinvuodet (YLL).Ympäristö ja Terveys-lehti 1 • 2020, 51. vsk.10Pohdintaa Sote-uudistuksen myötä sairaanhoidon ja ennaltaehkäisevän terveydenhuollon vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus nousevat aiempaa selkeämmin mukaan päätöksentekoon. Tapausmäärien lisäksi on kiinnostavaa seurata tarkemmin mm. lääkkeiden käyttöä, työntekijöiden ja kou-lulaisten sairauspoissaoloja sekä arvioida terveyden vaikutuksia tuottavuuteen, op-pimiseen ja hyvinvointiin. Haittapainotettu sairastavuus (YLD) on kiinnostava mittari, josta voisi olla hyötyä priorisoinnissa ja kvantifioinnissa. Se on kehityskelpoinen raakile, jossa on potentiaalia monimuotoi-seen hoidon, vaikuttavuuden ja haittojen arviointiin.Huomionarvoista on menetettyjen elin-vuosien painottuminen arvioiduissa lu-vuissa. Laskennassa menetettyjä elinvuosia lisää erityisesti teoreettisen terveen väestön eliniän odotteen käyttö kansainvälisten käytäntöjen mukaisesti. Julkisessa keskus-telussa ympäristöherkkien väestöryhmien kokemat vaikeasti kliinisesti luokiteltavat ei fataalit oireet nousevat paljon tautitaak-kaosuuksiaan suurempaan rooliin. Keskus-telua näkökulmien yhteensovittamiseksi ja yhteisten ratkaisujen hakemiseksi on syytä jatkaa. Esimerkiksi melulle arvioidut vaiku-tukset perustuvat kyselytutkimuksissa itse raportoituihin koettuihin haittoihin, mutta muilta osin itse raportoituja vaikutuksia ei huomioida, kun niitä ei voida kvantitatii-visesti yhdistää altisteisiin. Siten koettujen haittojen suuruusluokista ei muodostu ko-konaiskuvaa. Ympäristöriskien päivitetty tautitaakka on yli kaksinkertainen aikaisempaan Asi-kainen ym. (2013) arvioon verrattuna. Dis-konttauksen ja ikäpainotuksen lopettami-nen kasvattaa lukuarvoja erityisesti mene-tettyjen elinvuosien osalta. Lisäksi uudessa arviossa on mukana aiemmasta puuttuneita altisteita (PM10, NO2, muut ilmansaasteet -ryhmä sekä sisälähteiden hiukkaset). Maininnan arvoista on myös, että tässä ei käsitelty altistuvien henkilökohtaista riskiä, joka joissakin tapauksissa voi poiketa kes-kimääräisestä huomattavastikin.Altistuksen arviointi ja vasteetLiikennemelun ja ilmansaasteiden altistuk-sen arvioinnin pirstoutuminen kaupunki-kohtaisiin aineistoihin vaikeuttaa kokonais-kuvan muodostamista. Melulle altistunei-Kuva 2. Altisteryhmien (sisä/ulko/muu) osuudet kahdentoista tärkeimmän altisteen vuotuisesta tautitaakasta (66 700 DALY), menetetyistä elinvuosista (53 000 YLL, 79 %) ja sairastavuudesta (13 700 YLD, 21 %).Ympäristö ja Terveys-lehti 1 • 2020, 51. vsk. 11den määrät voidaan kerätä kaupunkikohtai-sista arvioista. Ilmanlaatumittausten osalta tulosten väestöpainotukseen ei ole vielä vakiintunutta automaattista menetelmää, ja tulosten vertailukelpoisuus voi ainakin yksittäistapauksissa vaarantua, kun saman organisaation vastuulla on hyvin rajallinen määrä vertailupisteitä. Molempien koko vä-estöä koskevien tärkeiden ympäristöaltistei-den osalta kansallisen tason vertailtavuutta olisi ilman muuta mahdollisuus parantaa.Ulkoilman hiukkasten osalta GBD-tut-kijoiden esittämät epälineaariset GEMM-annosvasteet yhdistettynä saksalaiseen ilmanlaatumalliin johtivat vuosi sitten näkyvään uutisointiin kun Lelieveld ym. (2019) laskivat hiukkasten aiheuttaneen Suo-messa 4000 kuolemantapausta. Kotimaiset asiantuntijat eivät löytäneet mitään erityistä tukea näille koko Eurooppaankin lasketuille korkeammille luvuille, joiden taustalla on yhdistelmä uutta vastefunktiota ja rapor-toimatonta altistuksen arviointia. On mah-dollista, että ilmansaasteiden kuolleisuus-vaikutus olisi näin korkea, mutta mitään uutta havaintoaineistoa ei varsinaisesti ole ollut käytössä vaan kyse on vaihtoehtoisten mallien tuottamasta arviosta.Ympäristöaltisteiden laajasta kirjosta tautitaakka-arviot toistaiseksi kattavat vain murto-osan. Hormonihäiriköt, ftalaa-tit, bisfenyylit ja monet muut ympäristön tuhansista kemikaaleista yksinkertaisesti puuttuvat arvioista. Osa altistuksista on arvioitu hyvin yksinkertaista menetelmää käyttäen, esimerkiksi passiivitupakointi, joka perustuu kyselyvastauksiin kyllä-ei-asteikolla tai sisäilmaan liittyvien altis-tusten kuvaaminen vastaavalla asteikolla koskien kosteusvaurioiden esiintyvyyttä rakennuksissa.Uudet vaikutukset perustuvat edelleen näyttöön pohjautuvan lääketieteen käytän-töjen mukaisesti ”riittävään evidenssiin kau- saalisuudesta”. Näytön puute ei ole sama asia kuin näyttö vaikutuksen puutteesta, mutta luonteeltaan hajanaisempien vaiku-tusten arviointi on haastavaa. Estimaattien parametrisiä epävarmuuksia on osin arvi-oitu tarkastikin (esim. ulkoilmansaasteet; Lehtomäki ym. 2018). Osalle altisteista epävarmuusarvioita ei ole tehty. Kaiken kaikkiaan arviot pohjautuvat kotimaisiin altistusarvioihin ja kansainvälisiin annos-vastesuhteisiin. Kotimaisen epidemiolo-gisen evidenssin kerääminen ja tulosten vertaaminen olisi erittäin tärkeää.Elintavat ja ravintotottumuksetViime vuonna Eviran koordinoimana yhteis-työssä THL:n ja Helsingin yliopiston kanssa arvioitiin ensimmäistä kertaa ravintoon ja sen epäpuhtauksiin liittyvää tautitaakkaa ruoka ja riskit (RUORI) -hankkeessa. Mu-kaan valittiin seitsemän kemiallista, mik-robiologista ja vierasesinekontaminanttia ja tuloksia verrattiin neljään valittuun ra-vitsemukselliseen riskitekijään (Suomi ym. 2019). Terveydellisesti puhtaan ja turvallisen ravinnon haittavaikutukset olivat täysin määrääviä suhteessa kontaminantteihin, koska ravitsemuksellisten tekijöiden vai-kutus on niin suuri. Näitä ovat esimerkiksi liian vähäinen vihannesten ja hedelmien tai liiallisen suolan ja tyydyttyneen rasvan saanti. Ravitsemuksellisten tekijöiden tau-titaakka oli yli puolitoistakertainen tässä laskettujen kahdentoista ympäristöaltisteen tautitaakkaan verrattuna. Ympäristöaltisteiden päivitetty arvio on kolminkertainen liikenneonnettomuuksiin verrattuna. Vastaavasti alkoholin ja tupa-kan aiheuttamat haitat ovat karkeasti 1½–2 -kertaisia ympäristöaltisteisiin verrattuna (GBD 2017 -tutkimus). Kansainvälisessä Global Burden of Disease (GBD) tutki-muksessa on mukana laajasti riskitekijöitä liittyen käyttäytymiseen, metaboliaan ja ympäristötekijöihin. Kuitenkin ympä-ristötekijöiden osalta arvio jää huomat-tavasti suppeammaksi verrattuna tähän Ympäristö ja Terveys-lehti 1 • 2020, 51. vsk.12kotimaiseen arvioon; GBD-tutkimuksesta puuttuvat muun muassa ympäristömelun vaikutukset, auringon UV-säteily sekä muut ilmansaasteet kuin pienhiukkaset ja otsoni (Taulukko 1). Arvioiden suuruu-dessa on myös eroavaisuuksia, ulkoilman pienhiukkasten vaikutukset olivat 15 % ja sisäilman radonin vaikutukset 40 % pie-nemmät GBD tutkimuksessa kansalliseen arvioon verrattuna. Passiivitupakoinnin ja otsonin vaikutukset taas olivat lähes kak-sinkertaiset ja lyijyn vaikutukset yli nelin-kertaiset GBD tutkimuksessa kansalliseen arvioon verrattuna. Eroa kansallisten ja GBD-tutkimuksen tuloksissa selittävät esimerkiksi erot altistuksen arvioinnissa sekä annos-vastesuhteissa.YhteenvetoYmpäristöaltisteet aiheuttavat noin 67 000 DALY menetyksen vuosittain. Haitallisim-pia altisteita ovat ulkoilman ja sisälähteiden hiukkaset, ympäristömelu sekä sisäilman radon. Metodologiset päivitykset sekä uusi-en altisteiden lisääminen kasvattivat ympä-ristöaltisteiden tautitaakkaa aikaisempaan verrattuna. Osa altistusarviosta jäi edelleen päivittämättä. Kansainvälisissä arvioissa ympäristöriskit ovat kansalliseen verrat-tuna suppeammin mukana.KiitoksetTyön pohjana on STM:n rahoittama ja sen asiantuntijalaitosten yhteistyössä tuottama Sektoritutkimuslaitosten riskinarviointi vuodelta 2008. Nyt yhdistämällä useissa erillisissä ja ulkopuolisten tahojen rahoit-tamissa hankkeissa (mm. RUORI, ISTE, BATMAN, LIMETKU) tehtyjä tuloksia olemme päivittäneet alun perin vuonna 2013 julkaistut ympäristötautitaakka-arviot vuo-den 2015 tilanteeseen. Päivityksen alustavat tulokset esitettiin prof. em. Jouko Tuomis-ton juhlaseminaarissa 13.3.2019 Kuopiossa.LähteetAsikainen A, Hänninen O, Pekkanen J, 2013. Ympäristöaltisteisiin liittyvä tauti-taakka Suomessa. Ympäristö ja Terveys 5/2013:68–74. Julkari http://www.julkari.fi/handle/10024/110739 EEA, 2010. Good practice guide on noise exposure and potential health effects. Technical report no. 11/2010. Luxembourg, ISBN 978-92-9213-140-1. doi:10.2800/54080.Hänninen O, Asikainen A (eds.), 2013. Efficient reduction of indoor exposures: Health benefits from optimizing  ventilation, filtration and indoor source controls. National Institute for Health and Welfare (THL). Report 2/2013.  92 pages. Helsinki 2013. ISBN 978-952-245-821-6 (printed) ISBN 978-952-245-822-3 (online publication) http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-245-822-3 Hänninen O, Knol A (eds.), 2011.  European perspectives on Environmental Burden of Disease; Estimates for nine stressors in six countries. THL  Reports 1/2011, Helsinki, Finland. 86 pp + 2 appendixes. ISBN 978-952- 245-413-3. http://urn.fi/URN:ISBN: 978-952-245-413-3 Hänninen O (ed), Korhonen A, Leh-tomäki H, Asikainen A, Rumrich I, 2016. Ilmansaasteiden terveysvaiku-tukset. Ympäristöministeriön raport-teja 16/2016. ISBN 978-952-11-4604-6 (pdf). 29 ss. Helsinki. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-11-4604-6 Kojo K, Holmgren O, Pyysing A, Kurttio P. 2016. Radon uudisrakentamisessa. Otantatutkimus 2016. https://www. julkari.fi/handle/10024/131619 Ympäristö ja Terveys-lehti 1 • 2020, 51. vsk. 13Lehtomäki H, Korhonen A, Asikainen A, …, Hänninen O, 2018. Health Impacts of Ambient Air Pollution in Finland.  International Journal of Environmental Research and Public Health 15:736. http://www.mdpi.com/1660-4601/15/ 4/736 http://urn.fi/URN:NBN: fi-fe2019110737052Lelieveld J, ller K, Pozzer A, Pöschl U, Fnais M, Daiber A, Münzel T, 2019.  Cardiovascular disease burden from ambient air pollution in Europe  reassessed using novel hazard ratio functions. European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehz135Mäkeläinen I, Kinnunen T, Reisbacka H, Valmari T, Arvela H. 2009. Radon suomalaisissa asunnoissa. Otantatutki-mus 2006. STUK-A242. Helsinki 2009,  45 s. + liitteet 23 s. http://urn.fi/URN: NBN:fi-fe2014120249752 Prüss-Ustün, A.; Mathers, C.; Corvalán, C.; Woodwards, A. 2003. Introduction and Methods: Assessing the Environ-mental Burden of Disease at National and Local Levels; WHO Environmental Burden of Disease Series, No. 1; World Health Organization: Geneva,  Switzerland. Suomi J, Haario P, Asikainen A, …, Tuominen P, 2019. Ruokajärjestelmän kansanterveydellisten vaikutusten  kustannukset ja riskinarviointi.  Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimus-toiminnan julkaisusarja 2019:63, Helsinki. ISSN 2342-6799, ISBN PDF 978-952-287-796-3, 140 pp. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-287-796-3         

Ilmansaasteet ja kuolleisuus kärjessä, tautitaakka yli kaksinkertainen : Ympäristöaltisteiden kansanterveysvaikutukset

http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/139266/H%c3%a4nninen%20ym.2020.Liukum%c3%a4ki%20YT1-2020_s6-13_FINAL.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Ilmansaasteet ja kuolleisuus kärjessä, tautitaakka yli kaksinkertainen : Ympäristöaltisteiden kansanterveysvaikutukset

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Julkari