Hoefler, Rogério

Leite, Betânia Ferreira

Portuguese

Publicações do Conselho Federal de Farmácia

Ano XIV • Números 01 e 02 • jan-abr/2009Segurança do uso contínuo de inibidores da bomba de prótonsRogério Hoefler e Betânia Ferreira Leite•  Doença do Refluxo Gastresofágico É um dos distúrbios gastrintestinais mais prevalentes. Estudos populacionais mostram que até 15% dos indivíduos apresentam pirose e/ou regurgitação pelo menos uma vez por semana e 7%, diariamente. Os sintomas são causados por refluxo retrógrado de ácido e conteúdo gástrico para o esôfago por incompetência das estruturas de restrição mecâ-nica na junção gastresofágica.3 Os IBP são mais eficazes no alívio dos sintomas e mais comumente usados. O tratamento durante oito semanas promove cicatrização da esofagite erosiva em 90% dos ca-sos. Os pacientes refratários podem dobrar a dose do IBP e administrá-lo duas vezes ao dia, antes das refeições.3•  Esôfago de Barrett Trata-se de uma complicação grave da esofagite por refluxo e fator de risco para adenocarcinoma esofágico.3 Recomenda-se o uso contínuo de um IBP em dose única diária. Pacientes que não respondem clinicamente ao tratamento podem tomar o IBP em duas doses diárias. No entanto, não há provas de que o tratamento de supressão ácida com IBP promova regressão do Esôfago de Barrett ou impeça a progressão da doença para adenocarcinoma do esôfago.2Introdução Os inibidores da bomba de prótons (IBP) – omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol e tena-toprazol – suprimem a secreção de ácido gástrico por meio de inibição específica da enzima H+/K+-ATPase na superfície secretora da célula parietal gástrica. Embora haja diferenças farmacocinéticas, todos os representantes dessa classe são similares entre si, reduzindo em até 95% a produção diária de ácido gástrico.1 A supressão ácida exerce papel essencial no manejo de doenças pépticas relacionadas à acidez gástrica. Os IBP apre-sentam eficácia definida no tratamento de manifestações e complicações de doença péptica, doença do refluxo gastre-sofágico (tratamento de escolha), tratamento sintomático e cicatrização de úlceras pépticas induzidas por uso crônico de anti-inflamatórios não-esteróides (AINE), prevenção de lesões gastrintestinais induzidas por uso crônico de AINE e coadjuvante na redução de recorrência de úlceras pépticas induzidas por Helicobacter pylori.1 Os IBP são especialmente indicados em pacientes com hipergastrinemia, síndrome de Zollinger-Ellison, úlceras pép-ticas duodenais refratárias a antagonistas H2 e no tratamento prolongado de Esôfago de Barrett. Apesar das controvérsias, há benefício provável no tratamento de dispepsia que se manifesta com pirose e regurgitação. Porém, não há evidên-cia de eficácia em tratamento e prevenção secundária de sangramento digestivo alto (SDA) e em prevenção primária de sangramento digestivo alto por úlcera de estresse.1Uso contínuo de inibidores da bomba  de prótons Há situações crônicas que justificam o uso contínuo de IBP. Porém, para a maioria dos pacientes cujos sintomas gastrintestinais são persistentes, é possível o tratamento inter-mitente com IBP.2 A seguir, são discutidas brevemente as situações clínicas que podem justificar o uso contínuo de IBP: doença do refluxo gastresofágico, esôfago de Barret e úlceras induzidas por AINE.•	Segurança	do	uso	contínuo	de	inibidores	da	bomba	de	prótons•	Evidência Farmacoterapêutica: hemifumarato	de	alisquireno	para	hipertensão•	Farmacovigilância: Associação	entre	paracetamol	e	asma;	Antipsicóticos	convencionais	e	o	risco	de	mortalidade	–	avaliar	cuidadosamente	os	riscos	e	benefícios	antes	de	ser	utilizado	em	pacientes	idosos	com	demência.•	Novas publicações: Os	fármacos	na	atualidade.•	Dia-a-dia: Administração	de	diclofenaco	por	via	intravenosa.NESTE NÚMEROBOLETIM	FARMACOTERAPÊUTICA	•	Ano	XIV	•	Números	01	e	02	•	jan-abr/2009•   Úlceras  induzidas  por  anti-inflamatórios  não-esterói-des (AINE) Pacientes que desenvolvem doença péptica durante o uso crônico de AINE devem suspender ou reduzir a dose do AINE e receber tratamento de erradicação do Helicobacter pylori, se esta estiver presente. Quando for inviável alterar o tratamento com AINE, recomenda-se adicionar um anti-secretor.1 Esta prática tem como objetivo evitar complicações, e está indicada em pa-cientes com certos fatores de risco, tais como: idade superior a 70 anos, história prévia de úlcera péptica, co-administração de anticoagulantes ou corticosteróides e outras condições de saúde que podem comprometer a tolerância às complica-ções ulcerogênicas.2Complicações do uso contínuo de inibidores da bomba de prótons Os IBP são bem tolerados e, na maioria dos casos em que surgem efeitos adversos, estes são moderados e passageiros. Os mais comuns, observados em aproximadamente 10% dos pacientes, são: cefaléia, diarréia, distúrbios gastrintestinais, constipação e flatulência. Efeitos adversos raros, porém im-portantes, incluem nefrite aguda intersticial, hiponatremia, hipopotassemia, hipomagnesemia, pancreatite e síndrome de Stevens-Johnson.2 Porém, alguns estudos levantam questões sobre a segu-rança do uso contínuo de IBP no manejo de doença péptica relacionada à acidez gástrica. A maior preocupação é com os efeitos de longo prazo, devido à intensa supressão ácida que promove aumento na secreção de gastrina e consequente hipergastrinemia.2 Os estudos publicados ainda não permitem estabelecer associação definitiva entre o uso contínuo de IBP e a inci-dência de complicações graves, porém, os indícios são sufi-cientes para recomendar uso criterioso e monitoramento dos pacientes. A seguir, são apresentados efeitos adversos que podem surgir com o uso contínuo de IBP e que requerem atenção especial:  •  Hipergastrinemia: a maioria dos pacientes em uso contínuo de IBP apresenta hipergastrinemia. A concentração de gastrina normalmente não alcança o quádruplo do limite superior do estado normal e é rapidamente normalizada com a suspensão do tratamento. Concentrações mais eleva-Coordenador:Radif DomingosFarmacêuticos:Carlos Cezar Flores Vidotti(Gerente Técnico)Emília Vitória da SilvaRogério HoeflerSecretária:Valnides Ribeiro de Oliveira ViannaElaboração:Rogério HoeflerRevisãoCarlos Cezar Flores VidottiEmília Vitória da SilvaFARMACOTERAPÊUTICAInformativo do Centro Brasileiro deInformação sobre Medicamentos – CebrimSBS Qd. 01 – Bl. K – Ed. Seguradoras – 8º andarFones: (61) 3255-6550Fax: (61) 3321-0819CEP 70093-900 – Brasília-DFe-mail: cebrim@cff.org.brhome page: http://www.cff.org.brCFF – Conselho Federal de FarmáciaCebrim – Centro Brasileiro deInformação sobre Medicamentos2das podem ser observadas em pacientes com gastrite atrófica e com infecção por Helicobacter pylori;2 •  Câncer  gástrico: a gastrina apresenta efeito trófico na mucosa gástrica e ratos tratados com omeprazol por dois anos sofreram um aumento nas células enterocromafinas (ECL) e desenvolveram tumores gástricos relacionados com a dose. Hipergastrinemia crônica pode progredir para câncer gástrico em ratos, mas estas observações ainda não foram confirmadas em humanos;2,4  •  Enterites  bacterianas: acloridria e hipocloridria podem aumentar o risco de enterites bacterianas, contu-do, não há estudos que confirmem indubitavelmente tal associação;4 •  Pneumonia: um estudo de casos (n = 7642) e con-troles (n = 34176), de base populacional, realizado no distrito de Funen, Dinamarca, que incluiu indivíduos que deram entrada em hospital com pneumonia comunitária, entre 2000 e 2004, demonstrou a associação entre o uso de IBP e o risco de desenvolvimento de pneumonia. Durante o uso de IBP, o odds ratio (OR) ajustado foi 1,5 (IC95% 1,3-1,7). No início do tratamento com IBP (até 7 dias), o risco de pneumonia (OR = 5,0; IC95%: 2,1-11,7) foi maior do que após longo período de tratamento (OR = 1,3; IC95%: 1,2-1,4). Pessoas com idade inferior a 40 anos apresentaram maior risco (OR = 2,3; IC95%: 1,3-4,0). Não foi demonstra-da relação dose-efeito;2,5 •  Deficiência  de  minerais  e  vitamina  B12: a dimi-nuição da acidez gástrica pode interferir na absorção da vitamina B12 e diversos minerais, porém, não há estudo que comprove a relevância clínica desta alteração.2 Um estudo de casos (n = 13.556) e controles (n = 135.386), realizado no Reino Unido, que incluiu indivíduos com mais de 50 anos de idade, que apresentaram um incidente de fratura do quadril, entre 1987 e 2003, demonstrou a asso-ciação entre o uso prolongado de IBP e o risco de fratura do quadril. O odds ratio (OR) ajustado, para a associação entre o uso de IBP por mais de um ano e a incidência de fratura do quadril, foi 1,44 (IC95% 1,30-1,59). A força da associação aumentou conforme a duração do tratamento com IBP: i. para 1 ano OR = 1,22 (IC95% 1,15-1,30); ii. para 2 anos OR = 1,41 (IC95% 1,28-1,56); iii. para 3 anos OR = 1,54 (IC95% 1,37-1,73); iv. para 4 anos OR = 1,59 (IC95% 1,39-1,80).6BOLETIM	FARMACOTERAPÊUTICA	•	Ano	XIV	•	Números	01	e	02	•	jan-abr/2009 3Recomendações gerais O uso contínuo de IBP é relativamente seguro, mas re-quer que médicos e farmacêuticos monitorem os pacientes adequadamente e notifiquem a ocorrência de eventos adver-sos à gerência de risco hospitalar, ao CVS local, ou a Anvisa. Os pacientes devem ser informados sobre os possíveis efeitos adversos relacionados ao uso contínuo desses fármacos. Antes de se introduzir um IBP para o controle de efeitos adversos de outros medicamentos, como os AINE, deve-se analisar a necessidade de uso do medicamento indutor da intolerância e a possibilidade de controlar os efeitos gastrin-testinais através de medidas como: i. evitar o uso de álcool; ii. administrar o medicamento em conjunto com alimento ou água; iii. ajustar a dose; ou iv. substituir o medicamento. Espera-se que estudos com metodologias adequadas se-jam realizados, no futuro, para elucidar a associação entre o uso contínuo de inibidores da bomba de prótons e o desen-volvimento de problemas como câncer gástrico e enterite bacteriana.Referências bibliográficas1.  Wannmacher L. Inibidores da bomba de prótons: indicações racionais. Uso Racional de medicamentos: temas relacionados dezembro 2004; 2(1).2.  Al-Sohaily S, Duggan A. Long-term management of patients taking proton pump inhibitors. Australian Prescriber 2008; 31 (1): 5-7. Disponível em: http://www.australianprescriber.com/. Acesso em 16.04.2009.3.  Goyal RK. Distúrbios do Sistema Gastrintestinal: Doenças do esôfago. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrison: Medicina Interna. 16a. Edição. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill; 2006.4.  Naunton M, Peterson GM, Bleasel MD. Overuse of proton pump inhibitors. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2000; 25: 333-40.5.  Gulmez SE, Holm A, Frederiksen H, Jensen TG, Pedersen C, Hallas j. Use of proton pump inhibitors an the risk of community-acquired pneumonia: a population-based case-control study. Arch Intern Med May 2007; 167: 950-955.6.  Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA December 2006;296 (24): 2947-53.Hemifumarato de alisquireno para hiper-tensãoRasilez® (Novartis Biociências S.A); comprimidos revestidos com 150 e 300 mg. 1««		Não apresenta novidade: fármaco não oferece vantagem em relação aos existentes. b A hipertensão arterial sistêmica, caracterizada por uma pres-são arterial (PA) sistólica igual ou superior a 140 mmHg e/ou PA diastólica maior ou igual a 90 mmHg, é uma doença de grande prevalência, apesar de ser muitas vezes assintomática.3-4 Estudos populacionais isolados, no Brasil, apresentaram prevalência de hipertensão arterial em torno de 22% a 44%.5 A relação entre a PA e o risco de eventos cardiovasculares é contínua, consistente e independente de outros fatores de risco.5 Com a elevação da PA, aumentam-se as chances de infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e insuficiência renal crônica. Para indivíduos com idade entre 40 e 70 anos, com PA a partir de 115/75 mmHg, estima-se que cada incremento de 20 mmHg na PA sistólica ou de 10 mmHg na PA diastólica duplica o risco de doença cardiovascular.6 A avaliação do paciente com hipertensão arterial tem três objetivos: (1) analisar o estilo de vida e identificar outros fatores de risco cardiovascular ou distúrbios concomitantes que possam afetar o prognóstico e orientar o tratamento; (2) revelar causas identificáveis de aumento da PA; e (3) identificar a presença de dano a órgão-alvo e de doença cardiovascular.6 Em saúde pública, o principal objetivo do tratamento anti-hipertensivo é a redução de morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares e renais, mantendo-se a PA em valores abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes hipertensos com diabete melito ou comprometimento renal, a PA deve ser mantida abaixo de 130/80 mmHg.3,6,7 O tratamento está associado, em média, com 35% a 40% de redução na incidência de acidente vascular cerebral, 20% a 25% de infarto do miocárdio e mais de 50% de falência cardíaca.6 A adoção de um estilo de vida saudável é essencial na prevenção e tratamento da hipertensão. Entre as principais condutas recomendadas, estão: redução da massa corporal em indivíduos com sobrepeso e obesidade; adoção de dieta rica em potássio e cálcio e com baixo teor de sódio; prática de atividade física regular e redução do consumo de bebidas alcoólicas. Adotando-se essas modificações no estilo de vida, a PA e o risco cardiovascular diminuem, e a eficácia dos medica-mentos anti-hipertensivos aumenta.6,8 O tratamento farmacológico consiste no uso isolado ou associado de fármacos dos seguintes grupos principais: inibido-res da enzima conversora de angiotensina (IECA); antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARA-II); beta-bloqueadores; bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos tiazídicos.3,6 Hipertensão resistente ou refratária ao tratamento requer análise cuidadosa de especialista e pode ter diversas causas, como: não observância ao tratamento por parte do paciente; uso continuado de fármacos que aumentam a PA; ganho de peso; ingestão excessiva de álcool; tratamento diurético ina-dequado; insuficiência renal progressiva; ingestão elevada de sódio e “síndrome do jaleco branco”.7Evidência Farmacoterapêutica aa	 	A	Seção	Evidência	Farmacoterapêutica	é	resultado	do	Projeto	Avaliação	de	Medicamentos	Novos	no	Brasil,	do	Centro	Brasileiro	de	Informação	sobre	Medicamentos	(Cebrim).	Coordenação:	Dr.	Rogério	Hoefler.	Consultores:	Dra.	Alessandra	Carvalho	Goulart,	Dr.	Aroldo	Leal	da	Fonseca,	Dr.	Carlos	Cézar	Flores	Vidotti,	Dra.	Emília	Vitória	da	Silva,	Dra.	Isabela	Judith	Martins	Benseñor,	Dra.	Liana	Holanda	Leite,	Dr.	Marcus	Tolentino	Silva,	Dr.	Paulo	Sérgio	Dourado	Arrais,	Dr.	Tarcísio	José	Palhano.	Estagiária:	Camila	Diniz	Dias.b Classificação do medicamento	«««««	Novidade terapêutica especial:	fármaco	eficaz	para	uma	situação	clínica	que	não	possuía	tratamento	medicamentoso	adequado.	 ««««	 Melhora terapêutica de interesse:	fármaco	apresenta	melhor	eficácia	e	(ou)	segurança	em	relação	aos	existentes.	 «««	 Utilidade eventual:	fármaco	oferece	modesta	vantagem	em	relação	aos	existentes.	Pode	ser	útil	em	alguma	situação	clínica	eventual.	 ««	 Não apresenta novidade:	fármaco	não	oferece	vantagem	em	relação	aos	existentes.	 «	 Experiência clínica insuficiente:	os	ensaios	clínicos	e	a	literatura	disponível	sobre	o	fármaco	são	insuficientes	e	não	permitem	estabelecer	conclusões	significativas.

Segurança do uso contínuo de inibidores da bomba de prótons

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