Malnutrition et sarcopénie dans le contexte de la transplantation hépatique : dépistage, évolution et prise en charge nutritionnelle

Abstract

La transplantation hépatique (TH) est le seul traitement curatif des maladies hépatiques terminales, notamment la cirrhose décompensée. Celle-ci s’accompagne de complications fréquentes comme la malnutrition, favorisant la sarcopénie et la fragilité, toutes trois associées à une baisse de qualité de vie ainsi qu’à une hausse de la morbidité et de la mortalité. Après la TH, ces complications peuvent persister ou apparaître de novo. En phase précoce après la TH, une alimentation orale ou entérale riche en protéines et en énergie est recommandée, mais les données à long terme restent limitées et les recommandations nutritionnelles sont absentes. Cette thèse présente d’abord une revue de la littérature sur les interventions nutritionnelles après la TH (article 1) qui met en lumière le manque d’interventions efficaces ciblant la malnutrition et la sarcopénie évaluées à l’aide d’outils validés dans la phase précoce post-TH, ainsi que l’absence de consensus concernant les protocoles d’intervention optimaux (dose, durée, mode d’administration). Cette revue souligne également l’absence d’interventions nutritionnelles menées à long terme après TH. Une étude prospective randomisée de faisabilité a ensuite évalué l’efficacité d’une intervention nutritionnelle orale riche en protéines et en énergie, débutée précocement après la TH (article 2). Cinquante-cinq patients ont été inclus et suivis tous les 3 mois avant la greffe ; quatorze ont été transplantés et randomisés : soins nutritionnels standards versus soins nutritionnels standards + supplément nutritionnel oral. Avant la TH, 85,5 % étaient à risque de malnutrition avec une force musculaire altérée et qui diminuait avec le temps d’attente. L’intervention était globalement faisable, avec quatre critères de faisabilité atteints (adhésion au protocole, à l’intervention, attrition, sécurité), deux partiellement atteints (éligibilité et recrutement), et un non atteint (objectif de recrutement). Les résultats suggèrent une réduction potentielle du risque de malnutrition suite à l’intervention nutritionnelle Par ailleurs, une étude prospective transversale menée chez 66 patients transplantés, répartis à 1, 2 et 3 ans post-TH, a montré des prévalences relativement stables de la malnutrition (12,1 %), la sarcopénie (19,7 %) et le risque de fragilité (18,2 %) (article 3). L’apport énergétique était un prédicteur de la malnutrition et de la sarcopénie, tandis que la force musculaire prédisait la sarcopénie et la fragilité. La force musculaire restait inférieure à celle d’adultes en santé du même âge tandis qu’un tiers des patients présentait un faible niveau d’activité physique. La qualité de vie demeurait stable, hormis une baisse du bien-être émotionnel et de la perception de l’état de santé à 3 ans par rapport à 1 an post-TH. Enfin, l’analyse des apports nutritionnels et de la qualité alimentaire chez les patients à 1, 2 et 3 ans post-TH (article 4) a révélé des apports énergétiques et en macronutriments stables entre les cohortes. Toutefois, l’apport lipidique se situait à la limite supérieure des recommandations pour la population générale. Les femmes présentaient une plus faible adhésion aux recommandations pour la population générale pour les glucides, le fer et le calcium. Autant chez les femmes que chez les hommes, l’apport en fibres était insuffisant et celui en sodium excessif. L’adhésion au régime méditerranéen et au Guide alimentaire canadien restait relativement faible. En conclusion, peu d’interventions nutritionnelles efficaces sont disponibles pour améliorer la malnutrition et la sarcopénie après la TH. Une supplémentation orale précoce est faisable mais nécessite une validation par des études avec des stratégies de recrutement optimisées. Jusqu’à 3 ans post-greffe, certains patients restent à risque de malnutrition et de sarcopénie, avec une force musculaire réduite, des apports lipidiques élevés, des carences en micronutriments, un excès de sodium et une qualité alimentaire relativement faible.Liver transplantation (LT) is the only curative treatment for end-stage liver disease, particularly decompensated cirrhosis. This condition is frequently accompanied by complications such as malnutrition, which promotes sarcopenia and frailty, all three of which are associated with a decline in quality of life, as well as increased morbidity and mortality. After LT, these complications may persist or appear de novo. In the early phase after LT, a protein- and energy-rich oral or enteral diet is recommended, but long-term data remain limited and nutritional recommendations are lacking. This thesis first presents a review of the literature on nutritional interventions after LT (article 1), which highlights the lack of effective interventions targeting malnutrition and sarcopenia assessed using validated tools in the early post-LT phase, as well as the lack of consensus regarding optimal intervention protocols (dose, duration, mode of administration). This review also highlights the absence of long-term nutritional interventions after LT. A prospective randomized feasibility study then evaluated the effectiveness of an oral nutritional intervention rich in protein and energy, started early after LT (article 2). Fifty-five patients were included and followed up every 3 months before transplantation; fourteen were transplanted and randomized: standard nutritional care versus standard nutritional care + high-protein and energy oral nutritional supplement. Before LT, 85.5% were at risk of malnutrition with impaired muscle strength, which decreased with waiting time. The intervention was generally feasible, with four feasibility criteria met (adherence to the protocol, adherence to the intervention, attrition, safety), two partially met (eligibility and recruitment), and one not met (recruitment target). The results suggest potential reduction in malnutrition risk following a nutritional intervention. Furthermore, a prospective cross-sectional study conducted in 66 transplant patients, divided into three groups assessed at 1-, 2-, or 3-years after LT, showed relatively stable prevalences of malnutrition (12.1%), sarcopenia (19.7%), and risk of frailty (18.2%) at these time points (article 3). Energy intake was a predictor of malnutrition and sarcopenia, while muscle strength predicted sarcopenia and frailty. Muscle strength remained lower than that of healthy adults of the same age, while one-third of patients had low levels of physical activity. Quality of life remained stable, except for a decline in emotional well-being and perceived health status at 3 years compared to 1-year post-LT. Finally, analysis of nutritional intake and food quality in patients at 1-, 2-, and 3-years post-LT (article 4) revealed adequate and stable energy and macronutrient intakes between cohorts. However, fat intake was at the upper limit of recommendations for the general population. Women showed lower adherence to recommendations for the general population for carbohydrates, iron, and calcium. In both women and men, fiber intake was insufficient, and sodium intake was excessive. Adherence to the Mediterranean diet and Canada's Food Guide remained relatively low. In conclusion, few effective nutritional interventions are available to improve malnutrition and sarcopenia after LT. Early oral supplementation is feasible but requires validation by studies with optimized recruitment strategies. Up to 3 years post-transplant, some patients remain at risk of malnutrition and sarcopenia, with reduced muscle strength, high fat intake, micronutrient deficiencies, excess sodium, and relatively poor diet quality