This article presents the case of a male who died due to complications caused by a firearm projectile, which lodged in the respiratory tract, migrating from it until its subsequent expulsion through the cough reflex. There is also a review of the concepts of trajectory and migration of firearm projectiles

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LJP Copyright ID: 392843449ULondon Journal of Medical and Health ResearchVolume 23 | Issue 1 | Compilation 1.0 ABSTRACTDeviation and Migration of Firearm Projectile,Non-Vascular Variant. Case ReportDr. Armando Silva RamírezThis article presents the case of a male who died due to complications caused by a firearm projectile,which lodged in the respiratory tract, migrating from it until its subsequent expulsion through thecough reflex. There is also a review of the concepts of trajectory and migration of firearm projectiles.Keywords: firearm projectile migration, nonvascular variant, firearm projectile embolism, errant bullet.Classification: DDC Code: 363.330941  LCC Code: HV7439.G7Language: English© 2023. Dr. Armando Silva Ramírez. This is a research/review paper, distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-Noncom-mercial 4.0 Unported License http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), permitting all noncommercial use,distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.Deviation and Migration of Firearm Projectile,Non-Vascular Variant. Case ReportDesviación Y Migración De Proyectil De Arma De Fuego, Variante NoVascular. Reporte De Un CasoDr. Armando Silva Ramírez____________________________________________RESUMENEl presente artículo expone el caso de unmasculino fallecido por las complicacionesdadas por un proyectil de arma de fuego, el cualse alojó en la vía respiratoria, migrando de lamisma hasta su posterior expulsión mediante elreflejo tusígeno. Se hace además una revisión delos conceptos de trayecto y migración de losproyectiles de arma de fuego.Palabras clave: Migración de proyectil arma defuego, variante no vascular, embolismo deproyectil de arma de fuego, bala errante.Deviation and migration of firearm projectile,non-vascular variant. case report.ABSTRACTThis article presents the case of a male who dieddue to complications caused by a firearmprojectile, which lodged in the respiratory tract,migrating from it until its subsequent expulsionthrough the cough reflex. There is also a reviewof the concepts of trajectory and migration offirearm projectiles.Keyword: firearm projectile migration,nonvascular variant, firearm projectile embolism,errant bullet.Author: Médico Especialista en Medicina Legal.Departamento de Medicina Legal del Poder Judicial,Heredia, Costa Rica.I. INTRODUCCIÓNDentro de la valoración médico legal de lasheridas por proyectil de arma de fuego, es desuma importancia el manejo de conceptos ycaracterísticas especiales en relación con elorificio de entrada, el trayecto y el orificio desalida.Para este artículo, el concepto a comprender esel concepto de trayecto, el cual se define como “elrecorrido del proyectil en el cuerpo de lavíctima”11en otras palabras, es la distanciaintracorpórea que recorre el proyectil de arma defuego.Lo usual, cuando pensamos en un trayecto espensar en una línea recta que une el orifico deentrada con el orifico de salida o ante la ausenciade este la ubicación del proyectil dentro delcuerpo. Aunque se debe de recordar que estálínea va a depender de la posición que tenga elcuerpo al momento de ser alcanzado por lasbalas.Existen dos excepciones a la regla, como lo sonlas desviaciones, las cuales son provocadas por elchoque del proyectil contra estructuras de mayorconsistencia, como por ejemplos los huesos,provocando el desvió del mismo y la otraexcepción es la migración, en la cual la bala estransportada de manera pasiva por medio deltorrente sanguíneo. Es esta definición la quecomparte su génesis con el término utilizado porDi Maio de “Bullet emboli”, siendo que seentiende como embolismo la presencia de aire,grasa, coágul sanguíneo u otro cuerpo extraño,que no tiene una posición fija dentro del sistemacirculatorio y que lo va recorriendo de manerapasiva hasta quedar “encallado”.Ahora bien, en el caso en estudio lo que sepresenta es el transporte pasivo de la bala sinmediación del sistema circulatorio. Ya que laLondon Journal of Medical and Health Research23© 2023 Great ] Britain Journals Press                         |              | Volume 23 Issue 1 Ӏ Compilation 1.0 misma quedó alojada dentro del árbol bronquial yse fue desplazando de manera pasiva, hasta quepor medio del reflejo tusígeno fue expulsada porel hoy fallecido. De aquí la adecuada utilizacióndel concepto de proyectil errante, definiendoerrante según la RAE como “que va de un lugar aotro sin emplazamiento fijo.”II. DATOS MÉDICOS DEL CASOEl caso se trató de un masculino de 26 años,conocido sano, con historia de ingreso a HospitalRegional en marzo del 2019, tras recibir unaherida por proyectil de arma de fuego a nivel de laregión escapular izquierda durante un asalto.Se valoró en el servicio de emergencias, donde fueingresado respirando aire ambiente, taquicárdico,eupneico, con saturación de O2 en 96%, con unaEscala de Glasgow 15/15, púpilas isocóricasnormoreactivas, ruidos cardíacos rítmicos,campos pulmonares limpios, sin enfisemasubcutáneo, con ausencia de orificio de salida. Seevidenció en radiografía de tórax neumotóraxizquierdo grande con presencia de la bala en lazona 1 del cuello, por lo que se le colocó sello detórax izquierdo, se le realizó además ultrasonidode cuello descartándose lesión de vasos, no seobservaron tampoco presencia de trombosisarterial o venosa.Durante la valoración por parte del servicio decirugía general, se describió “paciente refieresentirse bien, no disnea, tos con expectoraciónsanguinolenta con adecuado patrón ventilatorio,hemotórax resolvió posterior a colocación desello de tórax”.En control de imágenes realizado tres díasdespués se documentó la presencia del proyectilde arma de fuego muy cerca del bronquioprincipal izquierdo con derrame pleural yneumotórax de un 50%.Al quinto día de internamiento el usuario seinestabilizó, describiéndose historia de expulsiónde la bala al momento de toser, asoció ademástaquicárdico y taquipneico, normotenso, condisnea, pulmón izquierdo hipoventilado, conestertores húmedos, radiografías de control conneumomediastino por lo que se decidió trasladodel usuario a un centro médico másespecializado por sospecha de fístula bronco-esofágica, esto ante la presencia de aire en eltubo digestivo superior.Ingresó al HCG ansioso, frío, se coordinóintubación por médico anestesista, la cual serealizó a primera intención, se le inicióantibiótico terapia de amplio espectro yposteriormente se preparó con colocación decatéter venoso central.Subclavio derecho para ser llevado a sala deoperaciones donde se anotó presencia demediastinitis, contusión del lóbulo superior yempiema bilateral. Durante el procedimiento nose logró evidenciar lesión traqueal ni de bronquioizquierdo, utilizando azul de metileno por sondanasogástrica y broncoscopío.Posteriormente se mantuvo en la Unidad deCuidados Intensivos (UCI), donde se le dioseguimiento por datos de shock séptico, por loque se inició uso de vasopresores, optimizaciónde analgesia y electrolitos. Fue llevado porsegunda vez a sala de operaciones dos díasdespués de su ingresó donde se describió en lanota operatoria la presencia de un absceso en elmediastino, colección mediastinal derecha ymediastinitis necrotizante. Durante elprocedimiento quirúrgico (toracotomíaexploratoria y broncoscopía) el usuario presentóparo cardíaco por lo que recibió masaje cardíaco yajuste en la dosis de vasopresores.Se le realizó masaje cardíaco sacando al usuariodel paro y trasladándose al salón de recuperacióndonde se valoró por parte del servicio de UCImédica, se ajustaron parámetros de la ventilaciónmecánica y antibióticos.En la madrugada siguiente (ocho días después delos hechos), no censó presión arterial y seencontraba bradicárdico a pesar del soporteinotrópico, entró en asistolia por lo que se activóprotocolo de resucitación cardiopulmonar, sinrespuesta ni retorno a la circulación espontánea,por lo que se declaró fallecido.London Journal of Medical and Health Research24Deviation and Migration of Firearm Projectile, Non-Vascular Variant. Case Report                        |              | © 2023 Great ] Britain Journals PressVolume 23 Issue 1 Ӏ Compilation 1.0 III. DATOS DE LA AUTOPSIA MÉDICOLEGALSe realizó la valoración del cadáver de unmasculino de 26 años, con un peso de 78kilogramos y una talla de 183 centímetros, conhistoria de herida por proyectil de arma de fuegocon orificio de entrada en la región escapularizquierda.Durante la necropsia se documentó un orifico deentrada en la porción medial de la regiónescapular izquierda con un orificio propiamentedicho de 0.5 cm de diámetro, con bordes concambios por cicatrización con presencia defibrina, ubicado a 0.5 cm de la línea media y a147 cm de la altura de los talones. Con untrayecto de atrás hacia adelante, de abajo haciaarriba y de izquierda a derecha, que fracturó elcuerpo de la escapula, lacero el tercer espaciointercostal, el lóbulo superior del pulmónizquierdo, con fractura del cuerpo de la primeravértebra torácica, laceración del esófago en sutercio proximal y la cara posterior de la tráqueaen su tercio proximal. No se ubicó la bala ante elantecedente clínico de expectoración de estaanotado en los documentos médicos.IV. DISCUSIÓNLo usual es pensar que todos los proyectiles dearma de fuego que ingresan al cuerpo humanopueden salir del mismo, alojarse dentro detejidos blandos u órganos o ubicarse dentro deconductos naturales, esto tomando enconsideración las dos situaciones supracitadascomo los son la desviación y la migración.En la actualidad existen múltiples informesmédicos en relación con el proceso de migraciónde las balas haciendo énfasis en el sistemadigestivo por medios de la peristalsis, el espacioraquídeo por la fuerza ejercida el efecto de lagravedad y predominantemente por medio de lared vascular por el flujo sanguíneo.Se han registrado pocos casos de balas dentro dela vía aérea, la mayoría en individuos que hansobrevivido y han requerido la extracción de estay solo en dos casos se expuso la expulsión de lamisma vía expectoración refleja.A diferencia de los otros casos valorado en losartículos de medicina forense, el caso visto ennuestra sección se alojó en el bronquio izquierdo,lo cual no es lo más usual ya que por la anotomíadel árbol traqueo bronquial, el bronquio derechoes más alineado a la tráquea, además de ser máscorto y con un diámetro mayor por lo que esmucho más susceptible a que se alojen cuerposextraños.Por lo tanto, tomando en consideración elenunciado anterior, es posible pensar que ante lapérdida de energía cinética del proyectil estepueda movilizarse por la vía aérea con presiónnegativa hasta donde el tamaño se lo permita,comportándose como un elemento que puedaobstruirla. En nuestro caso esta movilización nofue completa ya que por la activación del reflejotusígeno dado por los receptores de la vía aéreaante un efecto irritativo como lo es la bala.Es por lo que este artículo adopta dentro dellenguaje médico forense en Costa Rica elconcepto anglosajón de “wandering” o en sutraducción al español errante que significa«deambular de un lugar a otro», cuando se estéhablando de una migración de origen novascular, así mismo la importancia de tomar encuenta los estudios radiológicos realizados en loscentros asistenciales cuando enfrentemos estetipo de casos y sospechemos de migración deproyectiles.V.   CONCLUSIÓNDebemos tener presente siempre la posibilidadde migración de los proyectiles de arma de fuego,así como la solicitud de estudios de imagen decentro asistenciales y la Sección de RadiologíaForense, ya que es un fenómeno que puede hacerincurrir al error y puede complicar el abordajedel caso. También se debe tomar enconsideración que en nuestro medio es de sumaimportancia evidenciar la entrada, el trayecto(con las áreas anatómicas lesionadas) y su salidao en su defecto la localización de la bala para suextracción y estudio balístico.London Journal of Medical and Health Research25Deviation and Migration of Firearm Projectile, Non-Vascular Variant. Case Report© 2023 Great ] Britain Journals Press                         |              | Volume 23 Issue 1 Ӏ Compilation 1.0 London Journal of Medical and Health Research26Deviation and Migration of Firearm Projectile, Non-Vascular Variant. Case ReportBIBLIOGRAFÍA1. Rodrigues-Paquete, C. A., Herbstein, J.,Vega, A., & Breglia, G. A. (2020). Migraciónde proyectil en vía aérea. Reporte de un caso.Revista Española de Medicina Legal, 46(1),41-44.2. Olsun, A., Duzyol, C., Gur, A. K., Kaplan, M.,Sahin, S., & Tosun, R. (2008, April). Bulletembolism after gunshot injury: a case report.In Heart Surg Forum (Vol. 11, No. 3, pp.E193- 194).3. 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